下消化道出血的鉴别诊断

下消化道出血的鉴别诊断同济大学附属同济医院普外科2021/10/101概念:屈氏韧带以下的出血(血便Hematochezia)出血量的估计:

黑便:上消化道出血﹥50ml/日隐血便:消化道出血﹥5ml/日没有周围循环衰竭的表现，出血量<400毫升有头晕心悸乏力等循环障碍，出血量>500毫升出现休克的表现,短时内出血>1000毫升

出血量越大,速度越快,便色越红.2021/10/102病因小肠疾病:结核,伤寒,Crohn病,急性出血坏死性小肠炎,血管畸形,空肠憩室炎或溃疡,肠套叠,小肠肿瘤,淋巴瘤.结肠疾病:菌痢,阿米巴痢疾,UC,结肠憩室炎,息肉,结肠癌直肠肛门疾病:痔,肛裂,息肉,癌,损伤,炎症,肛瘘感染出血:伤寒,钩端螺旋体病,流行性出血热,重症肝炎,败血症,血吸虫病,钩虫病.全身性疾病:白血病,血小板减少性紫癜,血友病等2021/10/103下消化道出血的病因

肠道恶性肿瘤:约占下消化道出血病例的30～50％

息肉病变炎症性肠病血管性疾病憩室病变全身性疾病医源性出血:约占1～5％

其他原因不明:5％左右

结肠、直肠癌是最常见的病因，其次是肠道息肉、炎症性病变和憩室.2021/10/104肠道恶性肿瘤

直肠癌结肠癌肠道恶性淋巴瘤、肉瘤小肠腺癌肠道转移性癌2021/10/105息肉病变

结肠、直肠息肉小肠息肉家族性结肠息肉病Peutz-Jegher综合征2021/10/106炎症性肠病

慢性溃疡性结肠炎:腹泻粘液血便或脓性便史好发于20～50岁多有排便后腹痛缓解

克隆病:低热腹泻腹部疼痛和压痛

放射性肠炎肠结核:腹泻与便秘交替,结核中毒症状急性坏死性小肠炎:腹痛腹泻便血和毒血症

非特异性结肠炎结肠阿米巴痢疾:果酱样便药物性肠炎

2021/10/107血管性疾病

肠系膜动脉栓塞肠系膜血管血栓形成肠血管畸形先天性毛细血管扩张症结肠静脉曲张小肠海绵状血管瘤、毛细血管瘤2021/10/108憩室病变

美克尔憩室肠道憩室病肠、结肠憩室

2021/10/109全身性疾病

感染性疾病败血症

流行性出血热

伤寒

钩端螺旋体病血液系统疾病

过敏性紫癜

血小板减少性紫癜

再生障碍性贫血

白血病

血友病

恶性网状细胞增多症寄生虫病

钩虫病

血吸虫病维生素C、K缺乏

食物中毒

有毒植物中毒

药物中毒2021/10/1010其他

腹内疝大肠缺血性疾病腹外伤肠气囊肿子宫内膜异位症空肠异位胰腺肠套叠肠扭转2021/10/1011大、小肠出血的前五位原因

大肠出血

小肠出血痔疮、肛裂等肛门疾患各种炎症性的病变恶性肿瘤:癌、淋巴瘤、肉瘤

各型的息肉血管疾病恶性肿瘤血管疾病各种炎症小肠憩室良性肿瘤2021/10/1012临床表现便血:颜色,量血液不与粪便混合或便前后滴血,喷射---肛门肛管疾病暗红色果酱样脓血便---阿米巴痢疾粘液脓血便---急性菌痢,UA洗肉水血样便---急性出血坏死性小肠炎贫血发热氮质血症体征:腹部体征直肠肛门检查全身体征2021/10/1013下消化道出血的症状体征

出血部位:越高，则便血的颜色越暗；出血部位越低，则便血的颜色越鲜红，或表现为鲜血。出血的速度和数量，如出血速度快和出血数量大，血液在消化道内停留的时间短，即使出血部位较高，便血也可能呈鲜红色。鲜血在排便后滴下，且与粪便不相混杂者多见于内痔、肛裂或直肠息肉；血与粪便相混杂，伴有粘液:应考虑结肠癌、结肠息肉病、慢性溃疡性结肠炎；中等量以上便血:肠系膜及门静脉血栓形成、急性出血性坏死性肠炎、回肠结肠憩室和缺血性结肠炎，甚至上消化道病变出血也可表现为大量便血，脓血样便或血便伴有粘液和脓液:菌痢、结肠血吸虫病、慢性结肠炎、结肠结核等；便血伴有剧烈腹痛，甚至出现休克现象:肠系膜血管栓塞、出血性坏死性肠炎、缺血性结肠炎、肠套叠等；便血伴有腹部肿块者:结肠癌、肠套叠、Crohn’s病等。便血伴有皮肤或其他器官出血征象:要注意血液系统疾病、急性感染性疾病、重症肝病、尿毒症、维生素C缺乏症等情况

2021/10/1014伴随症状腹痛

腹痛黄疸---胆道出血腹痛发热---急性出血坏死性小肠炎,肿瘤慢性上腹痛---消化性溃疡腹痛便后减轻---结肠性腹痛便后不减轻---小肠性里急后重:肛门直肠疾病发热:传染性疾病,肿瘤全身出血倾向:传染性疾病,血液病皮肤改变:肝硬化,遗传性毛细血管扩张症腹部肿块:肿瘤,TB,Crohn’s病,肠套叠2021/10/1015小肠与大肠出血的不同表现小肠出血(5%)结肠出血(15%)一般是暗红的果酱的有些还可以是黑便，个别情况下可以有血水一样的便一般都是鲜血便或是暗红的血便，血与大便相混，可以有便后滴血也可以有浓血便一般在脐周疼痛

BUN和肌酐的比值可以升高一般伴有下腹疼腹泻，里急后重这些症状BUN和肌酐的比值多正常2021/10/1016诊断与鉴别诊断病史:

现病史即往史家族史体检:

注意全身情况全面的体检肛指检查辅助检查:2021/10/1017辅助检查粪便检查

:镜检见红细胞,白细胞或脓细胞,虫卵或滋养体血红蛋白和血细胞比容：有助于估计失血程度。肛指检查：可发现肛门、直肠疾病

小肠或结肠气钡双重造影：对肿瘤、憩室和炎症等肠道疾病诊断价值较大

小肠镜、胶囊内镜或纤维结肠镜检查

选择性腹腔动脉和肠系膜上下动脉造影：对血管畸形和肿瘤等诊断的价值很大核素扫描：以99mTc标记红细胞，静脉注射后，腹部扫描可判断出血部位。2021/10/1018乙状结肠扭转2021/10/1019肠系膜上动脉栓塞小肠肿瘤2021/10/1020诊断程序是上消化道还是下消化道出血?是否活动性出血?定位诊断(小肠还是结肠、肛门?)定性诊断(出血的原因?)

先结肠镜检→影像学检查→小肠气钡双重造影或胶囊内镜→剖腹(或腹腔镜)探查

2021/10/1021诊断一、除外上消化道出血二、下消化道出血的定位及病因诊断(一)病史1.年龄2.出血前病史3.粪便颜色和性状4.伴随症状2021/10/1022出血是否停止的判断生命体征（心率，血压）大便情况肠鸣音全血分析2021/10/1023

上消化道出血

结核中毒症状肠结核黑便发热腹痛腹泻

脾大皮疹WBC↓伤寒菌培养(+)肠伤寒不洁饮食,毒血症,腥臭味出血坏死性小肠炎

剧烈腹痛,便血

老年,休克,腹胀,血管造影(+)肠系膜血管阻塞腹部肿块,粘液血便肠套叠

右下腹痛伴肌卫

WBC↑血沉快Crohn’s

便阿米巴(+)阿米巴痢疾粘液血便便脓球(+),痢疾杆菌(+)菌痢发热腹泻腹痛里急后重

粘液血便便培养(-)溃疡性结肠炎直肠指检触及肿物直肠癌鲜血便直肠指检直肠镜