危重症患者的评估与观察

危重症患者的评估与观察第一页，编辑于星期六：十四点十一分。第1页，共35页。主要123456护理评估的概念、重要性护理评估内容、方法入科前评估入科时全身评估入科后持续性评估转运或外出检查时评估内容第二页，编辑于星期六：十四点十一分。第2页，共35页。护理评估概念护士用自己的感官或传统的工具找出患者正常或异常征象提出问题细致的观察系统的检查第三页，编辑于星期六：十四点十一分。第3页，共35页。护理评估的重要性1、是护理程序的第一步，也是最关键的一步。2、危重患者病情复杂，变化快，并发症多，评估能准确的帮助护士掌握患者的病情，并加强往后的护理决策及行动，预防并发症的发生。3、一个全面及精确的评估能够提供一个有力的专业判断，及确保患者的护理质量。第四页，编辑于星期六：十四点十一分。第4页，共35页。护理评估内容生命体征病情专科护理对症处理治疗效果管道环境安全心理护理评估注意轻重缓急第五页，编辑于星期六：十四点十一分。第5页，共35页。护理评估的方法直接评估护理评估间接评估第六页，编辑于星期六：十四点十一分。第6页，共35页。护理评估的方法问触嗅叩视01听0204050603直接评估第七页，编辑于星期六：十四点十一分。第7页，共35页。间接评估法01020304监护仪治疗仪器实验室检查影像学资料第八页，编辑于星期六：十四点十一分。第8页，共35页。危重患者评估入科前评估接到患者准备入科的通知了解患者来源、入科的原因、基本病情、意识状态、需要准备的监护及治疗仪器根据病情备物：心电监护、吸痰、吸氧用物、急救用物、药品等第九页，编辑于星期六：十四点十一分。第9页，共35页。危重患者评估入科前评估急诊科打电话说要转送一位肺结核的患者，请问你如何沟通？情景第十页，编辑于星期六：十四点十一分。第10页，共35页。危重患者评估入科室时评估遵循A-B-C-D-E顺序系统A--气道评估B--呼吸评估C--循环评估D--药物和诊断性检查E--仪器和监测管道第十一页，编辑于星期六：十四点十一分。第11页，共35页。危重患者评估入科时评估评估的主要内容包括气道的完整性、呼吸和循环状况、意识状态的评价。上述部分中的任何问题均要立即进行复苏治疗。第十二页，编辑于星期六：十四点十一分。第12页，共35页。危重患者的评估入科时评估气道评估--A评估气道完整性非常重要。需要通过视诊、听诊发现气道是否梗阻。视诊时还要注意心动过速、呼吸频率、大汗、三凹征等。第十三页，编辑于星期六：十四点十一分。第13页，共35页。危重患者评估入科时评估气道评估--A听诊时需要注意有无喘鸣音。注意：1、气道严重阻塞病人可没有喘鸣音2、SPO2正常不能排除气道阻塞3、高碳酸血症及其导致的意识变化提示失代偿4、心动过缓提示很快发生呼吸心跳停止第十四页，编辑于星期六：十四点十一分。第14页，共35页。思考如果存在气道堵塞，应采取哪些措施？第十五页，编辑于星期六：十四点十一分。第15页，共35页。危重患者的护理评估入科时评估呼吸评估--B

床旁观察评估、仪器分析评估

监护仪血气分析呼吸运动呼吸频率呼吸节律呼吸音第十六页，编辑于星期六：十四点十一分。第16页，共35页。危重患者的护理评估异常呼吸的观察—节律异常点头呼吸：呼吸时，头随呼吸上下移动，是中枢呼吸衰竭的表现。叹气式呼吸：间断一段时间后做一次大呼吸，伴叹息声。第十七页，编辑于星期六：十四点十一分。第17页，共35页。危重患者的护理评估血气监测指标PH:7.35-7.45PaO2：80-100mmHgPaCO2：35-45mmHgHCO3：21.3-24.8mmol/L1、PaO260mmHg为缺氧的治疗点

2、PaCO2>45mmHg为通气不足，CO2潴留3、PaCO2<35mmHg为通气过度第十八页，编辑于星期六：十四点十一分。第18页，共35页。危重患者护理评估入科时评估--循环--C心电监测：心率快慢、节律血压中心静脉压周围循环评估失血量的评估第十九页，编辑于星期六：十四点十一分。第19页，共35页。中心静脉压

目的1、区别循环功能障碍是否由低血容量所致2、鉴别少尿或者无尿的原因是血容量不足还是肾功能不全所致3、作为指导输液量和速度的参考指标第二十页，编辑于星期六：十四点十一分。第20页，共35页。中心静脉压第二十一页，编辑于星期六：十四点十一分。第21页，共35页。周围循环评估毛细血管再充盈（>2-3S）末梢温度（肢端发凉）末梢颜色（苍白、青紫）尿量（<17ml/h即为少尿）提示周围循环差第二十二页，编辑于星期六：十四点十一分。第22页，共35页。出血量的评估1、判断有无活动性出血2、温度—引流管内液体温热3、性质—鲜红色，血性4、量-->100ml/h5、伤口敷料—有无渗血渗液引流液生命体征血压下降脉搏细速进行性呼吸困难末梢循环1、面颊、口唇、甲床由红润转为苍白-灰白-紫绀2、手足发凉，四肢浅表静脉变细3、尿量减少第二十三页，编辑于星期六：十四点十一分。第23页，共35页。药物和诊断性检查--D.尽快建立静脉通道.开始记录出入量.如果已用药，检查药物剂量和输注速度.重要化验标本和检查:血气分析、血常规、凝血功能、电解质、胸片.快速回顾化验和检查结果，找出异常结果或与潜在并发症有关的报告.第二十四页，编辑于星期六：十四点十一分。第24页，共35页。仪器和监测管道--E.快速评估各类管道的部位及是否通畅.观察引流量、颜色和气味.确定所有仪器在工作状态并有标记第二十五页，编辑于星期六：十四点十一分。第25页，共35页。危重患者持续评估危重患者持续评估每班对患者现状做出评估，评价所实施治疗、护理的效果.在每天每班中进行第二十六页，编辑于星期六：十四点十一分。第26页，共35页。持续评估的内容.神经系统：意识、瞳孔、反射、.心血管系统：血压、心率、心律、脉搏、毛细血管充盈.呼吸系统：呼吸频率和节律、呼吸音、血气分析、分泌物颜色和量、呼吸机参数.泌尿系统：尿量和尿色、出入量.胃肠系统：肠鸣音、引流管位置、引流量和颜色.内分泌、血液、免疫系统：电解质、血常规、凝血功能、白细胞计数和分类.皮肤：颜色、温度、完整性、压疮部位第二十七页，编辑于星期六：十四点十一分。第27页，共35页。转运前的评估.对于需要持续监护或者生命体征维持的患者来说，转运可视为一件大事。院内转运可增加危重患者的并发症发病率。.因此，在转运前须认真评估患者病情，处理一些紧急情况如严重酸中毒、气胸、血流动力学极不稳定等。第二十八页，编辑于星期六：十四点十一分。第28页，共35页。转运中注意事项.解释：清醒的病人，家属.气道管理：吸痰，导管固定，氧气，呼吸机参数.生命体征：尤其是血压、心率、血管活性药的使用.各类引流管的管理.急救用物：药物、呼吸囊等第二十九页，编辑于星期六：十四点十一分。第29页，共35页。提示病情可能急剧恶化的临床表现

血压SBP＜90或MAP＜70mmHg

心率HR＞150或＜50bpm

呼吸R＞30或＜8次/min少尿尿量＜0.5ml/Kg/min

血Na＜120或＞150mmol/L

血K＜2.5或＞6mmol/L

血碳酸氢跟＜18mmol/L第三十页，编辑于星期六：十四点十一分。第30页，共35页。常见危重症处理最基本的五项急救首要措施

---适用于任何急危重症：（1）体位—仰卧、侧卧或端坐位（2）开放气道—保持呼吸道通畅（3）有效吸氧—鼻导管或面罩（4）建立静脉通路—应畅通可靠（5）纠正水电解质酸碱失衡—酌情静脉输液（可多选平衡盐液和糖水）第三十一页，编辑于星期六：十四点十一分。第31页，共35页。小结

危重病人病情变化快，细心和专业护理评估往往能使患者的生命瞬间通过正确的判断和处理而被得以挽