肛肠科疾病情况介绍

肛肠科疾病情况介绍第一页，共126页。直肠、结肠及肛管的解剖生理直肠、结肠及肛管检查方法痔肛管直肠周围脓肿、肛瘘肛裂直肠息肉、结肠癌、直肠癌内容提要第二页，共126页。

直肠、结肠及肛管的解剖生理直肠、结肠及肛管检查方法痔肛管直肠周围脓肿、肛瘘肛裂直肠息肉、结肠癌、直肠癌内容提要第三页，共126页。结肠的解剖盲肠、升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠（肝曲、脾曲）直径不一解剖标志：结肠袋、肠脂垂、结肠带回盲瓣的作用腹膜间位（升、降），内位（横、乙状）第四页，共126页。

结肠解剖示意图

第五页，共126页。直肠、肛管的解剖直肠上接乙状结肠，下连肛管，长约12-15cm肛管上至齿状线、下至肛缘，长约1.5-2cm第六页，共126页。第七页，共126页。肛管齿线上下解剖生理示意图入门静脉植物性神经肛直线括约肌间沟脊神经入下腔静脉直肠颈(复层柱状上皮)痔上动脉入腰淋巴结齿线栉膜区(复层扁平上皮)入腹股沟淋巴结痔下动脉第八页，共126页。肛管、直肠周围间隙（肛提肌为界）①骨盆直肠间隙②直肠后间隙③坐骨肛管间隙（坐骨直肠间隙）④肛门周围间隙

第九页，共126页。

肛管直肠环的组成及其意义肛管内括约肌、直肠壁纵肌的下部、肛管外括约肌的深部、邻近的部分肛提肌（耻骨直肠肌）纤维共同构成的肌环绕过肛管直肠分界，指诊可触及括约肛管的重要结构大便失禁肛管括约肌环第十页，共126页。结肠、直肠和肛管的血管、淋巴和神经结肠血管动脉血供右：肠系膜上A.左：肠系膜下A.静脉回流右：肠系膜上V.左：肠系膜下V.

直肠肛管的血管动脉血供：

直肠上A，直肠下A，肛管A和骶正中A静脉回流：

直肠上V→门静脉直肠下V、肛门V→下腔V→门静脉第十一页，共126页。结肠淋巴回流:肠壁→肠旁→中间→中央11432341234第十二页，共126页。直肠肛管淋巴回流：

上组—直肠上A淋巴结

中组—直肠下A淋巴结

下组—腹股沟淋巴结

直肠肛管淋巴引流第十三页，共126页。肛管直肠的血管、淋巴和神经动脉静脉淋巴神经左结肠动脉肠系膜下静脉(入门静脉）下腔静脉乙状结肠动脉髂内静脉直肠上静脉(痔上静脉)直肠下静脉(痔中静脉)肛门静脉(痔下静脉)直肠上静脉丛(痔上、痔内丛)直肠下静脉丛(痔下、痔外丛)腹主动脉肠系膜下动脉髂内动脉直肠上动脉(痔上动脉)直肠下动脉(痔中动脉)左右主枝前后分枝阴部内动脉肛门静脉

(痔下静脉)第十四页，共126页。盆腔冠状面观骨盆直肠间隙闭孔内肌肛提肌坐骨直肠间隙深层联合纵肌皮下间隙外括约肌皮下层内括约肌外括约肌深层外括约肌浅层粘膜下肌耻骨直肠肌粘膜下间隙第十五页，共126页。直肠、结肠及肛管的解剖生理

直肠、结肠及肛管检查方法痔肛管直肠周围脓肿、肛瘘肛裂直肠息肉、结肠癌、直肠癌内容提要第十六页，共126页。肛管直肠检查方法体位侧卧位膝胸位截石位俯卧位蹲位肛门视诊直肠指诊肛门镜检查第十七页，共126页。第十八页，共126页。第十九页，共126页。第二十页，共126页。第二十一页，共126页。第二十二页，共126页。肛门直肠指检①右手戴手套涂以润滑液，首先进行肛门周围指诊，肛管有无肿块、压痛，皮肤有无疣状物等。②测试肛管括约肌的松紧度，在肛管后方可触到肛管直肠环。③检查肛管直肠壁有无触痛、波动感、肿块及狭窄，

触及肿块时要确定大小、形状、位置、硬度及能否推动。第二十三页，共126页。直肠前壁距肛缘4~5cm，男性可扪及直肠壁外的前列腺，女性可扪及子宫颈，不要误诊为病理性肿块。根据检查的具体要求，必要时作双合诊检查。抽出手指后，观察指套有无血迹或粘液，若有血迹而未触及病变，应行乙状结肠镜检查。肛门直肠指检：结直肠与肛管疾病第二十四页，共126页。

重视直肠指诊！！！简单但重要的临床检查方法70%直肠癌可通过指检发现而直肠癌延误诊断的病例中85%是由于未作直肠指诊第二十五页，共126页。结肠检查

钡剂灌肠

结肠镜CT/MR直肠肛管检查

视诊、肛门镜、指诊、直肠镜结直肠与肛管疾病第二十六页，共126页。不同类型的肛门镜结直肠与肛管疾病第二十七页，共126页。纤维结肠镜检查

目前临床上应用广泛不仅能观察到直肠、结肠的病变，还可行肿物活检、结直肠息肉的摘除、出血点的止血、肠扭转的复位、肠吻合口良性狭窄的扩张等治疗第二十八页，共126页。排粪造影第二十九页，共126页。检查记录方法表明体位按时钟定位第三十页，共126页。直肠、结肠及肛管的解剖生理直肠、结肠及肛管检查方法

痔肛管直肠周围脓肿、肛瘘肛裂直肠息肉、结肠癌、直肠癌内容提要第三十一页，共126页。痔定义：直肠下段粘膜下和肛管皮肤下的静脉丛淤血、扩张和屈曲所形成的静脉团。内容：病因分类和病理痔的临床表现治疗第三十二页，共126页。病因解剖因素肛垫下移学说肛垫由静脉（或称静脉窦）、平滑肌、弹性组织和结缔组织组成诱因第三十三页，共126页。分类和病理内痔四度外痔血栓外痔结缔组织外痔静脉曲张外痔炎性外痔混合痔第三十四页，共126页。第三十五页，共126页。34内痔伴出血血栓性外痔混合痔伴肛乳头肥大炎性外痔第三十六页，共126页。痔的临床表现1.内痔主要临床表现是出血和脱出，可伴发排便困难可发生血栓、嵌顿。内痔分度:I度：便时带血、滴血或喷射状出血，便后出血可自行停止。无痔脱出。Ⅱ度:常有便血；排便时有痔脱出，便后可自行还纳。Ⅲ度：偶有便血；排便或久站、咳嗽、劳累、负重时痔脱出，需用手还纳。IV度：偶有便血；

痔脱出不能还纳。

第三十七页，共126页。临床表现便血痔块脱出疼痛瘙痒第三十八页，共126页。诊断及鉴别诊断肛门检查直肠癌、息肉、脱垂第三十九页，共126页。治疗一般治疗注射治疗红外线凝固治疗胶圈套扎治疗手术治疗痔单纯切除术痔环形切除术血栓外痔剥离术混合之外剥内扎术吻合器痔上粘膜环切术（PPH)第四十页，共126页。第四十一页，共126页。第四十二页，共126页。PPH手术第四十三页，共126页。PPH手术第四十四页，共126页。第四十五页，共126页。第四十六页，共126页。直肠、结肠及肛管的解剖生理直肠、结肠及肛管检查方法痔

肛管直肠周围脓肿、肛瘘肛裂直肠息肉、结肠癌、直肠癌内容提要第四十七页，共126页。定义：直肠肛管周围脓肿（anorectalabscess）是直肠肛管周围软组织内或其周围间隙发生的急性化脓性感染，并形成脓肿男性多见，多为20～40岁的青壮年。起病急、疼痛剧烈，脓肿破溃或切开后常形成肛瘘急性期表现：脓肿，慢性病程：肛瘘肛管直肠周围脓肿第四十八页，共126页。第四十九页，共126页。病因和病理

绝大部分直肠肛管周围脓肿由肛腺感染引起也可继发于肛周皮肤感染、损伤、肛裂、内痔药物注射、骶尾骨骨髓炎等克罗恩病、溃疡性结肠炎及血液病（如白血病、淋巴瘤等）、爱滋病等病人易并发直肠肛管周围脓肿肛腺开口于肛窦，位于内外括约肌之间；因肛窦开口向上，腹泻、便秘时易引发肛窦炎，感染延及肛腺后首先易发生括约肌间感染。直肠肛管周围间隙为疏松的脂肪结缔组织，感染极易蔓延、扩散

第五十页，共126页。直肠肛管旁间隙的感染途径第五十一页，共126页。临床表现位置表浅可有肛周的局部症状：红、肿、热、痛，早期有硬结和压痛；脓肿形成后可有波动感，穿刺可抽出脓液位置较深则局部症状不明显，可出现全身中毒症状：头痛、乏力、发热、食欲不振、恶心、寒战等诊断

肛周表现、全身感染症状、直肠指诊，穿刺，直肠超声，MRI

诊断上应明确两点：①脓肿与肛门括约肌的关系；②有无感染内口及内口至脓肿的通道

第五十二页，共126页。治疗非手术治疗①抗生素治疗②温水坐浴③局部理疗④口服缓泻剂或石腊油以减轻排便时疼痛手术治疗①脓肿切开引流②脓肿切开并挂线手术第五十三页，共126页。肛瘘定义：指肛门周围的肉芽肿性通道，由内口、瘘管、外口三部分组成。内容：病因、病理分类临床表现治疗第五十四页，共126页。病因病理直肠肛管周围脓肿引起结核溃疡性结肠炎恶性肿瘤外伤感染第五十五页，共126页。分类按瘘管位置高低分类按瘘管及瘘口多少分类按瘘管与括约肌的关系分类第五十六页，共126页。第五十七页，共126页。肛瘘Parks分型A括约肌间B经括约肌CD

括约肌上括约肌外第五十八页，共126页。临床表现症状瘘外口流出少量脓性、血性、粘液性分泌物查体外口瘘管内口Goodsall规律第五十九页，共126页。内口外口典型单纯性肛瘘瘘管第六十页，共126页。肛瘘(复杂)第六十一页，共126页。肛瘘(复杂)第六十二页，共126页。肛瘘内口及瘘管分布规律（Goodsall规律）第六十三页，共126页。第六十四页，共126页。治疗肛瘘不能自愈术式瘘管切开术挂线术肛瘘切除术第六十五页，共126页。治疗瘘管切开术适用于低位肛瘘肛瘘切除术适用于低位单纯性肛瘘挂线疗法适用于距肛缘3～5cm内，有内外口的低位或高位单纯性肛瘘，或作为复杂性肛瘘切开、切除的辅助治疗橡皮筋挂线第六十六页，共126页。肛瘘切除术第六十七页，共126页。第六十八页，共126页。引流挂线第六十九页，共126页。复杂性肛瘘，先挂引流线第七十页，共126页。直肠、结肠及肛管的解剖生理直肠、结肠及肛管检查方法痔肛管直肠周围脓肿、肛瘘

肛裂直肠息肉、结肠癌、直肠癌内容提要第七十一页，共126页。肛裂定义：齿状线以下肛管皮肤全层裂伤后形成的慢性溃疡（多在截石位6时和12时处）内容：病因病理临床表现治疗第七十二页，共126页。病因及病理

可能与多种因素有关：外伤，感染肛裂、前哨痔、乳头肥大常同时存在，称为肛裂“三联征”第七十三页，共126页。临床表现典型的临床表现，即疼痛、便秘和出血疼痛一般较剧烈，有典型的周期性：排便时疼痛---便后缓解---缓解后再次疼痛可出现肛门分泌物、肛门瘙痒第七十四页，共126页。第七十五页，共126页。治疗非手术治疗原则：解除括约肌痉挛，止痛，帮助排便，中断恶性循环，促使局部愈合。坐浴通便扩肛手术治疗肛裂切除术肛管内括约肌切断术第七十六页，共126页。第七十七页，共126页。直肠、结肠及肛管的解剖生理直肠、结肠及肛管检查方法痔肛管直肠周围脓肿、肛瘘肛裂

直肠息肉、结肠癌、直肠癌内容提要第七十八页，共126页。直肠息肉定义：泛指从直肠粘膜突出肠腔的隆起性病变。第七十九页，共126页。结、直肠息肉腺瘤性息肉幼年型息肉炎性息肉绒毛状腺瘤家族性腺瘤性息肉病第八十页，共126页。结肠息肉电切后第八十一页，共126页。息肉病家族性大肠息肉病临床上常用息肉超过100枚称之息肉病，亦有采用基因分析法诊断息肉病。第八十二页，共126页。第八十三页，共126页。临床表现肠道刺激症状便血息肉脱出肠梗阻及肠套叠第八十四页，共126页。检查方法与诊断便常规＋潜血肿瘤标记物直肠指诊肛门镜检查和直肠镜检查影像学检查第八十五页，共126页。治疗电灼法切除法其他第八十六页，共126页。

大肠癌死亡率全国3.71/10万4.39/10万

（70年代）（90年代）广西1.74/10万2.97/10万上海6.21/10万死亡年龄：平均60.68岁结肠癌第八十七页，共126页。结肠癌的病因癌前疾病膳食和运动遗传第八十八页，共126页。病理与分期大体形态分型（1）肿块型（2）浸润型（3）溃疡型第八十九页，共126页。组织学分型：腺癌黏液癌未分化癌第九十页，共126页。病理分期：目前多采用改良的杜克斯法。（1）A期：癌仅局限于肠壁内。（2）B期：癌穿透肠壁侵及浆膜或浆膜外，但无淋巴结转移。（3）C期：癌穿透肠壁且有淋巴结转移。（4）D期：已有远处转移或腹腔转移，或广泛侵及邻近脏器无法切除者。第九十一页，共126页。TNM分期：I~III期原发肿瘤（T）分期Tx：原发肿瘤无法评估；T0：没有原发肿瘤的证据；Tis：原位癌：上皮内癌或粘膜内癌未穿透粘膜肌层而达粘膜下层；T1：肿瘤侵及粘膜下层；T2：肿瘤侵及肠壁固有肌层；T3：肿瘤侵透固有肌层并侵达浆膜下，或原发病灶位于无浆膜层的结肠、直肠时、肿瘤已侵达结肠旁或直肠旁组织；T4：肿瘤已穿透腹膜或直接侵入其他脏器。第九十二页，共126页。TNM分期：IV期淋巴结转移（N）分期Nx：区域淋巴结无法评估；N0：区域淋巴结无转移；N1：1～3个区域淋巴结转移；N2：≥4个区域淋巴结转移。远处转移（M）分期M0：无远处转移；M1：有远处转移。第九十三页，共126页。▲转移途径(Spreedpath)*淋巴管转移(主要)*血行转移*直接浸润*腹膜种植★临床表现(ClinicFeature)

◆排便习惯与粪便性状的改变◆腹痛◆肠梗阻表现◆腹部包块◆全身症状

第九十四页，共126页。★诊断

(diagnosis)

高危人群（>

40岁）

•直系亲属有结直肠癌病史

•有癌症病史或肠道有癌前病变

•大便隐血试验持续阳性

•有粘液血便、慢性腹泻、慢性便秘、

慢性阑尾炎、精神创伤史（二项以上）第九十五页，共126页。▲辅助检查*大便检查

（潜血试验）

*血清癌胚

抗原（CEA)

阳性率60%

*X线检查

*结肠镜检查

*B超，CT,MRI

第九十六页，共126页。★治疗

(treatment)

以手术切除为主的综合疗法▲术前准备

•

支持疗法饮食抗菌药物

•

肠道准备药物泻剂第九十七页，共126页。切除范围：

肿瘤所在肠

袢、系膜、

区域淋巴结

●右半结肠

切除术

(Right

Hemicolectomy)▲结肠癌

根治性手术

(radical

operation)

第九十八页，共126页。第九十九页，共126页。●横结肠

切除术

(Transverse

colectomy)第一百页，共126页。左半结肠切除术(LeftHemicolectomy)第一百零一页，共126页。乙状结肠

癌根治术

(SigmoidColectomy)

合并脏器

切除第一百零二页，共126页。▲结肠癌并发急性肠梗阻的手术

肠梗阻的基础疗法+手术治疗

*右侧：右半结肠切除

*左侧：二期切除（造口，切除）

一期切除

*肿瘤不能切除者造口(stoma)

短路手术

▲术后化疗(chemotherapy)

5-FUCF+5-FUFT207氟铁龙希罗达

▲支持疗法

第一百零三页，共126页。直肠癌消化道最常见的恶性肿瘤之一。第一百零四页，共126页。直肠癌的病因目前不明，但与下列因素有关：直肠慢性炎症的刺激癌前病变高蛋白、高脂肪、少纤维素膳食遗传因素第一百零五页，共126页。病理与分期大体形态分型（1）溃疡型（2）肿块型（3）浸润型第一百零六页，共126页。组织学分型：腺癌（75~85%）黏液癌（10~20%）未分化癌（较少）第一百零七页，共126页。扩散和转移：直接浸润淋巴转移血行转移第一百零八页，共126页。病理分期：目前多采用改良的杜克斯法。（1）A期：癌肿仅局限于直肠壁。（2）B期：癌肿穿透直肠全层，无淋巴结转移。（3）C期：癌肿累及直肠周围组织，伴有淋巴结转移。（4）D期：癌肿远处转移，或局部广泛浸润或淋巴结广泛转移，不能根治性切除。第一百零九页，共126页。★临床表现(ClinicFeature)

◆排便异常◆肠梗阻征象◆其他

第一百一十页，共126页。诊断直肠指诊内镜检查影像学检查癌胚抗原第一百一十一页，共126页。治疗

因直肠癌特殊的解剖、生理及病理学特点，其外科治疗也具有一定特殊性，目前，其治疗仍以手术治疗为主，辅以放、化疗以及生物治疗和中医治疗等的综合治疗。

第一百一十二页，共126页。治疗手术治疗原则●凡能切除的直肠癌如无手术禁忌均需尽早手术；●切除范围：癌肿及足够的两端肠段，已侵犯的邻近器官全部或部分，四周可能受浸润的组织及全直肠系膜和淋巴结；●不能行根治性手术，则行姑息性手术，以缓解症状；●伴肝转移，如能切除则同时行肝转移癌切除。第一百一十三页，共126页。治疗直肠癌根治手术原则

●足够充分的原发灶切除●合理的淋巴结清扫●直肠系膜全切除（TME）●保留盆腔植物神经，减少术后排尿及性功能障碍第一百一十四页，共126页。治疗第一