神经系统疾病意识障碍

神经系统疾病意识障碍第一页，共62页。意识障碍认知障碍运动障碍感觉障碍平衡障碍第二页，共62页。第三页，共62页。第四页，共62页。意识障碍一、意识是指个体对周围环境及自身状态的感知能力。

二、意识障碍的定义？第五页，共62页。一、意识障碍分类

觉醒度下降（嗜睡、昏睡和昏迷）意识内容变化（意识模糊和谵妄）第六页，共62页。二、意识障碍的定义意识的维持依赖大脑皮质的兴奋。脑干上行网状激活系统接受各种感觉是整个大脑皮质保持兴奋，维持觉醒状态。因此，上行网状激活系统或双侧大脑皮质损害均可导致意识障碍。第七页，共62页。三、以觉醒度改变为主的意识障碍临床分类法，主要是给予言语和各种刺激，观察患者反应情况加以判断。如呼吸其姓名、推摇其肩臂、压迫眶上切迹、针刺皮肤、与之对话和嘱其执行有目的的动作等。第八页，共62页。按其深浅程度或特殊表现分为：嗜睡

昏睡

昏迷第九页，共62页。（1）嗜睡是程度最浅的一种意识障碍，患者经常处于睡眠状态，给予较轻微的刺激即可被唤醒，醒后意识活动接近正常，但对周围环境的鉴别能力较差，反应迟钝，刺激停止又复入睡。第十页，共62页。（2）昏睡较嗜睡更深的意识障碍，表现为意识范围明显缩小，精神活动极迟钝，对较强刺激有反应。不易唤醒，醒时睁眼，但缺乏表情，对反复问话仅作简单回答，回答时含混不清，常答非所问，各种反射活动存在。第十一页，共62页。（3）昏迷昏迷是一种最为严重的意识障碍。意识活动完全丧失，对外界各种刺激或自身内部的需要不能感知。可有无意识的活动，任何刺激均不能被唤醒。第十二页，共62页。按刺激反应及反射活动等可分三度：浅昏迷中昏迷深昏迷第十三页，共62页。浅昏迷有较少的无意识自发动作。对周围事物及声、光等刺激全无反应，对强烈刺激如疼痛刺激可有回避动作及痛苦表情，但不能觉醒。各种生理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔对光反应等）存在，体温、脉搏、呼吸多无明显改变。第十四页，共62页。中昏迷对外界的正常刺激均无反应，自发动作很少。对强刺激的防御反射、角膜反射和瞳孔对光反射减弱，大小便潴留或失禁。生命体征有改变。

第十五页，共62页。深昏迷随意活动完全消失，对各种刺激皆无反应，各种生理反射消失，可有呼吸不规则、血压下降、大小便失禁、全身肌肉松驰、去大脑强直等。

第十六页，共62页。Glasgow昏迷评分法第十七页，共62页。意识障碍的传统评估分级18第十八页，共62页。大脑和脑干功能全部丧失时称脑死亡其确定标准是：患者对外界任何刺激均无反应，无任何自主运动，但脊髓反射可以存在；脑干反射、各种反射消失，瞳孔散大固定，自主呼吸停止、需要人工呼吸机维持换气；脑电图呈病理性电静息，TCD提示无脑血流灌注；体感诱发电位提示脑干功能丧失，上述情况持续时间至少12小时，经各种抢救无效；需除外急性药物中毒、低温和内分泌代谢疾病等。第十九页，共62页。四、以意识内容改变为主的意识障碍意识模糊

谵妄第二十页，共62页。意识模糊表现为注意力减退，情感淡漠、定向力障碍、活动减少、言语不连贯，对外界刺激可有反应，但低于正常水平。第二十一页，共62页。谵妄一种急性的脑高级功能障碍，患者对周围环境的认识及反应能力均有下降，表现为认知、注意力、定向、记忆功能受损，思维推理迟钝，言语功能障碍，错觉、幻觉，睡眠觉醒周期紊乱等，可表现为紧张、恐惧和兴奋不安，甚至可有冲动和攻击行为。病情常呈波动夜间加重、白天减轻。引起的疾病：脑炎、脑血管病、脑外伤及代谢性脑病，其他系统性疾病。第二十二页，共62页。五、特殊类型的意识障碍去大脑皮质状态

无动性缄默症

植物状态第二十三页，共62页。1、去大脑皮质状态为一种特殊类型的意识障碍。它与昏迷不同，是大脑皮质受到严重的广泛损害，功能丧失，而大脑皮质下及脑干功能仍然保存在一种特殊状态。有觉醒和睡眠周期。第二十四页，共62页。觉醒时睁开眼睛，各种生理反射如瞳孔对光反射、角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射存在，喂之能吃，貌似清醒，但缺乏意识活动，故有“瞪目昏迷”、“醒状昏迷”之称。患者常可较长期存活。常见于各种急性缺氧、缺血性脑病、癫痫大发作持续状态、各种脑炎、严重颅脑外伤后等。四肢肌张力增高，双侧椎体束阳性征。第二十五页，共62页。2、无动性缄默症（睁眼昏迷）脑干上部和丘脑的网状系统受损大脑半球及传出通路无病变。患者能注视周围环境及人物，貌似清醒，不能活动或言语、二便失禁。肌张力减低、无椎体束征。强烈刺激不能改变其意识状态，存在觉醒睡眠周期。脑干梗死。第二十六页，共62页。3、植物状态大脑半球严重受损而脑干功能相对保留的一种状态。认知功能全部丧失，呼之不应，不能与外界交流，有自发或反射性睁眼，偶可发现视物追踪，可有无意义苦笑，存在吸允、咀嚼和吞咽等原始反射，有觉醒周期、大小便失禁。持续植物状态指颅脑外伤后植物状态持续12个月以上，其他原因持续在3个月以上。第二十七页，共62页。六、意识障碍的鉴别诊断闭锁综合征意识缺乏症

木僵第二十八页，共62页。闭锁综合征去传出状态，病变部位脑桥基底部，双侧皮质脊髓束和皮质脑干束均受累。患者意识清醒，因运动传出通路几乎完全受损，眼球不能向两侧转动，不能张口，四肢瘫痪，不能言语，仅能以瞬目和眼球垂直运动示意与周围建立联系。第二十九页，共62页。意志缺乏症患者处于清醒状态，运动感觉功能存在，记忆功能尚好，但缺乏始动性不语少动，对刺激无反应、无欲望，呈严重淡漠状态，可有额叶释放反射。双侧额叶病变。第三十页，共62页。木僵

精神分裂紧张性木僵抑郁性木僵反应性木僵第三十一页，共62页。七、伴发不同症状和体征意识障碍的病因诊断第三十二页，共62页。某某某，男，45岁主因“车祸致呕吐、意识障碍进行性加重2.5小时”于2015-07-1101：52收入入院。第三十三页，共62页。头颅CT平扫提示：1）脑疝形成；2）双侧额部巨大硬膜外血肿：最大层面大小约2.6*6.9cm，连续12层显示，邻近脑实质受压，左侧丘脑及各脑室受压变形，中线结构右移；3）左侧额颞部硬膜下血肿；4）蛛网膜下腔出血；5）左侧额骨、右侧颞顶骨骨折；6）右侧颞骨陈旧性骨折；7）右侧枕部头皮挫裂伤、头皮血肿。术后病情稳定恢复，于2015-7-27停病危，高病重转普通病房继续治疗。第三十四页，共62页。7-28：神志呈浅昏迷状，GCS评分9分，双侧瞳孔直径约2.5mm，对光反射迟钝，骨窗张力不高，颈强直，左下肺呼吸音粗，可闻及少量水泡音，腹平软，双上肢刺痛屈曲，双下肢可屈曲，四肢肌张力高，双侧Babinski征阳性。7-28开始康复治疗：良肢位摆放、视听促醒、气压、偏瘫肢体综合训练、吞咽（间接）、电针、微针（十二井穴大接经）第三十五页，共62页。8-11目前情况：患者嗜睡，仍有较多黄白色痰液，咳痰困难，体温正常，无呼吸困难，鼻饲流质。查体：嗜睡，体查欠合作，GCS评分10分，双侧瞳孔直径约2.5mm，对光反射灵敏，骨窗张力不高，口唇无发绀，颈软，双肺呼吸音粗，无啰音，腹平软，腹水征阴性，肠鸣音可闻及，四肢可见回缩，四肢肌张力稍增高，双侧Babinski征阳性。8-14：良肢位摆放、视听促醒、低频（言语）、言语、吞咽、电针、偏瘫肢体综合训练第三十六页，共62页。9-10目前情况：患者神清，语言含糊，可简单交流，步态不稳，患者诉视物不清。无发热，食纳一般、二便正常。查体：神清，GCS评分14分，双侧瞳孔直径约3.0mm，对光反射灵敏，骨窗凹陷，口唇无发绀，颈软，双肺呼吸音清晰，无啰音，腹平软，腹水征阴性，肠鸣音可闻及，四肢肌力、肌张力正常，活动欠协调，病理征未出。9-10：平衡、步态、作业、认知、言语第三十七页，共62页。10-8患者神清，语言较前清晰，无发热，无呕吐、抽搐，食纳、睡眠良好，二便正常。查体：神清，双侧瞳孔直径约3.0mm，对光反射灵敏，骨窗凹陷，口唇红润，颈软，双肺呼吸音清晰，无啰音，腹平软，腹水征阴性，肠鸣音可闻及，四肢肌力、肌张力正常，活动欠协调，病理征未引出。10-9：作业、认知第三十八页，共62页。某某某，男，27岁主因车祸致昏迷不醒伴呕吐1小时余。于2015-07-23入院。第三十九页，共62页。查体：神志呈深昏迷状,呼之不应，四肢刺痛过伸，GCS评分4分，右侧颞顶部可扪及一巨大包块，双瞳孔不等大，左边约4.0mm，右边2.5mm，对光反射迟钝，双侧外耳道未见液体流出，双侧鼻腔内未见活动性出血，头颅、胸、上下腹部CT示：1.右侧颞顶骨骨折，伴右侧颞顶枕部硬膜下血肿，右侧顶部硬膜外血肿；2.蛛网膜下腔出血，考虑脑疝形成；3.右肺上下叶、左肺下叶挫裂伤。第四十页，共62页。8-11患者神志呈中昏迷状，呼之不应，双上肢刺痛可屈曲，下肢刺痛感觉无回缩，持续低热，GCS评分6分，四肢肌张力正常，双侧巴氏征阴性。9-25患者呈昏睡状，自行睁眼，无发热、抽搐，GCS评分9分，肢体刺痛能定位，右侧刺痛活动差。刺痛双上肢屈曲，左上肢能定位，四肢肌张力正常，双侧巴氏征阴性。第四十一页，共62页。10-22患者神清，精神可，可配合动作，不能言语，表情淡漠，GCS评分11分，对光反射灵敏，四肢肌力约1-2级，肌张力稍增高，双侧巴氏征阴性。8-12开始康复理疗：良肢位摆放、视听促醒、气压、偏瘫肢体综合训练、吞咽（间接）、电针（百会、人中、印堂、四神聪、上灵泉、曲池、外关、合谷、血海、足三里、三阴交、太冲）、微针（十二井穴大接经）第四十二页，共62页。9-25：良肢位摆放、视听促醒、气压、偏瘫肢体综合训练、吞咽（直接）、低频（吞咽）、电针（百会、人中、印堂、四神聪、上灵泉、曲池、外关、合谷、血海、足三里、三阴交、太冲）10-24：良肢位摆放、气压、偏瘫肢体综合训练、言语、低频（言语）、认知、电针（百会、人中、印堂、四神聪、上灵泉、曲池、外关、合谷、血海、足三里、三阴交、太冲）、电动起立床训练、平衡训练第四十三页，共62页。11-12出院时：患者神清，可简单应答、简单言语，精神一般，可简单配合动作，表情淡漠，反应迟钝，运动欠协调，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm,对光反射灵敏，双侧额颞顶部颅骨缺损，骨窗软、凹陷，口唇红润。颈软，双肺呼吸音清，腹平软，四肢肌力约2+3-级，肌张力稍增高，双侧巴氏征阴性。第四十四页，共62页。某某，男，10岁因车祸致头部及双下肢外伤伴昏迷1小时于2015-07-19入院。第四十五页，共62页。神志呈深昏迷状，双上肢刺痛过度屈曲，GCS评分5分，双瞳孔散大，直径约5.0mm，对光反射消失,头面部多处擦挫伤，肿胀明显，右顶部可见一长3CM挫裂伤口，肌张力不高，双侧Babinski征阳性。头颅、胸、上腹部CT示：1.双侧额顶部帽状腱膜下血肿；2.额骨右侧、右眼眶上壁、左侧颞顶骨多发骨折；3.左顶部硬膜外血肿；4.左侧额颞部硬膜下血肿；5.右额颞叶、中脑及右侧外囊区多发脑挫裂伤6.蛛网膜下腔出血，脑室内出血。7.双肺多发创伤性湿肺。第四十六页，共62页。

8-13目前情况：中昏迷，生命体征平稳，GCS评分5分，双瞳孔不等大等圆，左侧直径约4.0mm，对光反射迟钝，右侧直径约7.0mm，对光反射消失,头部伤口愈合良好，骨窗张力可，双肺呼吸音粗，可闻及大量湿啰音，腹部平软，右小腿及右足部,支具外固定在位，伤口创面湿润，部分组织坏死，无渗出，末端血运好转,左小腿伤口敷料干洁，创面湿润，可见鲜红色肉芽组织，双上肢刺痛过屈，双侧Babinski征阳性。第四十七页，共62页。8-14开始康复治疗：良肢位摆放、视听促醒、气压、偏瘫肢体综合训练、吞咽（间接）、电针（百会、人中、印堂、四神聪、上灵泉、曲池、外关、合谷、血海、足三里、三阴交、太冲）、微针（十二井穴大接经）第四十八页，共62页。9-18目前情况：浅昏迷，GCS评分7分，余同前，光刺激闭眼，双侧Babinski征阴性。

9-23 良肢位摆放、视听促醒、气压、偏瘫肢体综合训练、吞咽（直接）、电针（百会、人中、印堂、四神聪、上灵泉、曲池、外关、合谷、血海、足三里、三阴交、太冲）、低频（吞咽）第四十九页，共62页。10-17目前情况：GCS评分9分，光刺激闭眼，左侧肢体刺痛能定位，双侧Babinski征阴性。

10-28 良肢位摆放、气压、偏瘫肢体综合训练、吞咽（直接）、低频（吞咽）、电针（百会、人中、印堂、四神聪、上灵泉、曲池、外关、合谷、血海、足三里、三阴交、太冲）、认知、平衡（床边）第五十页，共62页。11-4查体：精神差，可简单配合动作，可完成简单的指示动作，完成简单的认知辨识，肢体活动不协调，反应迟钝，表情淡漠，气切切开、通畅，无发热，无呕吐抽搐。生命体征平稳，双瞳孔不等大等圆，左侧直径约4.0mm，对光反射灵敏，右侧直径约7.0mm，对光反射（直接间接）消失，左上肢肌力3-4级，右上肢肌力3级，双下肢可见回缩，右侧肢体肌张力稍增高，双侧Babinski征阴性。第五十一页，共62页。某某某，男，53岁，主因突发左侧肢体偏瘫1小时余于2015年01月30日入院。第五十二页，共62页。入院情况：T37.0℃，P72次／分，R20次／分，BP200／130mmHg。神清、嗜睡，急性病容，被动体位，体查合作，定向力、自知力尚可，全身皮肤无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，头颅无畸形，双侧等大同圆，直径约3mm。光反射灵敏，口鼻无溢液，升舌稍右偏，左侧鼻唇沟变浅，口唇无发绀，颈软，气管居中，心肺腹体查未见明显异常，左侧肢体偏瘫，左上肢肌力2级，左下肢肌力3级，肌张力正常，右侧肢体肌力、肌张力正常，左侧巴氏征阳性。第五十三页，共62页。2015.01.30 本院头颅CT：右侧外囊区及放射冠区脑出血，血肿形成。

2015-01-31 14时20分许发生病情变化，出现右侧瞳孔散大，直径约5mm，光反射消失，左侧瞳孔约2.5mm光反射迟钝，复查头颅ct，见血肿腔内再出血，中线明显移位，破入到脑室内血肿增加，血肿清除+左侧侧脑室外引流，

2015-02-01 08:10许发生病情变化，出现双侧瞳散大，直径约5mm，光反射消失，呈深昏迷状，gcs评分：5分,急诊复查头颅ct，见脑肿胀明显及大面积脑梗死，环池闭塞,予以加强脱水、营养神经、维持水电平衡，再次向家属交代病情危重。第五十四页，共62页。2015-02-05日出现肺部感染,痰多,行气管切开术,之后复查CT见脑干及右侧枕顶叶脑梗死,目前仍呈深昏迷状。

2-28……4-28 患者仍有发热，最高38.5摄氏度左右，小便清亮，查体：呼吸平稳，血氧饱和度正常，深昏迷，刺痛无反应，GCS评分3分，双侧瞳孔直径约4mm，光反射消失，头部伤口已愈合，颈稍强，气管切开通畅，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及痰鸣音，心率齐，心音正常，腹平软，肠鸣音可闻及，刺痛四肢无反应，肌张力减低，双巴氏征阴性。回报痰培养为产气肠杆菌及缓慢葡萄球菌。3-28同前第五十五页，共62页。7-17深度昏迷，双侧瞳孔不等大，左侧瞳孔直径约3mm，右侧瞳孔直径约3.5mm。对光反射消失，双上肢刺痛过屈，病理征未引出，GCS评分：5分。目前患者意识一直处于深度昏迷状态，四肢无自主运动，肌力0级，生活不能自理，予康复理疗。10-21中毒昏迷，偶有睁眼，双侧瞳孔等大，对光反射迟钝，刺痛四肢有回缩，巴氏证阳性，GCS评