病历书写时限的规定_第1页
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文档简介

住院病历书写录相关限一、入记录患者入院后24小时内完成。二、首病程记录患者入院后8小时内完成。三、上医师查房记1：患者入院时内有主治医师首次查房记录﹙如果暂时无主治医师时副高以上职称医师代替主治医师首次查房﹚2：患者入院72小时内应有科主任或副高以上职称医师首次查房记录。3：主治医师每周不少2次上级医师查房记录，主任﹙副主任﹚医师每周不少于1次。对诊断不清、治疗不顺利的疑难危重患者，必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录。四、日病程记录1：对于手术患者，术1天须有手术医师查房记录，术后当日有参加手术医师术后即时完成的病程记录，术后连续应有术者或上级医师查房的病程记录，所有患者出院前一天应有上级医师查房的病程记录，自动出院患者应有出院当天的病程记录。2：病危患者应当根据病情变化需要至少每天记1次，病情变化随时记录；病重患者，且病情稳定者，至少天记录1；普通患者，一般是三级护理且病情稳定者，至少记录1；新入院患者应有连续3的病程记录（首次病程记录算在内五、交班记录1：交班记录应当在交班前由交班医师书写完成2：接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成六、转记录1：转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成﹙紧急情况除外﹚。2：转入记录由转入科室医师于患者转入后24时内完成。七、阶小结连续住院时间超过一个月时要有阶段小结精选资料，欢迎下载

八、抢记录抢救结束后6小时内据实补记九、会记录常规会诊24时内完成，急会诊钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。十、手记录术后24小时内完成，危重患者即刻完成。十一、术清点记录手术结束后即时完成。十二、院记录出院后24小时内完成。十三、亡记录患者死亡后24小时内完成。十四、亡病历讨论录患者死亡一周内或尸检报告出来后进行十五、醉记录麻醉实施中书写十六、醉术前访视录麻醉实施前﹙术前﹚十七、醉术后访视录麻醉实施后﹙术后﹚十八、前小结手术前完成十九、前讨论记录手术前完成二十、难病例讨论录疑难病例讨论结束后当天完成二十一出院病历出院病历7个工作日内归档

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