精神活性物质所致精神障碍

精神活性物质所致精神障碍

MentalDisordersduetoPsychoactiveSubstances张瑞岭河南省精神病医院新乡医学院第二从属医院精神活性物质所致精神障碍第1页讲者介绍精神病与精神卫生学博士主任医师、教授、硕导、副院长河南省药理学会精神药理专业委员会主任委员河南省精神病学专业委员会副主任委员河南省心理卫生协会副理事长兼秘书长卫生部规划教材《临床药品治疗学》编委教育部规划教材《行为医学》编委美国BaylorCollegeofMedicine交流访问学者zhangruilingxx@163.com精神活性物质所致精神障碍第2页主要内容概述精神活性物质？哪些精神障碍？病因学理论？诊疗和治疗标准？酒精所致精神障碍阿片类物质所致精神障碍兴奋剂所致精神障碍（苯丙胺类、可卡因）大麻、镇静催眠药、烟草等精神活性物质所致精神障碍第3页联合国年相关资料全球非法物质使用者大约2亿1.63亿使用大麻0.34亿使用苯丙胺类物质0.14亿使用可卡因0.15亿使用阿片类正当物质如烟草、酒精、镇静催眠和抗焦虑药品使用人群基数更大危害个体身心健康、家庭幸福和社会安全精神活性物质所致精神障碍第4页精神活性物质精神活性物质指来自体外，可影响精神活动（认知、情感、行为和意识状态），并可造成成瘾物质毒品是社会学概念，指含有很强成瘾性并在社会上禁止使用化学物质我国毒品主要指阿片类、可卡因类、大麻类、兴奋剂等精神活性物质所致精神障碍第5页药理特征分类中枢神经系统抑制剂(depressants)抑制CNS酒类阿片类巴比妥和苯二氮卓类等中枢神经系统兴奋剂(stimulants)兴奋CNS苯丙胺类、可卡因、咖啡因等烟草精神活性物质所致精神障碍第6页药理特征分类致幻剂(hallucinogen)能改变意识状态或感知觉大麻(cannabis)麦角二乙胺、仙人掌毒素、苯环已哌啶挥发性溶剂(solvents)中枢作用类似于中枢抑制剂苯类、汽油、亚硝酸类、丙酮等精神活性物质所致精神障碍第7页临床诊疗类别（CCMD-3）酒精所致精神障碍（10.1）阿片类物质所致精神障碍（10.2）大麻类物质所致精神障碍（10.3）镇静催眠药或抗焦虑药所致精神障碍（10.4）兴奋剂所致精神障碍（10.5）致幻剂所致精神障碍（10.6）烟草所致精神障碍（10.7）挥发性溶剂所致精神障碍（10.8）其它或待分类精神活性物质所致精神障碍（10.9）精神活性物质所致精神障碍第8页精神障碍临床类型急性中毒（10.X1）耐受性增加有害使用（10.X2）依赖综合征（10.X3）戒断综合征（10.X4）精神病性障碍（10.X5）遗忘综合征（10.X6）智能损害（10.X7）残留性或迟发性精神障碍（10.X8）精神活性物质所致精神障碍第9页精神障碍临床表现详细临床表现依使用精神活性物质而定，可据此深入划分并确定第五位编码意识障碍（10.XX1）幻觉症（10.XX2）妄想症（10.XX3）抑郁综合征（10.XX4）躁狂综合征（10.XX5）病理性中毒（10.XX6）病理性重现（10.XX7）精神活性物质所致精神障碍第10页急性中毒（acuteintoxication）使用精神活性物质后急起心理或生理功效紊乱，如意识、认知、情感、行为障碍或生命体征不稳中毒效应普通是中毒物质原有药理效应延续往往与剂量亲密相关，存在量-效反应曲线连续时间较短，中毒效应随该物质消除而消失，只要不出现组织损害或其它并发症，可完成恢复只有在不存在其它持久药品相关问题时才诊疗精神活性物质所致精神障碍第11页耐受性

(tolerance)耐受性在重复使用某种药品后临床效应逐步减低欲得到与用药早期相同效应，必须加大剂量是机体对药品适应性生理反应交叉耐受性对某种药品产生了耐受性，往往对同类药理作用药品也产生耐受性，出现敏感性降低精神活性物质所致精神障碍第12页滥用（abuse）有害使用(harmfuluse),指重复使用药品，偏离了社会常模与医疗允许，造成显著不良后果（社会功效、心身健康等）滥用强调是不良后果，滥用者没有显著耐受性增加或戒断症状，反之就是依赖综合征精神活性物质所致精神障碍第13页依赖综合征

(dependentsyndrome)对某种精神活性物质有强烈渴求，并不间断地使用，以取得快感或防止停药后产生痛苦为特点一个精神和躯体病理状态，也称成瘾(addiction)精神依赖(psychologicaldependence)躯体依赖(physicaldependence)精神活性物质所致精神障碍第14页精神依赖和躯体依赖精神依赖心理依赖，是指患者对药品渴求，以期取得用药后特殊快感，展现强制性觅药行为精神依赖是依赖综合征基本特征躯体依赖重复用药所造成适应状态，以致需要药品连续存在于体内，若中止就会产生戒断综合征躯体依赖常随耐受形成而产生精神活性物质所致精神障碍第15页依赖综合征诊疗标准重复使用某种精神活性物质，并最少有以下2项有使用该物质强烈欲望对该物质使用开始、结束，或剂量自控能力下降明知该物质有害，但仍应用，主观希望停用或降低使用，但总是失败对该物质耐受性增高使用时体验到快感或必须用同一物质消除戒断反应降低或停用后出现戒断症状使用该物质造成放弃其它活动或兴趣精神活性物质所致精神障碍第16页戒断综合征(withdrawalsyndrome)停顿使用药品或降低使用剂量或使用受体拮抗剂后所出现、令人痛苦、特殊心理生理症状群不一样药品戒断综合征不一样，普通表现为与所使用药品药理作用相反症状和体征强度与品种\剂量\使用时间\路径\停药速度等相关机理是因为长久用药后,突然停药引发适应性反跳（rebound）精神活性物质所致精神障碍第17页药品类型不一样、

其精神、躯体依赖性和耐受性不一样药品类型精神依赖躯体依赖耐受性种类吗啡型强强强阿片、吗啡、海洛因、度冷丁、可待因、美沙酮、镇痛新酒和巴比妥型较强强较强酒类、巴比妥、BZD可卡因型强不显著不显著COCA叶、可卡因大麻型较强不显著不显著北美印度大麻、四氢大麻酚苯丙胺型（ATS）强次强较强麻黄素、（甲基）苯丙胺、MDMA、芬氟拉明、利他林致幻剂型有不显著较强LSD、仙人掌毒碱Khat型有不显著不显著卡塔叶及其制剂精神活性物质所致精神障碍第18页精神病性障碍（psychoticdisorder）使用精神活性物质期间或之后,马上出现以精神病性症状为主精神障碍如幻觉、妄想、情感障碍、精神运动性障碍无显著意识障碍精神症状与药品种类相关若不连续使用，精神病性障碍连续时间较短经典病例1月内最少部分缓解，6月内痊愈精神活性物质所致精神障碍第19页遗忘综合征（amnesicsyndrome）以近记忆障碍为主可有远记忆障碍无即刻回想障碍无意识障碍无显著智能障碍精神活性物质所致精神障碍第20页智能损害

(intellectualdeficiency)慢性、进行性、全方面认知功效障碍记忆减退(学习新事物能力受损)

抽象思维能力减退概括能力减退判断力减退

了解、计算、语言能力等减退无意识障碍精神活性物质所致精神障碍第21页药品依赖病因学理论符合生物-心理-社会医学模式，是三者共同作用结果社会学原因心理学原因生物学原因精神活性物质所致精神障碍第22页社会原因药品可取得性不良家庭原因同伴影响或压力文化背景、职业等原因精神活性物质所致精神障碍第23页心理原因个性研究反社会性情绪控制较差，易冲动缺乏有效防御机制追求即刻满足等

心理始动原因好奇、追求刺激、侥幸、解脱、逆反等心理行为学理论正性强化和负性强化精神活性物质所致精神障碍第24页生物学原因药品强化作用（正性和负性强化）脑内存在“犒赏"系统腹侧被盖区(VTA)至伏隔核(NAs)多巴胺通路代谢速度遗传学原因精神活性物质所致精神障碍第25页本身给药试验（SA）精神活性物质所致精神障碍第26页大鼠为取得药品而压杆精神活性物质所致精神障碍第27页地点偏爱试验（CPP）精神活性物质所致精神障碍第28页精神活性物质所致精神障碍第29页精神活性物质所致精神障碍第30页精神活性物质所致精神障碍第31页精神活性物质所致精神障碍第32页诊疗素材问诊诊疗：详细问询病史药品使用史（种类、剂量、路径、开始使用年纪、使用时间等）治疗史等体检诊疗：全方面体格检验试验诊疗:血\尿毒品检验\传染病检验器械诊疗精神活性物质所致精神障碍第33页诊疗标准有精神活性物质进入体内证据出现急性中毒、依赖、戒断、精神病性症状、遗忘、智能损害等精神障碍并有理由推断精神障碍系该物质所致精神活性物质所致精神障碍第34页治疗标准急性中毒支持和特殊治疗:酒和阿片-纳洛酮、BDZ-氟马西尼依赖综合征脱瘾治疗（戒断综合征治疗）:替换或非替换治疗康复治疗药品康复治疗、心理康复、社会康复回归社会精神病性障碍合理地使用抗精神病药品、抗抑郁药品、心境稳定剂遗忘综合征和智能障碍精神活性物质所致精神障碍第35页BaylorCollegeofMedicine精神活性物质所致精神障碍第36页国内外现实状况比较急性脱毒治疗与国外没有差距康复期药品维持治疗不足心理社会康复项目不足心理社会康复队伍建设政府支持力度低小区治疗及防治体系还未建立疗效评价体系应由单维向多维体系转变精神活性物质所致精神障碍第37页疗效评价多维度成瘾药品使用戒断降低使用量降低过量次数正当药品替换非法药品医疗与躯体健康改进总体健康水平降低医疗问题降低看病次数降低高危性行为社会心理功效改进人际关系改进家庭关系促进心理功效治疗情绪问题改进照料儿女能力工作增加取得新工作可能性增加工作时间改进作业能力降低意外事故犯罪活动降低违法犯罪行为降低暴力行为预防复发降低再次使用成瘾药品延缓复发时间降低因为复发所引发各种问题精神活性物质所致精神障碍第38页酒精所致精神障碍

Mentaldisordersduetouseofalcohol精神活性物质所致精神障碍第39页饮酒造成危害饮酒形成了博大精深酒文化长久大量饮酒可造成躯体损害精神损害社会损害酒依赖及其相关问题是仅次于心血管病、肿瘤而位居第三全球性公共卫生问题精神活性物质所致精神障碍第40页酒代谢酶活性与饮酒乙醇代谢乙醇 乙醛 乙酸 ↑↑

ADH（乙醇脱氢酶）ALDH（乙醛脱氢酶）“脸红反应”与血液和组织中乙醛蓄积相关低ALDH活性者不易形成酒依赖当血液酒精浓度超出0.4%，可出现昏迷或死亡精神活性物质所致精神障碍第41页酒精药理作用CNS抑制作用皮层抑制造成皮层下释放皮层下释放到中枢抑制中枢抑制致成瘾作用神经毒性作用精神活性物质所致精神障碍第42页酒精所致精神障碍急性酒中毒(acutealcoholintoxication)普通醉酒对酒正常反应，含有量-效曲线病理性醉酒个体特异性体质引发酒过敏反应复杂性醉酒有脑器质性疾病或躯体疾病，对酒耐受性降低精神活性物质所致精神障碍第43页酒精所致精神障碍慢性酒中毒(chronicalcoholintoxication)酒依赖综合征酒戒断综合征酒中毒性幻觉症(alcoholhallucinosis)酒中毒性妄想症(alcoholdelusionaldisorder)酒中毒性遗忘综合征(Korsakoffsyndrome)酒中毒性痴呆(alcoholdementia)Wernick脑病(B1缺乏)精神活性物质所致精神障碍第44页酒依赖综合征强制性饮酒，难以控制饮酒渴望刻板饮酒模式，定时饮酒饮酒成为一切活动中心耐受量增加戒断综合征出现（震颤）以饮酒解除戒断综合征（晨饮）戒断后重饮精神活性物质所致精神障碍第45页酒戒断综合征单纯性戒断反应（uncomplicated-）停顿饮酒或降低饮酒量后数小时出现手、舌或眼睑震颤负性情绪体验自主神经功效亢进震颤谵妄（alcoholwithdrawaldelirium）谵妄状态：伴有生动幻觉或错觉全身肌肉粗大震颤戒断性癫痫（epilepticattack）精神活性物质所致精神障碍第46页戒酒治疗戒酒治疗重者应住院戒酒充分使用苯二氮卓类药品来控制戒断综合征常选取长期有效：地西泮首次足量2~3日后逐步减量，不超出2周，以免BDZ类依赖也可使用其它种类BDZ类药品预防震颤谵妄、戒断性癫痫发生精神活性物质所致精神障碍第47页康复治疗药品康复治疗酒精巧敏剂：戒酒硫0.25-0.5克/天鸦片类拮抗剂--纳曲酮（50mg/日）GABA受体激动剂--高牛黄酸钙（1.3g/日）SSRI--可降低总饮酒量15%-20%心理康复社会康复精神活性物质所致精神障碍第48页阿片类物质所致精神障碍

Mentaldisordersduetouseofopioids精神活性物质所致精神障碍第49页罂粟花，生长在人类白骨上美女精神活性物质所致精神障碍第50页阿片类药品及其药理作用镇痛镇静抑制呼吸抑制咳嗽中枢抑制胃肠蠕动兴奋呕吐中枢缩瞳致快感作用阿片(罂粟果中提取粗制脂状渗出物)吗啡\可待因(粗制阿片中主要生物碱)海洛因(吗啡被乙酰化产物),度冷丁,美沙酮等20余种精神活性物质所致精神障碍第51页海洛因史话1806年法国化学家F·泽尔蒂纳从鸦片中分离出吗啡

1897年8月21日由德国拜耳制药企业教授菲历克斯·霍夫曼首次合成用来镇痛和解除吗啡瘾癖1898年初慌忙推向了市场成瘾强度高于吗啡三倍1931年停顿海洛因生产精神活性物质所致精神障碍第52页使用方式及体验滥用方式：吸烟式、烫吸（追龙）、注射初用者并无快感，恶心、呕吐为常见首次取得快感而使用次数因人而异屡用者快感体验可分为三个时期强烈快感期（1分钟）松弛状态期（0.5-2小时）精神振作期（2-4小时）精神活性物质所致精神障碍第53页阿片依赖综合征有使用阿片类物质强烈欲望对使用开始、结束、或剂量自控能力下降使用时体验到快感，降低或停顿使用出现戒断再次使用能消除戒断症状耐受性升高明知有害但仍使用，主观上希望降低使用但总失败使用该物质造成其它主要活动放弃精神活性物质所致精神障碍第54页阿片戒断综合征主观症状肌肉疼痛、骨疼、腹疼焦虑不安、激越、失眠与厌食渴求用药客观体征多汗、竖毛、流涕、淌泪瞳孔散大、脉搏和呼吸加紧、血压增高男性自发泄精、女性出现性兴奋精神活性物质所致精神障碍第55页脱毒治疗替换治疗美沙酮Methadone(首日剂量为40~60mg)丁丙诺啡Buprenorphine(0.9~2.1mg)标准是只减不加、先快后慢、限时减完非替换治疗可乐定(clonidine)和洛非西定(lofexidine)中草药治疗针灸治疗精神活性物质所致精神障碍第56页脱毒治疗成功标准停顿使用控制或缓解戒断症状药品急性戒断症状完全或基本消除尿吗啡检验阴性纳洛酮催促试验为阴性精神活性物质所致精神障碍第57页脱毒治疗后面临问题躯体方面问题慢性稽延性戒断症状躯体其它疾病行为问题（各种不良生活、社会交往习惯）心理问题（以海洛因作为应付应激方法）家庭问题职业问题社会问题（远离毒友）精神活性物质所致精神障碍第58页康复治疗药品康复治疗各种脱毒疗法，6个月中复发率高达80-90％纳屈酮维持治疗纳曲酮阻断阿片药理作用依从性低：仅有30%戒毒者能坚持使用美沙酮维持治疗（MMTP）优点与缺点、试点与推广精神活性物质所致精神障碍第59页康复治疗心理社会康复认知行为治疗复吸预防群体治疗家庭治疗技能训练精神活性物质所致精神障碍第60页阿片类急性中毒与治疗经典三联征昏迷呼吸抑制针尖样瞳孔拮抗剂尽早、足量应用静注纳洛酮0.4mg，必要时2-3min重复精神活性物质所致精神障碍第61页苯丙胺类兴奋剂所致精神障碍

Mentaldisordersduetouseofamphetamine-typestimulants精神活性物质所致精神障碍第62页冰毒并非冰清玉洁精神活性物质所致精神障碍第63页ATS分类与品种兴奋型ATS苯丙胺(amphetamine)甲基苯丙胺(冰毒，meth-)哌醋甲酯(利他林)、匹莫林致幻型ATS：Mescaline抑制食欲型ATS：芬氟拉明混合型ATS3,4-亚甲二氧基甲基安非他明(摇头丸\MDMA)精神活性物质所致精神障碍第64页ATS药理作用与临床应用中枢神经兴奋作用提升注意力降低睡眠心血管/呼吸兴奋抑制食欲致精神病理症状致欣快作用儿童多动症(如利他灵、匹莫林等)发作性睡病(如苯丙胺)减肥(如芬氟拉明)脑炎后帕金森症精神分裂症动物模型精神活性物质所致精神障碍第65页ATS所致精神障碍ATS依赖更易产生精神依赖，较难产生躯体依赖ATS戒断综合征抑郁最常见，2-3天到达高峰，1-2周内消失ATS急性中毒CNS过分兴奋，分轻、中、重度ATS慢性中毒偏执性精神病类表现精神活性物质所致精神障碍第66页ATS依赖治疗躯体戒断症状较轻，只需对症处理精神病性障碍在停药后2-3天内即可消失，严重者选取氟哌啶醇和地西泮等治疗抑郁严重或连续时间长者可使用抗抑郁剂急性中毒治疗高热、代谢性酸中毒、肌痉挛、冠脉痉挛、高血压合理治疗精神活性物质所致精神障碍第67页烟草所致精神障碍

Mentaldisordersduetouseoftobacco精神活性物质所致精神障碍第68页禁烟处处吸烟依旧精神活性物质所致精神障碍第69页烟草依赖药理效应有效成份是尼古丁（烟碱）作用于中脑边缘系统烟碱型乙酰胆碱受体改进情绪增强认知能力肌肉松弛抑制食欲烟草依赖综合征烟草戒断综合征精神活性物质所致精神障碍第70页戒烟方法药品治疗尼古丁替换：尼古丁含片或药贴缓释安非他酮（300mg/d）可乐定：有效反抗NE兴奋，缓解戒断症状伐尼克兰（Varenicline）认知行为治疗厌恶疗法、松弛训练、刺激控制拒绝训练医护人员主动参加并发挥模范带头作用精神活性物质所致精神障碍第71页镇静催眠/抗焦虑药所致精神障碍

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hypnotics&anxiolytics精神活性物质所致精神障碍第72页品种及其药理作用巴比妥类超短效:硫喷妥钠短效:司可巴比妥和戊巴比妥中效:异戊巴比妥长期有效:苯巴比妥BDZ类阿普唑仑艾司唑仑劳拉西泮地西泮氯硝西泮氟西泮三唑仑主要药理作用:抗焦虑\镇静\催眠\松弛肌肉\抗痉挛等精神活性物质所致精神障碍第73页依赖综合征耐受性巴比妥类耐受性产生快于BDZ类BDZ类安全性高于巴比妥类依赖性躯体依赖性强于精神依赖性巴比妥类躯体依赖强于BDZ类半衰期短者依赖产生快中毒表现类似于酒中毒精神活性物质所致精神障碍第74页戒断综合征BDZ戒断综合征不如巴比妥类严重停药12h~24h产生，2~3d达高峰，连续2~4周，与药品半衰期长短相关焦虑不安、易激惹、兴奋、不眠、头痛震颤、肌肉抽搐、癫痫、谵妄状态严重程度与滥用剂量、滥用时间相关精神活性物质所