甲状腺围手术期护理

甲状腺围手术期护理第一页，共73页。甲状腺肿块图片第二页，共73页。查房目的了解甲状腺腺癌的疾病特点、治疗及手术方式正确掌握围手术期的护理准确有效的实施健康宣教第三页，共73页。查房内容介绍查房病例复习甲状腺腺癌的相关知识讨论、总结第四页，共73页。病史介绍患者：邬小燕，女，36岁，工人，家住浙江省宁波市宁海县西店镇樟渔村,因“体检发现甲状腺结节10余天”收住外三科，住院号。患者10余天前体检时假装下B超检查提示双侧甲状腺结节伴微钙化，提示右侧包膜受侵（左侧中下极背侧见9×9低回声光团，其内回声不均，内见强光点，边界不清，内无明显血流；右侧上极见低回声光团，横切大小约11×12mm，纵切大小约7×12mm，其内见多发强光点，边界不清，邻近包膜欠光整，内见点状血流），无颈部疼痛，皮肤无红肿破溃，无声音嘶哑，无吞咽呼吸困难，无怕热多汗，无烦躁易怒，无食欲增加体重减轻，建议手术治疗，拟“甲状腺占位”收住入院。第五页，共73页。护理查体T36.7℃，R20次/分，P96次/分，BP112/71mmHg；皮肤巩膜无黄染，颈软，气管居中，双侧甲状腺未触及明显结节，心肺无殊，腹平软，无压痛、反跳痛，Murphy征阴性，未触及包块，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，双肾区无叩痛。未见双手震颤，颈部未及肿大淋巴结。第六页，共73页。辅助检查甲状腺B超：双侧甲状腺结节伴微钙化，提示右侧包膜受侵（左侧中下极背侧见9×9低回声光团，其内回声不均，内见强光点，边界不清，内无明显血流；右侧上极见低回声光团，横切大小约11×12mm，纵切大小约7×12mm，其内见多发强光点，边界不清，邻近包膜欠光整，内见点状血流。右侧颈ⅤⅠ区探及多枚肿大淋巴结，较大9×4mm。）。甲状腺结合球蛋白抗体219.78IU/ml,甲状腺过氧化物酶抗体13.97IU/ml；其余血化验基本正常。血常规：WBC5.2*10^9/L，N59%，Hb108g/L，PLT197*10^9/L。第七页，共73页。手术状况患者11月13日16时30分在全麻下右甲状腺癌根治术（甲状腺全切+右喉返旁淋巴结清扫术），术中见右侧甲状腺上极约1×1cm结节，实性，界欠清，冰冻切片检查为：1、(右)甲状腺乳头状癌；2、（左）结节性甲状腺肿合并淋巴细胞性甲状腺炎，小灶上皮生长活跃。手术顺利，生命体征平稳，BP120/65mmHg，P73次/分，R18次/分，术后安返病房。术后诊断：右甲状腺癌。接一路负压引流管，流出血性液体，切口敷料干燥。注意术后出血、声音嘶哑、喝水呛咳等。第八页，共73页。甲状腺常见疾病甲状腺机能亢进（甲亢）甲状腺机能减退（甲减）甲状腺炎甲状腺结节性甲状腺肿甲状腺腺瘤甲状腺癌第九页，共73页。基础知识

解剖生理1

流行病学2病因病理3临床表现4诊断治疗5重点重点了解了解熟悉第十页，共73页。护理6

健康宣教7熟悉熟悉第十一页，共73页。甲状腺解剖

形态部位及比邻1血液供应23神经支配4淋巴回流第十二页，共73页。甲状腺分左、右两叶，位于甲状软骨下方、气管的两旁，中间以峡部相连。峡部有时向上伸出一椎体叶，可与舌骨相连。

第十三页，共73页。

甲状腺由两层被膜包裹着：内层被膜叫甲状腺固有被膜；外层被膜又叫甲状腺外科被膜甲状腺两叶的背面，在两层被膜间的间隙内，有甲状旁腺第十四页，共73页。甲状腺上动脉（颈外动脉的分支）甲状腺下动脉（锁骨下动脉的分支）供应。甲状腺上、中、下静脉；甲状腺上、中静脉血液流入颈内静脉，甲状腺下静脉血液直接流入无名静脉。第十五页，共73页。喉返神经支配声带运动，来自迷走神经，行走在气管、食管之间的沟内，并多在甲状腺下动脉的分支间穿过喉上神经亦来自迷走神经。内支（感觉支）分布在喉粘膜上外支（运动支）与甲状腺上动脉贴近、同行，支配环甲肌，使声带紧张第十六页，共73页。甲状腺淋巴回流

甲状腺的淋巴管起源于甲状腺滤泡周围，在腺体内形成丰富的淋巴网，流入颈内静脉淋巴结链、气管前和咽后淋巴结，有少数淋巴管可能直接通入胸导管或锁骨上淋巴结第十七页，共73页。甲状腺生理甲状腺功能：合成、分泌、贮存甲状腺素甲状腺素的生理功能：加快细胞利用氧的效能，加速三大能量物质的分解，提高人体代谢促进生长发育调节钙磷的代谢，特别是对骨骼的脱钙和吸收有调节作用第十八页，共73页。甲状腺生理功能机制的主要调节包括：下丘脑—垂体—甲状腺轴控制系统甲状腺腺体内的自身调节系统第十九页，共73页。流行病学甲状腺癌是头颈部比较常见的恶性肿瘤甲状腺癌约占人体恶性肿瘤的1%女性多于男性，一般为2～4：1发病年龄一般为21－40岁，以40岁左右居多第二十页，共73页。病因甲状腺癌的病因尚不明了，可能与下列因素有关：（1）放射线照射的致癌作用（2）良性甲状腺病变癌变（3）内分泌紊乱（4）遗传因素第二十一页，共73页。病理一、病理类型乳头状腺癌滤泡状腺癌髓样癌未分化癌

第二十二页，共73页。病理二、扩散与转移甲状腺内扩散：甲状腺有丰富的淋巴网，肿瘤可在腺体内扩散。甲状腺外扩展：突破甲状腺包膜，侵犯甲状腺周围组织，如气管、食管、喉返神经和甲状软骨等。淋巴结转移：常可转移至颈深上、中、下组淋巴结，以中、下组为常见；喉前淋巴结，喉返神经淋巴链，锁骨上淋巴结和纵隔淋巴结也可以转移远处转移：甲状腺癌常可发生远处转移，以肺转移最多，其次为骨转移。第二十三页，共73页。临床表现甲状腺肿大或结节压迫症状颈淋巴结肿大第二十四页，共73页。临床表现各类型甲状腺癌的临床特点：（1）乳头状腺癌约占成人60%和儿童的全部恶性度低，发展缓慢，病灶小颈淋巴结转移灶发生率高预后好第二十五页，共73页。临床表现（2）滤泡状腺癌约占20%见于任何年龄，中年女性居多恶性度较高，易发生远处转移，常转移到肺和骨原发瘤较大，多为单侧淋巴结转移一般较迟发生第二十六页，共73页。临床表现（3）髓样癌约占7%，较少见可有腹泻、面部潮红和多汗等类癌综合症和血清钙降低的表现第二十七页，共73页。临床表现（4）未分化癌高度恶性，约占15%60岁以上居多病情进展迅速颈部淋巴结转移率高，常发生血道转移第二十八页，共73页。临床表现第二十九页，共73页。诊断1、临床检查：应注意甲状腺肿物的位置、形态、大小、单发或多发、肿物的质地、活动程度、表面是否光滑，有无压痛、能否随吞咽上下活动。此外，还应注意颈部淋巴结有无肿大、有无声嘶及声带活动情况等。2、穿刺细胞学检查（FNAB）使用细针穿刺活检原发灶或颈淋巴结常可得到确诊。由于FNAB仅从细胞学角度作出诊断，对肿瘤的组织分型有一定的困难。3、B型超声检查：获得早期甲状腺癌及肿瘤实性和囊性的图象。4、甲状腺核素扫描：99mTc或131

I同位素扫描①热结节：多见于自主性毒性甲状腺肿。②温结节：表示摄碘功能与周围正常甲状腺组织大致相同。③凉结节：表示结节摄碘功能低于其邻近的正常甲状腺组织。④冷结节：表示结节完全没有吸碘功能。甲状腺癌的同位素扫描图像多为冷结节和凉结节，很少温结节，热结节罕见。

第三十页，共73页。诊断5、X线检查：颈部正侧位片X线检查可显示甲状腺肿瘤内钙化（砂粒体）灶、气管受压和移位情况。吞钡检查，有助于了解食管是否受累。胸片检查，能发现上纵隔和肺的转移。6、CT和MRI扫描：CT对判断甲状腺肿瘤的良恶性及鉴别实性和囊性有一定的临床意义。7、病理学检查第三十一页，共73页。治疗一、手术治疗二、非手术治疗1、放射治疗2、内分泌治疗3、化学药物治疗第三十二页，共73页。治疗一、手术治疗根据肿瘤的病理类型和侵犯范围的不同，其方法也不同：(1)甲状腺单叶加峡部切除术(2)甲状腺次全切除术或全甲状腺切除术(3)甲状腺叶全切术+功能性颈清术第三十三页，共73页。治疗二、非手术治疗1、放射治疗（1）外放射治疗：主要适用于未分化型甲状腺癌（2）内放射治疗：131I的射线（主要为β射线）具有破坏甲状腺组织的作用，分化型甲状腺癌具有摄131I的功能第三十四页，共73页。治疗2、内分泌治疗分化型甲状腺癌可受TSH刺激而生长。甲状腺素可抑制TSH的分泌。一般认为对分化型癌有一定疗效，对未分化癌及髓样癌疗效差第三十五页，共73页。治疗3、化学药物治疗化疗仅有选择地用于一些局部晚期无法手术、或有远处转移的患者，也常与其他治疗方法相互配合应用第三十六页，共73页。

总结甲状腺癌的病理类型较多，不同病理类型的肿瘤在临床表现、治疗方法及预后等差异较大。乳头状腺癌占甲状腺恶性肿瘤的60%以上，以手术治疗为主，治疗预后好。第三十七页，共73页。护理评估术前评估（1）健康史和相关因素（2）身体状况（3）心理和社会支持状况第三十八页，共73页。手术心理准备热情接待患者，介绍住院环境。告知患者有关甲状腺肿瘤及手术方面的知识，说明手术必要性及术前准备的意义、手术医师的工作经验及手术技巧，以消除患者顾虑。多与患者交谈，消除其顾虑和恐惧，了解其对所患疾病的感受、认识和对拟行治疗方案的想法，对精神过度紧张或失眠者，遵医嘱适当应用镇静剂或安眠药物，使其处于接受手术的最佳身心状态。第三十九页，共73页。体能训练及体位准备让病人仰卧、伸颈、垫高肩背部、头后仰，尽量能使下颌、气管、胸骨处于同一水平线，充分暴露术野部位。如病人缺乏有效的体位训练，术中颈过伸体位可能压迫颈部神经及血管，使颈椎周围组织疲劳而引起病人烦躁不安，既影响术中操作又易误伤周围组织、神经及血管，引起严重并发症。指导病人练习深呼吸，学会有效咳嗽及咳痰，训练床上大小便。

第四十页，共73页。手术病人饮食护理甲状腺手术病人术前要注意营养，给予高热量、高蛋白、高维生素饮食。以清淡、易消化饮食为主。术前２周开始禁止进食刺激性食物.

第四十一页，共73页。手术病人术前备皮术前做好术野备皮及药物皮试。术前10小时禁饮禁食，为防止麻醉后呕吐发生误吸引起窒息。术前练习床上大小便术日更换手术服

第四十二页，共73页。护理措施术前做好访视工作，积极做好心理护理，消除患者心理顾虑，简单介绍手术过程以及麻醉的配合，动员家属一起安抚患者，保持情绪稳定，以便顺利接受手术。核对查问病人，建立静脉通路，遵医嘱输液，协助麻醉，补充平衡液。麻醉完毕后，包好手术体位，并用绷带固定。术前正确评估患者，物品准备齐全，减少感染的风险，保证病人安全。第四十三页，共73页。护理措施正确安置体位，充分暴露手术视野，防止病人损伤做好固定，并且尽可能保持患者的体位舒适。术中严格控制人员进出，谢绝参观。监督手术人员严格遵守无菌操作。按要求认真执行术前用药，防止术后感染造成手术失败。术中密切配合医生，连接电刀，并且注意电刀使用，避免烫伤。严密监测意识、面色、心率、血压等体征，积极听取患者的主诉，正确评估出血量，并记入尿量。术后做好导管护理，贴上标签，做好固定，送病人。第四十四页，共73页。术后护理一般护理：回病房后，应平卧6h，给与氧气吸入3~5L/min，严密观察生命体征（特别是呼吸的频率、节律），定时测量并详细记录，麻醉清醒、血压平稳后，取半卧位，以利于呼吸引流。咳嗽时用手按压颈部切口，麻醉清醒后6h如无呕吐感可进温凉流质饮食，注意少量慢咽，避免呛咳，以免引起颈部血管扩张。鼓励患者起坐进食，术后2天开始进食，观察患者说话声音有无嘶哑。术后24~48h应卧床休息，减少颈部活动，禁食刺激性食物，以免影响伤口愈合。第四十五页，共73页。术后护理切口及引流管的护理：术后引流管不可扭曲、反折，防止脱落。密切观察引流液色、质、量，一般24h不超过50ml，以后逐渐减少，如出血新鲜、量多且有血凝块，应立即报告医生，拆开切口重新止血，必要时再次手术。常规于患者床旁放置无菌气管切开包及手套备用，如无异常，引流量一般少于10ml后拔出。

第四十六页，共73页。术后护理呼吸护理：密切观察患者有无呼吸困难和烦躁不安，如有异常应立即采取措施防止窒息。气管塌陷或双喉返神经损伤者，有发生窒息的可能，应立即行气管切开术，急救时通常采用颈前甲状软骨和环状软骨间插入粗针头以缓解窒息，使抢救成功率达100%。了解有无喉返及喉上神经损伤，术后有无抽搐现象，有无高热、寒战、心率持续不降等甲状腺危象，如有异常要及时报告

第四十七页，共73页。术后护理甲状腺危象的护理：应严密观察体温、脉搏、血压、意识的变化，6h内应将体温控制在38.5℃以下，若体温超过39℃、脉搏＞120次/min、烦躁、呕吐、腹泻、大汗、昏迷等危象发生，应给予物理降温、吸氧，按医嘱给予碘剂、激素、镇静剂及冬眠合剂等。如果有喉部水肿、呼吸音粗糙和喉鸣音，应遵医嘱给予地塞米松5mg、庆大霉素8万U雾化吸入，使肿痛减轻或消失。第四十八页，共73页。术后护理特殊并发症的护理：注意有无口唇及四肢发紧、麻木、手足刺激、抽搐等甲状腺机能低下表现，必要时查生化、血钙、血磷，有上述症状时按医嘱静脉推注10%的葡萄糖酸钙。饮食：一般（特殊情况除外）术后6小时起可进少量温或凉流质，禁忌过热流质，以免诱发手术部位血管扩张，加重创口渗血。第四十九页，共73页。术后并发症1．术后呼吸困难和窒息：（1）切口内出血压迫气管（2）喉头水肿（3）气管塌陷（4）喉返神经损伤第五十页，共73页。术后并发症2．喉返神经及喉上神经损伤主要是手术操作的直接损伤所引起，如切断、缝扎、挫夹或牵拉过度；少数是由于血肿压迫或瘢痕组织的牵拉而发生第五十一页，共73页。术后并发症3．手足抽搐手术时甲状旁腺误被切除、挫伤、血液供给受累，都可引起甲状旁腺功能低下第五十二页，共73页。护理诊断1．恐惧、焦虑2．潜在并发症：呼吸困难及窒息、喉返神经及喉上神经损伤、手足抽搐等3．舒适的改变4．清理呼吸道无效5．营养失调第五十三页，共73页。恐惧、焦虑相关因素：与颈部肿块性质不明、环境改变、担心手术及疾病预后有关

护理目标：（1)焦虑、恐惧感消除（2）病人保持积极健康心态，配合治疗护理（3）对手术预后充满信心

第五十四页，共73页。护理措施：（1）与病人亲切交谈，使病人放心（2）指导病人掌握消除恐惧的方法，如听音乐、看书、散步、与室友交心等（3）精神过度紧张无法入睡者遵医嘱适当给予安眠药护理评价：病人焦虑、恐惧情绪能否得到有效控制,睡眠情况是否得到好转恐惧、焦虑第五十五页，共73页。潜在并发症

术后切口出血的护理原因：咳嗽、呕吐、频繁活动、说话过多、血管结扎脱落、切口止血不彻底出血时间：术后24～48小时内，以24小时内为多动脉出血、静脉出血自觉症状：颈部有压迫感、呼吸不畅、睡眠中惊醒

发现出血，协助医生床边止血继续出血，送手术室进行止血

第五十六页，共73页。呼吸困难和窒息--护理措施：1）体位2）引流3）饮食4）急救准备及配合潜在并发症第五十七页，共73页。手足抽搐--护理措施：1）观察病人手足、脸部及唇是否有针刺、麻木或强直感2）饮食：鼓励病人吃高钙低磷饮食（牛奶、海带、虾皮、豆制品）含钙高的食物含磷也高，可以限制蛋白质的摄入达到低磷目的，或者改变食物烹调方式（食物先用水煮一下）3）补钙：指导病人口服补钙剂4）抽搐时处理：立即遵医嘱给与静脉注射10%葡萄糖酸钙或氯化钙10~20ml潜在并发症第五十八页，共73页。喉上神经及喉返神经损伤--护理措施：1）鼓励术后病人发音2）观察病人的呼吸情况3）观察病人饮水及进食情况护理评价：病人术后生命体征是否平稳，有无呼吸困难、出血、手足抽搐、喉返及吼上神经损伤等并发症潜在并发症第五十九页，共73页。舒适的改变相关因素：与伤口的疼痛、术后活动受限、床上大小便不习惯有关护理目标:（1）疼痛感减轻或消失（2）病人能在床上自如活动（3）病人能习惯在床上进行大小便（4）病人能自行掌握放松技术第六十页，共73页。护理措施：（1）术前练习在床上大小便，习惯排便环境的改变（2）术后6h后指导病人取半卧位、进流质温凉饮食，避免剧烈咳嗽、说话过多等（3）指导病人使用放松技术，以减轻其对疼痛的敏感度（4）伤口疼痛无法忍受时，遵医嘱给予止疼药护理评价：病人是否能正确掌握放松技术，疼痛是否得到有效缓解，能否在床上自如活动及床上大小便舒适的改变第六十一页，共73页。清理呼吸道无效

相关因素：与手术伤口疼痛、咽喉部及气管受刺激分泌物增多有关护理目标：病人术后能进行有效咳嗽，能及时清理呼吸道分泌物第六十二页，共73页。护理措施：（1）术前：指导病人深呼吸及有效咳嗽的方法（2）术后：1）保持引流通畅2）鼓励病人有效深呼吸和咳嗽3）常规遵医嘱给与雾化吸入（加地塞米松）护理评价：病人术后能有效咳嗽，呼吸道通畅清理呼吸道无效

第六十三页，共73页。营养失调

相关因素：摄入量低于机体需要量与手术禁食及术后伤口吞咽疼痛有关护理目标：病人术后未出现营养缺乏、体重下降等症状第六十四页，共73页。护理措施：(1)给病人说明饮食、营养对伤口恢复的重要性(2)病人术后进高能量、高维生素、高蛋白质温凉流质饮食，后逐渐过渡到半流质、普食护理评价：病人术后能正常进食，营养状态良好营养失调第六十五页，共73页。健康宣教1．心理调适：甲状腺病人术后存有不同程度的心理问题，指导病人调整心态，积极配合治疗，多开导病人并且关心鼓励病人与病人建立一种良好的护患关系。2．功能锻炼：为促进颈部功能恢复，术后病人在切口愈合后可逐渐进行颈部活动，直至出院后3个月。颈淋巴结清扫术者，因斜方肌不同程度受损，功能锻炼尤为重要；故在切口愈合后即应开始肩关节和颈部的功能锻炼，并随时保持患侧上肢高于健侧的体位，以防肩下垂。3．遵医嘱口服甲状腺素片，定期复查血象，不适随诊第六十六页，共73页。