2022剖宫产瘢痕妊娠的治疗

2022剖宫产瘢痕妊娠的治疗(全文)

引言

剖宫产瘢痕妊娠(CesareanScarEctopicPregnancy,CSEP)是指妊娠

囊植入子宫肌层或峡部膨出(isthmocele)(图1-2)的缺损内。缺损是

由于先前的剖宫产子宫切开所形成。

CSEP通常部分或完全被肌层和纤维瘢痕组织包围。

既往剖宫产的妇女峡部膨出的患病率达84%,且大多数无症状。峡部膨出

与CSEP之间的相关性尚不清楚。

尽管在一份出版物中显示，CSEP的患病率已达到1/500，但据估计，在

所有剖宫产分娩中，CSEP的患病率为1/1800~1/2500oCSEP占所有异

位妊娠的4%~6%0

第1个病例发表于1978年。从1978年到2001年，共发表19个病例。

近年来报告的病例数量一直在增加，这可能是由于剖宫产率的上升，以及

超声专家开始在扫描中寻找峡部膨出缺陷有关。加拿大卫生研究所报告显

示加拿大的CSEP发病率从2003年的23.7%上升至IJ2014年的27.5%0

尽管如此，有关危险因素、诊断标准甚至治疗选择的知识仍然有限。目前

对于哪种治疗方法效果最好，尚未达成共识，且医学证据仍然有限。最常

见的治疗方法有期待治疗、药物治疗和手术治疗，后两者可联合使用。

25%的患者在诊断时无症状。当有症状时，可表现为出血和/或疼痛。如

果治疗延误，CSEP可能进展为胎盘植入，甚至子宫破裂。由于这种类型

的妊娠在瘢痕的纤维组织内植入较深，治疗是一个巨大的挑战。如果失败

可能导致出血，甚至需要切除子宫。

病因

CSEP的起源被认为是由于妊娠囊侵入子宫肌层而引起。妊娠囊通过植入

到显微镜下可见的裂隙或由于子宫下段血管化减少、纤维化和不完全愈合

而导致的瘢痕缺损内，导致CSEP的发生。这种机制类似于壁间妊娠，裂

隙是继发于子宫操作/创伤，如刮宫、子宫肌瘤切除术、子宫成形术或手取

胎盘。

剖宫产瘢痕中的这些缺陷在分娩数年后可通过经阴道超声发现，其大小和

深度可通过宫腔声学造影进行测量。在非孕妇中，超声显示切口处为三角

形，内含液体。

剖宫产术的次数是CSEP发生的危险因素之一，因为几次手术后会发生瘢

痕表面增加、前壁血管化减少、纤维化增加。

事实上，Jurkovic等报道，72%的CSEP患者有2次或以上的剖宫产史。

然而，在包括75例妇女的一个系统回顾中发现，39例（52%）只做过1

次剖宫产，27例（36%）2次，9例（12%）2次以上，说明剖宫产的

次数无影响。通过分析发现，缝合的类型和子宫切口的缝合技术对CSEP

风险无显著影响。

CSEP的类型

根据植入深度不同，CSEP有以下两种类型（图2）。

1型或内生型：表现为向宫颈峡部或子宫腔突出。它可以导致成功妊娠，

但在胎盘植入部位出血的风险很高。

2型或外生型：深度侵入膀胱或腹腔的CSEP0这种类型的CSEP可在妊娠

早期并发子宫破裂和出血。

图3剖官产鬣痕的异位妊嬷,I型和II型

诊断

平均年龄为32±3岁，平均妊娠周数为7±2.5周。

鉴于这种疾病的严重后果，早期诊断和治疗势在必行。CSEP的症状为非

特异性。在一个系统回顾中，751例的CSEP中107例未能确诊。

最常见的症状如下：

1、阴道出血，可从点滴量到大量；

2、下腹痛；

超声诊断CSEP包括（妊娠试验阳性的患者）：

1、宫腔和宫颈管空虚；

2、妊娠囊位于CS瘢痕部位;

3、膀胱和妊娠囊间的肌层组织薄或者缺失；

4、在CS子宫切开的瘢痕部位可见血管；

鉴别诊断包括宫颈妊娠和流产的组织位于宫颈管内。

多普勒显示位于剖宫产瘢痕缺损处的孕囊其周围有高速血流(>20cm/s)

和低阻抗(搏动指数<1)血流。使用3D彩色多普勒可以量化包围CSEP

的子宫新生血管的变化。这种技术在监测药物治疗反应方面十分有效。

在超声和多普勒不能确诊的情况下，可以使用磁共振成像(Magnetic

ResonanceImaging,MRI)0MRI对CSEP的诊断与超声具有同样的敏

感性，但在评价瘢痕植入方面更有优势。T2和矢状位切片可更好地识别瘢

痕缺损、滋养层组织和肌层。

治疗

由于大型系列研究的发表数量有限，对于CSEP的最佳治疗方法尚未达成

共识。治疗方法有期待治疗、药物治疗、局部治疗或手术方法。

最好的结果是通过早期治疗和同时使用一种以上的治疗策略而获得。其目

的一方面是为了保持生育力，另一方面是为了避免危及患者生命的情况，

如大出血或子宫破裂。

期待治疗

期待治疗的发病率较高，并发症发生率超过50%,包括子宫切除、子宫破

裂、未来的不孕症和严重出血。在诊断时无胎心搏动的病例中，检测结果

最佳。

期待治疗法不应该被推荐为一线治疗，应告知患者期待治疗的潜在后果。

药物治疗

药物治疗可采用局部（妊娠囊内）或全身（肌肉注射）用药，使用最广泛

的药物是甲氨蝶聆（MTX）,因为它是宫外孕的首选治疗方法。

其他已经使用的替代药物包括高渗葡萄糖、氯化钾、吉非替尼（gefitinib）、

乙醇、垂体后叶素和米非司酮，这些药物的使用信息非常少，但非常重要。

所有这些药物都可以单独或联合使用，无论是否在超声指导下使用。

使用药物作为CSEP的一线治疗与高失败率（44%~91%）相关，并且经

常需要手术干预。

使用药物治疗的标准：

1.孕周小于8周；

2.无胎心搏动；

3.血液动力学稳定；

4.p-hCG小于10,000mIU/mL;

5.肌层与膀胱之间的距离＞2mm0

尽管在这些治疗中积累了经验，但缺乏高质量的随机对照试验，因此，对

于不同的药物治疗之间进行比较难度较大。

甲氨喋吟

甲氨喋吟可以局部用药、全身用药、单独用药或与手术联合用药。如果最

初使用甲氨蝶吟治疗不能解决CSEP,那么应考虑添加其他药物或手术。

Timor等发表了关于MTX使用的多项研究，并在2012年发表了26例

MTX在妊娠囊内、囊外和肌肉内使用的回顾性系列研究。其中19例患者

获得完全治愈，但这需要22至177天。

最近的系统综述也显示了类似的成功率（50%~66%）,如果给药超过1

次，成功率会呈中度上升趋势。

与多次用药方案相比，甲氨蝶岭局部和全身同时给药并不能改善结果。在

使用MTX时，通常还需要使用另一种治疗方法。

使用甲氨蝶岭增加成功率相关的因素：

1、肌层与膀胱间距离大于2mm;

2、p-hCG水平低(<5,000mIU/mL)。

我们需谨记甲氨蝶吟还与诸如脱发、肺炎、骨髓抑制等不良反应相关。在

严重的罕见病例中，可能会发生肝衰竭和纤维化。初始给药后，甲氨蝶岭

的副产物在红细胞、脂肪组织和肝脏中的积累可持续数周至数月，应告知

患者这种潜在的累积并需进行监测。

非侵入性治疗

子宫动脉栓塞(UterineArteriesEmbolization,UAE)

UAE是一种选择性的双侧子宫动脉插管，然后在血管内注射聚乙烯醇或

Tris-Vicril明胶颗粒，目的是完全阻断血管内的血液流动。虽然此操作后

有可能妊娠，但不推荐用于未来有生育需求的妇女。

此项技术的应用仅限于在进行CSEP刮宫术前、尽量减少出血的病例，尤

其是滋养细胞深入子宫肌层。单独使用不应作为一线治疗选择，而应作为

辅助治疗。

Lain等发表了一篇12例MTX和UAE联合治疗成功的病例。另一篇回顾

性分析了239例用UAE后行刮宫术的患者，成功率为99.16%，总的并

发症发生率为10.4%o

高强度聚焦超声(HighIntensityFocusedUltrasound,HiFu)

在项研究中报道了消融或联合盲刮术治疗妊娠小于周的

3HiFu9CSEP0

总成功率为93%,出血风险为4%,子宫切除风险为0%。最常见的不良

反应是疼痛，发生在18%的病例中。

手术治疗

在选择手术入路时，必须考虑医生的技术、患者对未来生育的愿望和病情

演变情况。由于缺乏质量研究，很难根据医学证据提供建议。

近年来，微创手术有了很大的进步，且更加安全。然而，重要的是向患者

解释与手术方法相关的所有风险，如感染、出血、血栓并发症、疼痛、麻

醉并发症和潜在死亡率。

1、舌!J宫术(DilationandCurettage,D&C)

在过去D&C是首选的手术方式，可导致严重的并发症，如大出血，偶尔

还需要切除子宫。

目前还没有理由在不直接观察子宫腔的情况下进行积极手术。目前有新的

证据表明在CSEP的治疗中，宫腔镜下直接显示优于盲目的D&C。

2、CSEP的切除

不同的研究描述了通过腹腔镜子宫切开术切除CSEP和周围瘢痕组织。这

种方法在CSEP2型（向子宫外的膀胱和腹壁生长）中进行了研究。有两

篇系统综述报道B-hCG快速下降，成功率达97%,且无并发症发生。

此外，与其他子宫切开术（经腹或经阴道）相比，腹腔镜子宫切开术的其

他积极的远期结果包括更高的后续妊娠率和减少CSEP复发。

考虑到这一途径可以直接显示妊娠组织，允许微创切除瘢痕，它应该是治

疗CSEP的一线方法之一。另一方面，腹腔镜手术或机器人辅助手术所需

的技能水平要求较高。

手术首先从子宫下段分离膀胱。为了尽量减少失血，可向子宫肌层注射稀

释的垂体后叶素。

3、阴道入路或阴道切开术

经阴道进入CSEP的方法与经阴道子宫切除术相似，后者先进行阴道前壁

切开术以接近妊娠组织，然后切除后修复瘢痕缺损。与腹式或腹腔镜子宫

切开术相比，这种手术使用较少。

从阴道途径的手术病率最少，成功率大于

90%o

4、宫腔镜

宫腔镜已被用来治疗CSEP,无论是作为一个单一的治疗方法或联合辅助

药物治疗。在不同的研究中，宫腔镜的应用有多种变化，包括宫腔镜下切

除妊娠囊、药物治疗后抽吸妊娠囊，以及向妊娠囊内注射MTX或乙醇。

目前，仅用宫腔镜治疗CSEP的报道较少。

在一项包括95例宫腔镜治疗的回顾性分析中，3.2%的患者出现了严重并

发症，17%的患者需要再次介入治疗。

Yang等报道了一组包括39例超声引导下切除CSEP的病例。术前应用米

非司酮治疗36例，MTX联合UAE治疗3例。I型与n型CSEP在出血

量、p-hCG阴性前的随访时间等方面无明显差异。而口型妊娠组织吸收时

间明显延长（72.2天vs.29.9