ICU护理记录单书写

ICU护理文书书写规范

2021/10/101内容提要护理文书书写

概念、意义、规范、内容我科书写情况原因分析及持续改进2021/10/102概念护理文书是指护理人员在护理活动过程中形成的文字，符号，图表等资料的总称包括体温单，护理记录单，手术护理记录，长期医嘱单，临时医嘱单，病室护理交班报告等。是护理工作的全面记录，是正确诊断，抉择治疗和护理的科学依据，体现着医院医疗，护理质量，管理水平和护士业务素质，也是临床教学与科研的重要资料。2021/10/103意义护理文书是医疗文书的重要级成部分。护理文书是护理质量的重要内容。护理文书是病人诊断，抢救，治疗，康复的重要依据。护理文书是教学，科研的重要资料。护理文书是护患纠纷判定法律责任的重要佐证。根据《医疗事故条例》规定，体温单，医嘱单，护理记录属于病人复印或复制资料的范围，因此具有法律效力。2021/10/104护理文书书写规范要求护理文件书写除特别规定外，应当使用蓝黑笔。护理文件书写中应当使用中文和医学术语。护理文件书写应当文字工整、字迹清楚、表述准确、语句通顺、标点正确。护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整，规范。护理文件应当按规定的格式和内容书写，各栏目填写齐全，并有相应医务人员签全名。护理文件书写过程中出现错别字时，应当用同色笔双线画在错字上，不得采用刮、擦、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，要求保持原记录清楚可辩。实习期和试用期护理人员记录的护理文件，应有本机构合法职业护理人员审阅、修改并签名（红笔签于书写者左侧）因抢救危重病人，未能及时书写的，有关护理人员应当在抢救结束后6小时内立即据实补记。2021/10/105ICU护理记录单记录内容1.患者的生命体征，主诉及与护理有关的阳性体征、医嘱落实情况、护理措施及效果。2.手术患者要记录手术方式、麻醉方式、及伤口敷料渗出等情况。3.详细记录各引流管道的名称、引流方式、引流液的色、形状、量等。4.详细记录各留置管道的部位、名称、刻度、通畅等。5.生命体征及意识瞳孔至少每小时记录一次、重要治疗护理记录要精确到分钟。6.记录特殊检查、特殊治疗结果及患者的反应情况。7.抢救后六小时内完成护理记录。8.专科观察记录按科内要求统一规定记录。2021/10/106

特殊检查，特殊治疗

指具有下列情形之一的诊断、治疗活动；（一）有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗；（二）由于患者体质特殊或者病情危重，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗。（三）临床试验性检查和治疗；（四）收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。（如我科常见气管切开、气管插管、深V置管等）2021/10/107

护理记录的意义护理文书的重要组成部分，是患者病情动态和护理工作的记载。体现为病人解决问题的过程。是医生观察诊疗效果、调整治疗方案的重要依据。衡量护理质量的重要资料，书写质量直接反映护士的文化素质、思维方法、知识范围、工作能力。2021/10/108

我科护理文书书写亮点1.班班交接，班班自检，大大减少了临时医嘱漏签字。2.输血核对、记录、不良反应单填写及时规范。3.护理记录单入量栏记录全面、整洁。4.病历分管责任护士对出院病历整理及时、终末质量把关严格。2021/10/109我科护理文书书写质量需持续改进方面11.各项记录缺项。2.漏记药品，药名记录不规范。3.翻页或翻天，未写日期。漏签名。4.基础护理记录缺项，如气切换药、更换引流袋、晨晚间护理等未记录。5.深V静脉置管、气管插管、胃管等各管道未班班交接刻度并记录。6.发热者（T>38.5)无降温措施及复测体温、或有降温措施记录及复测体温值，无降温医嘱。7.体温单有漏项如胃肠减压未记录量、大便次数未记等。

8.泵注药物改变速度未及时体现在护理记录单上。2021/10/1010我科护理文书书写质量需持续改进方面29.临时医嘱忘签字，或未记录在护理单上.临时医嘱用药和护理记录单有不相符。10.未用药品未通知医生及时取消。11.出入量统计不准确，两单(护理记录单，体温单）记录不相符.12.压疮单未及时评估或记录失实，前后矛盾。13.患者管道有变化未能及时进行管道滑脱分。14.病人出院后病历未归档，体未做事件登记（如出院、转科等），未及时停止长期医。（病历归档白班由主班做，其他由当班护士）2021/10/1011

我科护理文书书写原因分析1.护士工作粗心，法律意识淡薄。个别护士责任心有待加强。2.护理记录书写少，书写格式不熟悉，没有很好掌握医学术语。3.护理文书书写太死板，缺乏灵活性。4.护士交接班查对不认真，工作缺乏连续性，有措施无效果评价。5.护士长和质控护士未及时质控。6.护士主动学习意识差，个别护士缺乏慎独精神。7.高年资护士对新护士书写指导薄弱。2021/10/1012

缺陷相关原因分析1

1.字迹潦草、涂改、错别字、书写不符合格式，填写错误或不完整，多是由于责任心不强，法律意识淡薄，自我保护意识差；书写随意性大；也有部分是因为对专业术语及一些相近词句的正确写法掌握不正确也有少数是因为护士不了解护理记录书写规范要求。2.

护理评估不明确或不完整，对护理对象及其生理、心理上的变化的了解程度对疾病的认知程度，对各项护理常规掌握的熟练程度及综合运用能力等等，使护理评估水平参差不齐，从而从根本上影响了护理记录的质量。

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缺陷相关原因分析23.病情记录缺乏动态性、连续性、病情观察不仔细，对接受检查、治疗、用药后观察不及时或未记录效果和患者反应。主要见于病情初期变化时未及时记录，待病情进一步恶化时再进行回忆性描述。4.护理措施落实后缺评价记录，对采取护理措施后无效果评价；5.转科患者记录衔接不上，对需要下一班执行的护理措施缺乏交待记录6.特别是关键内容缺乏整体观念和动态观察记录，不能体现护理程序（评估、诊断、计划、实施、评价）2021/10/1014

缺陷相关原因分析3整页重抄7.护士在记录的过程中一旦语言组织欠佳，或书写出现较大失误时，为了保证书面的整洁清晰，只好将整张记录单重抄，这使得记录看上去过于工整，像一次性完成，真实的记录反倒看上去“不真实”了。8.护理人力资源缺乏，护士超负荷工作，工作经验缺乏等等也可能造成护理记录质量缺陷。2021/10/1015

缺陷相关原因分析4

9.医护记录不一致性往往被忽视。对患者意识、瞳孔、病情变化的时间，医护记录不符现象较常见而一旦发生纠纷，医护记录的不一致便是纠纷的致命环节。特别是抢救记录。10.护理记录与病情不符也常见，护理记录相符性缺陷，使记录的法律作用降低，从实体上无法证明待证事实的真伪。

2021/10/1016我科护理文书书写改进措施

加强法律知识学习，使护理人员充分认识规范护理书写的紧迫性及重要意义。组织护理人员学习相关法律法规及护理文件书写规范使每位护士认识到认真、准确、及时书写护理文件的重要性和必要性，教育护士规范护理行为。用法律来维护患者及自己的正当权益。

2021/10/1017我科护理文书书写改进措施1.科室组织学习护理文书的书写，严格遵循书写原则并灵活运用。2.质控护士积极发挥作用，护士长及时质控。3.责任护士要经常对自己分管的病历进行自查、自评、自我完善。4.加强书写责任心，按规范要求认真完成，护士写完记录后及时检查有无漏记错记，并及时修改，这也是自我提高的过程，并注意保持护理记录的原始性和完整性。2021/10/1018我科护理文书书写改进措施5.护士对新下达的医嘱要及时签字，在一般情况下不执行口头医嘱。6.培养护士“记你所做的，做你所记的”这一实事求是的工作作风，并告诫护士在护理工作中重要的护理行为都应当在护理记录中留有证据7.注意护理记录的双刃性，即对护士能起到保护作用，也可以是保护患者合法权益的依据。8.加强医学护理知识技能学习，使知识融会于实际工作中，护理记录不仅可以作为法律依据，更重要的是体现护士的专业知识、观察问题、分析解决问题的能力。2021/10/1019护理文书书写遵循三个‘3’三个：“随时”。三个：“重点”。三个：“不能”。2021/10/1020护理文书书写遵循三个‘3’三随时：即有问题随时记，病情变化随时记，特殊检查治疗用药及手术前后随时记。三重点：重点记录客观事实，重点记录护理行为，重点记录护士确实做过的事情。三个不能：主观的描述、判断、结论不能有，（如血压测不出等）自相矛盾的记录不能有，（HR160次），含糊其辞的记录不能有。2021/10/1021

怎么写1.要医护记录一致。2.对病情变化及治疗效果有动态观察记录；3.对病情变化护理问题处理后有效果评价，4.对特殊检查、特殊治疗、与护理有关的阳性体征用词或描述准确，使用规范医学术语，无涂改、漏项及错别字。5.要让阅读者看到事由（主诉）、依据（体检、辅检）及结论（诊断、护理措施）让阅读者能够获知护士的工作思路，记录力求完整、充分、具有逻辑性。2021/10/1022

小结1（协调统一）维护医护、护护、护患的协调统一。1.对医院内部管理与责任分工方面讲，医护记录应内容相符、时间一致及时填写，必须当天完成首次记录。医护如发现对方记录中有不相符的内容应该核实统一后据实书写。2.护理记录不是一个人或一个班次所能完成的，需要和各班护士多次交接才能完成，要注意时段性和连续性；前班护士工作是否完成，接班护士还有哪些问题要注意等都要交接清楚。3.护士的每一次记录均要看清上一班所写内容（核对清楚真实有效性），以求连贯、协调、完整。

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小结2（真实有效）护患间的沟通也至为重要，望、闻、问、切是从古留传至今的诊疗手段，讲究医生与患者间的沟通交流，在表达病史上，患者与家属，甚至同一患者在不同时间回答的病史情况也有不一致之处，这些都会影响信息的准确采集。因此医护人员在工作中要有一定的观察、判断、去伪存真的技巧和能力。只有加强沟通和联系，才能获得真实有效的资