中医妇科学不孕症

“十五”国家级规划教材

新世纪全国高等中医院校规划教材

中医妇科学

各论

妇科教研室中医妇科学不孕症1/64第三节不孕症目标要求：

1、掌握不孕症定义和辨证论治。2、熟悉不孕症病因病机。3、了解不孕症西医病因及诊疗检验步骤。4、了解不孕症辨病辨证相结合治疗思绪和研究现实状况。中医妇科学不孕症2/64定义凡女子婚后未避孕，有正常性生活，同居2年，而未受孕者—原发性不孕，古称“全不产”、“绝产”、“无子”。曾有过妊娠，而后未避孕，又连续2年未再受孕者—继发性不孕，古称“断绪”。中医妇科学不孕症3/64定义绝对性不孕症：夫妇一方有先天或后天生殖器官解剖生理方面缺点，无法纠正而不能妊娠者。相对性不孕症：夫妇一方，因一些原因妨碍受孕，一旦纠正仍能受孕者。中医妇科学不孕症4/64不孕与不育区分不孕：是不能怀孕。不育：是指能怀孕而不生育，即虽曾妊娠，但发生堕胎、滑胎、小产而告结局。不育另一含义指男性不能生育。中医妇科学不孕症5/64育龄夫妇妊娠率：9个月内80%1年内85-90%2年内95%6个月内60%中医妇科学不孕症6/64不孕症发生率育龄夫妇约10-15%不育中医妇科学不孕症7/64夫妇双方不孕原因中医妇科学不孕症8/64历史沿革《周易》首载“不孕”之名。《素问·骨空论》—督脉为病，女子不孕。《神农本草经》：“女子风寒在子宫，绝孕十年无子。”《金匮要略》：“亦主妇人少腹寒，久不受孕。”中医妇科学不孕症9/64历史沿革《诸病源候论》：专设“无子候”，不孕同男女双方相关，分为“月水不利”、“月水不通”、“子脏冷”、“带下”、“结积”五种。《千金要方》有“全不产”和“断绪”之分别。孙思邈还认为男女双方劳伤痼疾均可致不孕。中医妇科学不孕症10/64历史沿革《太平圣惠方》载有阳起石温肾暖宫、养血调经，治胞宫虚寒不孕，现临床仍惯用，每多取效。《妇人大全良方》—续嗣降生丹（血寒）、秦桂丸、养真丸（血虚）中医妇科学不孕症11/64历史沿革朱丹溪《格致余论》：“男不可为父，得阳气之亏者也；女不可为母，得阴气之塞者也”、“女涵男”。还提出痰湿闭塞子宫和怯瘦妇人子宫干涩之病机。《广嗣纪要》指出“五不男”、“五不女”等不孕原因。中医妇科学不孕症12/64历史沿革《景岳全书·妇人规》：调经种子之法，亦惟以填补命门，顾惜阳气为主。《傅青主女科》：从肝肾论治不孕。血虚、肾气不足、宫寒、肝郁、湿盛等十种不孕。中医妇科学不孕症13/64孕育机理男精壮女经调胞络通真机时中医妇科学不孕症14/64脏腑气血和调肾气盛天癸成熟男子精气溢泻（男精壮）女子任通冲盛，月事以时下（女经调）氤氲之时，阴阳和两神相搏，合而成形胚胎结胎居子宫中医妇科学不孕症15/64中医妇科学不孕症16/64受孕必须具备基本条件含有完善生殖系统和平衡协调激素分泌。良好阴道内环境和通畅生殖道。一定数量正常活性健康精子进入阴道。正常卵巢功效排出健康成熟卵子进入输卵管与精子结合，受精卵能顺利抵达宫腔。良好适合孕卵生长发育子宫内膜。中医妇科学不孕症17/64病因病机脏腑功效失调、气血失和，冲任二脉不相资，胞宫不能摄精成孕。中医妇科学不孕症18/64先天不足后天失养素体虚弱饮食劳倦天癸不充冲任失调情志所伤经产留瘀房事不洁淫邪致瘀虚衰不能相资阻滞不畅不能摄精成孕瘀滞胞宫肾虚痰湿内阻肝气郁结不孕脾虚中医妇科学不孕症19/64病因不孕症发生与结婚年纪过早或过迟、受教育程度、月经初潮年纪、民族、居住地域、生活条件、遗传等各种原因相关。中医妇科学不孕症20/64病因排卵功效障碍：约占25%。主要表现为无排卵或黄体功效不全。①下丘脑—垂体—卵巢轴功效失调：包含下丘脑性无排卵、垂体功效障碍引发无排卵，席汉综合征（产后大出血致垂体缺血坏死）。②卵巢原因：先天卵巢发育不良，卵巢早衰，多囊卵巢综合征，卵巢子宫内膜异位症，功效性卵巢肿瘤。中医妇科学不孕症21/64病因③全身性疾病如重度营养不良、慢性消耗性疾病，过分肥胖或饮食中缺乏维生素尤其是维生素E、A、B，可影响卵巢功效造成排卵障碍。④内分泌代谢方面疾病：甲状腺及肾上腺功效亢进或低下，重度糖尿病等影响卵巢功效，造成排卵障碍。⑤黄体功效不全则可引发分泌期子宫内膜发育不良而致孕卵不易着床而不孕。中医妇科学不孕症22/64病因输卵管原因：输卵管有运输精子、捡拾卵子及将受精卵及时运输到宫腔功效。任何造成输卵管阻塞原因，都可造成精卵不能结合而致不孕。另外先天性输卵管发育不全如输卵管内膜纤毛运动及管壁蠕动功效丧失、输卵管畸形、盆腔粘连也可造成不孕。中医妇科学不孕症23/64病因子宫原因：子宫发育不良、先天畸形、子宫肌瘤、子宫内膜炎、内膜结核、内膜息肉、宫腔粘连或子宫内膜分泌反应不良等影响受精卵着床。宫颈黏液量和性状与精子能否进入宫腔关系亲密。雌激素不足或宫颈管感染、宫颈息肉、子宫肌瘤、宫颈口过小均可影响精子穿过而致不孕。另外，阴道原因、免疫原因、环境原因、生物原因、身心原因、性生活原因及染色体异常等均可造成不孕。中医妇科学不孕症24/64宫颈管肌瘤宫颈肥大糜烂宫颈息肉中医妇科学不孕症25/64诊断—明确病因是关键女方检验步骤问询病史：月经史、带下、婚育情况、既往史（生殖道炎症、结核病、阑尾炎手术、甲状腺病等）、家族史。症状：定义+多样伴随症状

排卵功效障碍者输卵管炎症子宫内膜异位症宫腔粘连中医妇科学不孕症26/64诊断女方检验步骤检验：

体格检验：第二性征妇科检验辅助检验：1、排除全身疾病检验：胸片—TB甲状腺功效检验—T3、T4垂体病变—作蝶鞍X摄片、CT、催乳素测定肾上腺疾病检验—17羟、17酮血皮质醇中医妇科学不孕症27/64诊断2、不孕症特殊检验1）卵巢功效检验，如：BBT、B超等。2）输卵管通畅试验3）免疫原因检验，如：抗精子抗体、抗内膜抗体、封闭抗体、抗心磷脂抗体、抗透明带抗体。4）宫腔镜5）腹腔镜中医妇科学不孕症28/64螺—无生育能力（阴户外纹如螺蛳样，旋入内），影响性交与生育

纹—纹阴，指阴道狭窄，或有缺点（阴户小如箸头，只可通，难交合，名曰石女）鼓—先天性处女膜闭锁（鼓花头，绷急似无孔）角—角花，阴蒂过大（角花头，尖削如角）脉—脉闭不通，终生无月经，或月经不调（经脉未及十四而先来，或至十五六始至，或不调，或全无）五不女中医妇科学不孕症29/64中医妇科学不孕症30/64中医妇科学不孕症31/64中医妇科学不孕症32/64中医妇科学不孕症33/64中医妇科学不孕症34/64中医妇科学不孕症35/64

腹腔镜检验：直接观察子宫、输卵管、卵巢情况及粘连，同时治疗。中医妇科学不孕症36/64男方检验精液常规检验：正常精液量为2-6ml，平均3-4ml；pH值为7.0-7.8；在室温中放置5-30分钟液化；精子密度为（20-200）×106/ml。WHO制订正常精液指标是：精液量≥2ml，精子浓度≥20×106/ml，总精子数≥40×106，向前运动精子（a＋b）≥50%，正常形态≥30%，≥75%活精。低于以上指标为异常。假如发觉异常须间隔1~2周后重复检验，3次异常可确诊。中医妇科学不孕症37/64男女双方检验性交后试验（精子穿透能力试验）：在性交后2~3小时于宫颈管1厘米取出宫颈粘液涂于玻璃片上，镜下检验活动与不活动精子数。每高倍镜下≥10个活精子为有正常生育能力，<5个活精子则生育能力差。宫颈粘液、精液接触试验：检验精子表面或宫颈粘液中是否有抗精子抗体存在。染色体核型分析中医妇科学不孕症38/64判别诊疗暗产：早早孕期，胚胎初结而自然流产者。此时孕妇还未有显著妊娠反应，普通不易觉察而误认为不孕。经过BBT、早孕试验及病理学检验可明确。中医妇科学不孕症39/64普通治疗首先增强体质，治愈影响受孕疾病。教会患者掌握性生活基本知识，学会在预测排卵期行性生活（排卵前2—3天，排卵日和排卵后二十四小时内）。调畅情志。建立良好医患合作关系。适时停顿治疗。中医妇科学不孕症40/64辨证论治辨脏腑、气血分寒、热、虚、实治疗重点：温养肾气，填精益血，调理冲任、气血。求子之道，莫如调经。中医妇科学不孕症41/64肾虚证肾气虚证主证：婚久不孕，月经不调或停闭，经量或多或少，色黯；头晕耳鸣，腰酸膝软，精神疲惫，小便清长；舌淡、苔薄，脉沉细，两尺脉弱。治则：补益肾气，温养冲任。

方选：毓麟珠中医妇科学不孕症42/64方义及加减八珍—双补气血；菟、杜—温养肾气，调补冲任；鹿、椒—温肾助阳；常以仙灵脾、巴戟代川椒温肾助阳加丹参、香附、紫河车温养肾气，理气和血调经腰痛如折，小腹冷痛，脉沉迟—加巴戟、补骨脂、仙茅、仙灵脾中医妇科学不孕症43/64肾阳虚证主证：婚久不孕，月经迟发，或月经后推，或停闭不行，经色淡暗，性欲冷淡，小腹冷，带下量多，清稀如水。或子宫发育不良＋肾阳虚证。治法：温肾暖宫，调补冲任。方药：温胞饮或右归丸（促排卵）中医妇科学不孕症44/64方义及加减巴戟、补骨脂、菟、杜—温肾助阳，桂、附—补益命门，参、术—健脾除湿，山药、芡实—补肾涩精加龟、鹿或熟地配熟附子调补肾之阴阳、通补奇经，以助排卵子宫发育不良—加紫河车、鹿角片、桃仁、丹参、茺蔚子中医妇科学不孕症45/64方义及加减性欲冷淡—加二仙、石楠藤、肉苁蓉宫寒不孕，症见月经后期，小腹冷痛，畏寒肢冷、面色青白、脉沉紧，宜温经散寒，选艾附暖宫丸。如唇周黯黑、舌黯显著，为肾虚血瘀，加活血川芎、桃仁、赤芍、田七片等以补肾活血，可提升疗效。中医妇科学不孕症46/64肾阴虚证主证：婚久不孕，月经提前、量少或停闭，经色较鲜红。或行经时间延长甚至崩中或漏下不止＋肾阴虚证。治法：滋肾养血，调补冲任。方药：养精种玉汤

养精种玉女科方，归萸芍药熟地黄，血虚不孕经不调，滋肾养血冲任康。中医妇科学不孕症47/64方义及加减熟地—滋肾，山萸—滋肝肾，归、芍—补血养肝调经加龟甲、紫河车、首乌、肉苁蓉、菟丝子—加强滋肾益精形体消瘦，五心烦热，午后潮热—加丹皮、地骨皮、黄柏、龟板兼肝气郁结—加醋香附、郁金、佛手、台乌、合欢皮中医妇科学不孕症48/64肝气郁结证主证：婚久不孕，月经或先或后，经量多少不一，或经来腹痛＋肝郁证。治法：疏肝解郁，理血调经。方药：开郁种玉汤疏肝解郁种玉汤，归芍丹苓术花香。中医妇科学不孕症49/64方义及加减芍—养肝平肝归—养血术—健脾苓—健脾宁心丹—泻火花粉—润燥生津香附—解郁中医妇科学不孕症50/64方义及加减胸胁胀满—去白术，加青皮、玫瑰花、绿萼梅乳胀有块，经行自消—加王不留行、橘叶、橘核、路路通乳房胀痛有灼热感—加川楝子、蒲公英梦多、睡眠不安—加炒枣仁、夜交藤中医妇科学不孕症51/64瘀滞胞宫证主证：婚久不孕，月经推后或周期正常，经来腹痛，或进行性加剧，经量多少不一，经色紫黯，有血块，块下痛减，或经行不畅、淋沥难净，或经间出血；或肛门坠胀不适，性交痛。舌紫黯或有瘀点、瘀斑，脉弦或弦细涩。治法：逐瘀荡胞，调经助孕。方药：少腹逐瘀汤中医妇科学不孕症52/64随证加减肝郁气滞—加制香附、柴胡、广郁金、青皮月经过多—去川芎、赤芍，加益母草气虚—加党参、阿胶腰痛—加杜仲、续断兼见血虚之症—调经种玉汤（当归、川芎、熟地、香附、白芍、茯苓、陈皮、吴茱萸、丹皮、延胡索）中医妇科学不孕症53/64随证加减瘀久化热（口干、便秘、经血紫红、质稠、舌红、脉数）—血府逐瘀汤，或去干姜、官桂，加生地、黄芩、玄参中医妇科学不孕症54/64痰湿内阻证主证：婚久不孕，多自青春期开始形体肥胖，月经推后、稀发，甚至停闭不行；带下量多，色白质粘无臭＋痰湿证。治法：燥湿化痰，行滞调经方药：苍附导痰丸中医妇科学不孕症55/64方义及加减二陈—燥湿化痰，枳、附—行气化痰；胆星—清热化痰，姜、草—和中；常加仙灵脾、巴戟、黄芪、党参补肾健脾以治本经量过多—去川芎，加黄芪、续断心悸—加远志中医妇科学不孕症56/64方义及加减月经后期或闭经—加鹿角片、淫羊藿、巴戟天梦多、睡眠不安—加炒枣仁、夜交藤若为多囊卵巢综合症—加皂角刺、白芥子、露蜂房、牡蛎中医妇科学不孕症57/64单方、验方鲜胎盘一具，阴阳瓦焙干，研细末，装胶囊，每次3粒，天天3次。适合用于肾虚精亏型。温经通窍汤：当归30g、三棱15g、莪术15g、制香附15g、川芎10g。水煎服，天天一剂。适合用于血瘀型。中医妇科学不孕症58/64单方、验方