困难ERCP的诊治策略

困难ERCP的诊治策略第一页，编辑于星期六：十五点十五分。第1页，共52页。插管困难治疗困难诊断困难个人病例小结概述第二页，编辑于星期六：十五点十五分。第2页，共52页。插管困难的ERCP第三页，编辑于星期六：十五点十五分。第3页，共52页。国内外ERCP成功率六十年代40%七十年代84%八十年代93.5%九十年代96.1%5-10%插管失败率第四页，编辑于星期六：十五点十五分。第4页，共52页。ERCP成功的关键

插管第五页，编辑于星期六：十五点十五分。第5页，共52页。插管困难的ERCP困难插管：无统一标准8次尝试插管胰管显影4次>8-10分钟术后胰腺炎的发生率20%第六页，编辑于星期六：十五点十五分。第6页，共52页。原因乳头周围结构异常乳头位置异常乳头部病变乳头癌十二指肠周围病变组织水肿无病理原因第七页，编辑于星期六：十五点十五分。第7页，共52页。乳头周围憩室

第八页，编辑于星期六：十五点十五分。第8页，共52页。肝癌术后第九页，编辑于星期六：十五点十五分。第9页，共52页。十二指肠乳头癌第十页，编辑于星期六：十五点十五分。第10页，共52页。粘液腺瘤-产粘蛋白的肿瘤第十一页，编辑于星期六：十五点十五分。第11页，共52页。应对策略细心调整乳头位置耐心调整方向和角度变心求安慰悉心尝试各种插管方法双导丝法胰管支架小心尝试预切开拉式切开刀切开针状刀切开因人而异策略第十二页，编辑于星期六：十五点十五分。第12页，共52页。应对策略胰管占据胰管导丝放置胰管内放置支架内镜下预切开术针状刀犁状刀弓状刀第十三页，编辑于星期六：十五点十五分。第13页，共52页。

胰管占据

优点固定乳头上提胆管，共同通道直线化避免胰管反复显影作为胆管开口位置的引导缺点增加对主乳头的刺激增加对胰管的刺激第十四页，编辑于星期六：十五点十五分。第14页，共52页。预切开是一把双刃剑提高成功率77~91%提升手术风险12~29%第十五页，编辑于星期六：十五点十五分。第15页，共52页。预切开的时机8-10尝试插管3次以上的胰管显影8-10分钟选择性插管不成功第十六页，编辑于星期六：十五点十五分。第16页，共52页。预切开的方式拉式切开刀切开操控性强相对安全进入胰管或深插管针状刀切开深浅度胰管支架嵌顿结石世界屋脊走钢丝第十七页，编辑于星期六：十五点十五分。第17页，共52页。预切开的设备

针状乳头切开刀拉式乳头切开刀第十八页，编辑于星期六：十五点十五分。第18页，共52页。乳头部结石嵌顿针状切开刀→precut─乳头部结石嵌顿第十九页，编辑于星期六：十五点十五分。第19页，共52页。theneedle–knife乳头切开第二十页，编辑于星期六：十五点十五分。第20页，共52页。针状刀预切开指征结石嵌顿乳头口壶腹部膨出胆总管下段扩张胆道梗阻引起的AOSC胆道梗阻引起的胰腺炎毕II术后第二十一页，编辑于星期六：十五点十五分。第21页，共52页。针状刀预切开并发症不易控制切口长度、轴向和深度穿孔、出血、PEP、胆管炎第二十二页，编辑于星期六：十五点十五分。第22页，共52页。治疗困难的ERCP第二十三页，编辑于星期六：十五点十五分。第23页，共52页。治疗困难的ERCP胆管结石取石困难管道狭窄越过困难高位梗阻超选困难乳头狭窄附件进出困难第二十四页，编辑于星期六：十五点十五分。第24页，共52页。取石困难方形、锥形、硬币状结石胆管下端狭窄或形长锥形结石>2.5cm肝内外胆管多发结石肝门部铸型结石胰腺段结石嵌顿胆总管结石第二十五页，编辑于星期六：十五点十五分。第25页，共52页。取石困难肝门部铸型结石胰腺段结石嵌顿胆总管结石第二十六页，编辑于星期六：十五点十五分。第26页，共52页。可试取的结石≤3.0cm下段无狭窄圆形、单个胆管扩张需备碎石器胆总管结石第二十七页，编辑于星期六：十五点十五分。第27页，共52页。ERCP取石困难，而又无手术条件胆总管结石第二十八页，编辑于星期六：十五点十五分。第28页，共52页。能否ERCP取石梗阻下方胆管有无梗阻结石的质地结石的位置结石的大小有无胆管扩张胆道结石放弃有时也是最好的选择ERCP手术第二十九页，编辑于星期六：十五点十五分。第29页，共52页。胰胆管良恶性狭窄插管成功后的第二次考验鼻胆管内支架射频消融困难能否通过狭窄超选胆管能否实现支架能否通过狭窄第三十页，编辑于星期六：十五点十五分。第30页，共52页。肝移植术后吻合口狭窄第三十一页，编辑于星期六：十五点十五分。第31页，共52页。肝门部胆管癌射频消融男，70岁，皮肤巩膜黄染2月入院第三十二页，编辑于星期六：十五点十五分。第32页，共52页。胆囊癌术后第三十三页，编辑于星期六：十五点十五分。第33页，共52页。肝门部恶性梗阻多支架引流第三十四页，编辑于星期六：十五点十五分。第34页，共52页。置入支架姑息治疗第三十五页，编辑于星期六：十五点十五分。第35页，共52页。肝癌右半肝TACE术后第三十六页，编辑于星期六：十五点十五分。第36页，共52页。肝癌右半肝术后第三十七页，编辑于星期六：十五点十五分。第37页，共52页。诊断困难的ERCP第三十八页，编辑于星期六：十五点十五分。第38页，共52页。无创或微创诊断技术MRCP薄层增强CTEUS第三十九页，编辑于星期六：十五点十五分。第39页，共52页。ERCP诊断诊断价值弱化治疗权重增加影响并改变了传统外科治疗理念，内镜外科重要组成部分ERCP取石

胆总管探查、T管引流术EST乳头扩张内支架胆肠内引流手术PTCDENBD、内支架第四十页，编辑于星期六：十五点十五分。第40页，共52页。第四十一页，编辑于星期六：十五点十五分。第41页，共52页。第四十二页，编辑于星期六：十五点十五分。第42页，共52页。胆道积气胆管狭窄充满性结石肝移植术后胆管狭窄活体供体评估，了解空间结构MRCP的局限性第四十三页，编辑于星期六：十五点十五分。第43页，共52页。ERCP的诊断价值可直接观察，取活检避免腹水、影像重叠等干扰，造影图像可动态实时观察收集胆汁、胰液做细胞学等检查辅助诊断技术，通过活检孔道置入胆管镜、胰管镜、超声探头等进一步检查第四十四页，编辑于星期六：十五点十五分。第44页，共52页。诊断困难的ERCP壶腹周围病变的定性诊断胰胆管狭窄的良恶性定性第四十五页，编辑于星期六：十五点十五分。第45页，共52页。辅助诊断技术活检、刷检IDUS胰胆管子母镜经口胰胆管镜检查第四十六页，编辑于星期六：十五点十五分。第46页，共52页。第四十七页，编辑于星期六：十五点十五分。第47页，共52页。个人病例总结完成ERCP诊疗3103例2947例（95%）治疗性ERCP近3年500例次/年穿孔乳头周围穿孔1例十二指肠穿孔1例支架移位穿孔1例胰腺炎109例(3.5%)出血61例（2%）ENBD后胆管炎鼻胆管断裂误吸

第四十八页，编辑于星期六：十五点十五分。第48页，共52页。5年来个人ERCP小结第四十九页，编辑于星期六：十五点十五分。第49页，共52页