2017年7月手术室院感知识专项培训

手术部位感染（SSI）预防与控制SurgicalSiteInfection2021/10/101深圳妇儿医院手术切口感染表现：1998年4月1日～5月31日共手术292例，4月22日～7月14日发生切口感染166例。潜伏期为20～30天。切口部位开始为小结节，继而化脓成窦道，有线头挟出。清创换药后创面清洁但不愈合，或愈合后又复发，并有淋巴结炎倾向调查：20份切口分泌物标本培养出龟分支杆菌（脓肿亚型）。医院环境和无菌物品细菌学检查合格。使用中和未启用的戊二醛半小时不能杀灭金葡菌、1小时不能杀灭龟分支杆菌，测浓度为0.137%。

结论：戊二醛浓度错配导致手术器械分支杆菌污染，从而引起切口感染深圳孕妇感染事件开庭：46人索赔两千多万2021/10/102宿州眼球事件2005年12月11日，宿州，为10名患者做白内障手术。结果10名患者均出现感染情况，其中9人的单眼眼球被摘除。手术间进行了一例中耳炎手术，患者排出大量含绿脓杆菌的脓性分泌物，之后于上午10点，在这间手术间进行了眼科手术，一直持续到下午一点多，十位病人全部做完手术。下午开始出现感染……2021/10/103宿州眼球事件无菌手术室与污染手术室混用，管理混乱；手术器械存在混用情况，没有做到一人一用一灭菌；连台手术间隔时间短，不能保证灭菌时间，采用浸泡法消毒，导致手术器械污染；操作过程中污染；使用的医疗器材被污染。2021/10/104卫生部相关规范、指南《医院手术部（室）管理规范（试行）》(2009/9/18)《外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行）》(2010/11/29)WS310．1—2016医院消毒供应中心第1部分：管理规范WS310．2—2016医院消毒供应中心第2部分：清洗消毒及灭菌技术操作规范WS/T313医务人员手卫生规范WS/T367—2012医疗机构消毒技术规（2012/4/5）WS/T368—2012医院空气净化管理规范（2012/4/5）2021/10/105SSI诊断标准SSI发生率SSI危险因素预防SSI干预方法2021/10/106手术部位感染手术部位感染(SSI)：是指继发于手术操作形成的伤口中的感染。是常见的医院感染之一，占医院感染的10%--19%。手术部位感染包括切口感染和手术涉及的器官和腔隙的感染。SSI细菌来源：皮肤：50%医务人员：35%空气：5%器械：10%2021/10/107SSI＝手术切口感染SSI＝皮肤软组织感染2021/10/108手术切口分类

类别

标准Ⅰ类（清洁）切口

手术未进入炎症区，未进入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及闭合性创伤手术符合上述条件者Ⅱ类（清洁-污染）手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但无明显污染，例如切口

无感染且顺利完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术Ⅲ类（污染）切口新鲜开放性创伤手术；手术进入急性炎症但未化脓区域；胃肠道内容有明显溢出污染；术中无菌技术有明显缺陷(如开胸心脏按压）者Ⅳ类（感染）切口有失活组织的陈旧创伤手术；已临床感染或脏器穿孔的手术2021/10/109手术部位感染SSI

SurgicalSiteInfection浅表切口

Superficialincisional深部切口

Deepincisional器官和腔隙Organ/Space表皮皮下组织深部软组织器官间隙浅表感染深部感染器官间隙感染浅表感染浅表感染深部感染器官间隙感染表皮表皮皮下组织深部软组织器官间隙2021/10/1010切口表浅感染术后30天内发生的仅累及切口皮肤及皮下组织的感染，并至少具备以下条件之一：1、切口表浅流脓，有或没有实验室证据。2、通过无菌操作从切口表浅留取组织或液体标本并培养出微生物。3、至少有下列感染症状或体征之一：疼痛或压痛，局部肿胀，发红，发热，因而医师将切口开放者（如培养阴性则不算感染）。4、外科医生或主治医师已经诊断。应该有临床症状和体征支持。2021/10/1011下列情况不归属切口浅部感染缝针处脓肿（仅限于缝针穿透处极小范围的炎症和分泌物）；会阴侧切或包皮环切术后的感染；烧伤面的感染；感染累及筋膜和肌肉层。2021/10/1012切口深部感染术后30天（有植入物术后1年）内发生累及深部软组织如筋膜和肌肉，并至少具备下列之一：切口深部流脓，不是来自器官/腔隙。切口自然裂开或外科医生有目的地开放切口，病人具有以下症状或体征之一：发热（＞38℃并除外其他原因），局部疼痛或压痛，除非培养阴性。直接检查、再次手术、组织病理学或放射检查时发现切口深部脓肿或其它切口深部感染的证据。外科医生已经诊断。应该有临床症状和体征支持。2～4项，需要严密随访，搜集更多的相关证据资料。与微生物专家、感染控制人员及外科医生一起讨论。2021/10/1013切口深部感染同时累及切口浅部及深部的感染只报切口深部感染；通过切口引流的器官/腔隙的感染视为切口深部感染。2021/10/1014器官/腔隙感染术后30天(有植入物术后1年)内发生与手术有关，感染累及术中解剖部位如器官或腔隙，并非切口，包括术中打开的器官或操作的部位。并至少具备下列之一：1、器官/腔隙穿刺放置引流管，引流物为脓性。2、通过无菌操作从器官/腔隙留取组织或液体标本并培养出微生物。3、直接检查、再次手术、组织病理学或放射检查时发现器官/腔隙脓肿或其它器官/腔隙感染的证据。4、外科医生已经诊断。应该有临床症状和体征支持。涂片阳性：白细胞≥10对确定是否脓液/脓性分泌物有帮助。2021/10/1015SSI诊断标准SSI发生率SSI危险因素预防SSI干预方法2021/10/1016SSI是外科手术后最常见的感染十九世纪中叶，手术切口感染率为70％-80％目前感染率:

清洁伤口2.1%

清洁-污染伤口3.3%

污染伤口7.1%

(Am.J.Med.1999)2021/10/1017不同手术的SSI发生差异较大各类不同手术切口感染率不同，即使同一种手术，不同部位的皮肤切开，其SSI发生率不同颈部切口比腹部切口感染率低腰部手术SSI发生率6.8%腹股沟手术SSI发生率25%当手术涉及或切除有腔器官时，手术后SSI发生率将增加3~5倍或更高2021/10/1018国外不同部位切口SSI发生率美国*英国*美国1986-1996年NNIS监测数据未将浅表与深部切口感染分开统计2021/10/1019国内不同部位切口SSI发生率中国中国上海市从各类手术SSI发生情况来看，以切口浅层SSI占主导，其次是切口深层SSI，器官或腔隙软组织SSI发生概率较低小于10%2021/10/1020SSI的临床事实

切口部位感染占SSI的70%主要致病菌：金黄色葡萄球菌表皮葡萄球菌耐药金葡菌耐药表葡菌2021/10/1021我国的SSI发生率研究我国2011年的全国性医院感染横断面调查：SSI构成比为7.04%；2013年我国医院SSI占医院感染的10.55%，仅次于呼吸道感染和泌尿道感染，在外科居第2位上海市18所综合性医院2014年10月份出院的所有病例，随访数据显示SSI占院内感染的9.16%2021/10/1022手术部位感染是手术灾难性的并发症手术切口的污染情况机体的免疫力细菌的毒力血肿、组织缺血坏死、异物

→引发、加重感染2021/10/1023SSI是医院感染的一种主要形式，大量数据已表明外科手术切口感染占医院感染的比例达到10%及以上，影响医疗服务质量和患者的预后。国内外将SSI发生率作为衡量医疗机构医疗质量的重要指标，以便有效控制医院感染，提高医疗质量。2021/10/1024SSI诊断标准SSI发生率SSI危险因素预防SSI干预方法2021/10/1025容易导致手术部位感染的危险因素（1）病人因素：高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、其他部位有感染灶、已有细菌定植、免疫低下、低氧血症2021/10/1026容易导致手术部位感染的危险因素（2）术前处理：术前住院时间过长、用剃刀剃毛、剃毛过早、手术野卫生状况差（术前未很好沐浴）、对有指征者未用抗生素预防2021/10/1027容易导致手术部位感染的危险因素（3）手术情况：手术时间长、术中发生明显污染、置入人工材料、组织创伤大、止血不彻底、局部积血积液、存在死腔和/或失活组织、留置引流、术中低血压、大量输血、刷手不彻底、消毒液使用不良、器械敷料灭菌不彻底2021/10/1028SSI危险指数

（美国国家医院感染监测系统制定）★病人术前已有≥3种危险因素★污染或污秽的手术切口★手术持续时间长2021/10/1029手术部位感染的影响因素难以改变的因素患者年龄、肥胖、吸烟手术切口的分类、手术部位、急诊手术，各种慢性病、糖尿病、放化疗，免疫抑制剂的应用，低蛋白血症，营养不良，手术持续时间，手术切口长度，其他部位感染。2021/10/1030手术部位感染的影响因素可改变的因素手术环境，围手术期预防性抗菌药物，换药技巧，手卫生，手术器械的清洗灭菌，等候手术时间，备皮，手术操作技巧，引流管留置时间，缝线质量，术中体温，手术部位消毒，手术间空气质量，术中失血。2021/10/1031SSI诊断标准SSI发生率SSI危险因素预防SSI干预方法2021/10/1032切口感染控制手段布局流程环境的污染控制通风系统的管理日常环境的清洁、消毒与监测人员的控制和管理规章制度手术设备管理手术器械的管理2021/10/1033建筑与布局的要求1、手术室的建筑布局应当遵循医院感染预防与控制的原则，做到布局合理、分区明确、标识清楚，符合功能流程合理和洁污区域分开的基本原则。2、手术室应设有工作人员出入通道、患者出入通道，物流做到洁污分开，流向合理。3、手术室应独立成区，与临床手术科室相邻，与重症监护病房、放射科、病理科、消毒供应中心、血库等部门间路径便捷。4、医院根据规模、性质、任务需求可设置一般手术室和（或）洁净手术室。5、根据环境卫生清洁等级，手术室应分为限制区、半限制区和非限制区。6、每个手术间应设1张手术台。7、外科手术洗手设施应符合WS/T313要求。包括应配置洗手池、清洁剂、清洁指甲用品、干手物品、计时装置、洗手流程及说明图。8、手术室应具有维持围手术期患者体温的基本设施。2021/10/1034物体表面的清洁和消毒感染高风险的部门其地面和物体表面的清洁与消毒：1、应保持清洁、干燥，每天进行消毒。遇明显污染，先采用可吸附的材料将其清除，再根据污染的病原体特点选用适宜的消毒剂进行消毒。2、地面消毒采用400mg/L～700mg/L有效氯的含氯消毒液擦拭，作用30min。3、物体表面消毒方法同地面或采用1000mg/L～2000mg/L季铵盐类消毒液擦拭。2021/10/1035手术室可选用下列方法净化空气：a)安装空气净化消毒装置的集中空调通风系统;b)空气洁净技术;c)循环风紫外线空气消毒器或静电吸附式空气消毒器或其他获得卫生部消毒产品卫生许可批件的空气消毒器;d)紫外线灯照射消毒;e)能使消毒后空气中的细菌总数≤4CFU/(15min·直径9cm平皿)、获得卫生部消毒产品卫生许可批件的其他空气消毒产品。2021/10/1036空气的污染控制1、手术进行中手术间门应始终保持关闭状态。2、洁净手术间各功能区域的空气净化系统应独立设置。3、空气净化系统的送风末端装置应有阻漏功能，实现零泄漏。不应使用非阻隔式净化装置。5、洁净手术间空气净化系统的回风口应设低阻中效或中效以上过滤设备2021/10/1037人员管理1、手术室人员配备应符合卫生部有关规定。2、医护人员、工勤人员应定期接受医院感染预防与控制的相关知识的培训并进行考核。3、应限制与手术无关人员的出入,进入限制区的非手术人员应按照人员流动路线要求，在限制范围内活动。4、洁净手术间应在满足手术基本需要的情况下严格控制人数。5、有明显皮肤感染或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈之前不应参加手术。6、参加手术人员在实施手术前应做好个人的清洁。2021/10/1038人员管理7、手术中避免人员频繁走动、高声喧哗、咳嗽、打喷嚏。8、手术中不应随意出入手术间参观人员管理1、参观人员及临时需要进入限制区人员应在获得手术室管理者批准后由接待人员引导进入。2、参观人员距离术者应在30cm以上，参观人数每手术间不超过3人。3、为特殊感染或传染病患者实施手术时应谢绝参观。2021/10/1039人员管理人员着装要求1、工作人员进入手术室，应更换手术室提供的专用刷手服、鞋帽、外科口罩等；服装面料应符合舒适、透气、阻水、薄厚适中、纤维不易脱落、不起静电的要求，每日更换，污染后及时更换2、参与手术人员更衣前应摘除耳环、戒指、手镯、等饰物，不宜化妆。3、刷手服上衣应系入裤装内，手术帽应遮盖全部头发及发迹，口罩应完全遮住口鼻。5、手术室专用鞋应能遮盖足面，保持清洁干燥，每日清洁消毒，污染后及时更换。6、离开手术室时应将手术衣、刷手服、鞋帽、口罩脱下并置于指定位置。2021/10/1040无菌技术操作管理无菌区范围1、无菌巾铺好后的器械台及手术台上方视为无菌区。2、术者手术衣前面（上至胸部，下至腰部、腋前线），以及手部至肘部视为无菌区。无菌器械台的铺设1、铺无菌器械台前，操作者按要求着装洗手，选择宽敞、明亮的位置，确定器械车清洁干燥。2、按WS310.3的要求检查各种无菌包，包括：a.确认无菌包物理检测，化学检测和生物监测合格。b.确认每个无菌包化学指示物变色合格。c.确认每个无菌包的标签符合要求。标签内容正确，无漏项，包括无菌包名称、包装/复核者、灭菌日期、失效日期等项目信息，确认灭菌标识有效。d.无菌包要确保清洁、干燥、闭合状态良好，避免包裹松散、封包胶带散开、包装破损、包装污渍、包布有水渍或手感潮湿等。e.纸塑包装应清洁、干燥密封，检查有无密封处裂口、缝隙、气泡、皱褶以及塑面水雾、水滴或纸面潮湿、水渍等现象。f.硬质容器包装的物品，要检查密封性，合格方可接受。2021/10/1041无菌技术操作管理3、各类无菌包的第一层，应由器械护士按无菌技术可跨越无菌区。4、无菌器械台宜使用阻菌隔水无菌单，铺置4层以上，四周下垂30cm以上，距地面20cm以上，无菌单潮湿后应视为污染。5、铺设无菌器械台应尽量接近手术开始时间，超过4小时应视为污染需重新更换。无菌物品应在最接近使用的时间打开。6、最后一层无菌单的铺设，只允许由穿好手术衣、戴好无菌手套的医护人员完成。2021/10/1042无菌技术操作管理7、手术器械、无菌持物钳及容器一人一用一灭菌。8、麻醉及术中用药应盛放于专用治疗盘内，一人一用一更换，麻醉用具应一人一用一消毒或灭菌。2021/10/1043操作管理1、严格执行无菌技术操作原则和外科手消毒制度。2、穿无菌手术衣、戴无菌手套后，手臂应保持在胸前，高不过肩、低不过腰，双手不可交叉放于腋下。3、手术区皮肤消毒前应进行手术区周围皮肤清洁，消毒以手术切口为中心向外20cm，由内向外、由上到下。4、铺巾应能保证覆盖患者身体全部，长与宽都应超过手术床30cm以上，距地面20cm以上。5、铺巾顺序应以手术切口为中心,遵循先下后上、先相对污染后相对清洁、先操作者远端后近端的原则。无菌单一旦铺好不可移动，必须移动时只能由内向外。2021/10/1044手术部位消毒外科手术部位切口感染洗必泰乙醇聚维酮碘组总发病率表浅切口深部切口

9.5%4.2%1%-16.1%8.6%3%洗必泰乙醇优于碘消毒剂，但不能用于粘膜、创面的消毒2021/10/1045理想的手术缝线通用性（能适用于任何外科手术）无菌性、无电解性、无过敏性及无致癌性易于操作，打结时不致松开，缝线本身不致磨损或裂开组织反应轻微，不利于细菌生长不会在组织内收缩缝合目的达到后，能被吸收而仅引起轻微反应2021/10/1046手术缝线研究表明：1.不吸收单股缝线抗感染性优于多股缝线和羊肠线。2.合成可吸收缝线抗感染性优于羊肠线3.天然缝线抗感染性最低，不推荐用于易感染部位。所以，可以选择单股合成缝线2021/10/1047围术期血糖控制中国2型糖尿病防治指南推出血糖管理：术前准备：对于择期手术，术前空腹血糖水平应控制在7.8mmol/L以下，餐后血糖控制在10mmol/L以下。

术中处理：加强血糖监测，血糖控制的目标为5.0-11mmol/L。术后处理：血糖控制在7.8-10.0mmol/L范围2021/10/1048重视外科手术技巧轻柔地对待组织保证有效的止血尽可能减少失活组织和异物在手术部位消灭死腔避免意外探入空腔脏器术中使用贴膜2021/10/1049娴熟的手术操作有利于减少组织损伤有利于减少异物残留缝线焦化组织坏死碎屑有利于缩短手术时间有利于减少术中输血2021/10/1050温度控制术中低体温降低损害中性粒细胞的杀菌能力降低可减少胶原蛋白的沉积，伤口愈合延迟30分钟的预热表明能降低感染率舒适是患者最重要的感受确保所有患者任何时候的温暖2021/10/1051如何保持手术患者的体温提高环境温度22~26℃患者预热尽量减少暴露部位采用热灌洗液2021/10/1052引流的问题正确把握外科引流的适应证慎重对待“预防性引流”

不必要的引流可增加SSI的风险必须放置引流时，应在远离手术切口的部位另行戳口放置引流通过手术切口放置引流会增加SSI的风险

应尽早拔除引流物2021/10/1053预防性使用抗菌药物1.清洁手术不主张预防性使用抗菌药物：预防性全身用药可有效降低SSI，但因广泛用药产生客观费用、严重的药物副作用、有耐药菌株发生危险。2.预防性抗菌药物目的：预防手术过程中切口感染并维持在术后4小时。使用应在切皮前30分钟至2小时内使用，静脉制剂快速给药保证皮下组织中药物浓度在切皮时达到有效抗菌浓度，3.若手术时间超过3小时，或手术中失血多于1500ml，可以根据药物的半衰期，及手术时间长短，再给予1-2个剂量的抗菌药物，一般情况下用药时间不超过24小时。2021/10/1054手术患者管理1.择期手术患者术前应沐浴，选择含有抗菌肥皂充分清洗，更换清洁患者服。2.当毛发影响手术部位操作时，宜在当日临近手术开始前选择剪毛或脱毛或剃毛备皮。3.患者有开放伤口，应先清洁污渍、血迹、渗出液，遮盖伤口后再进入手术室限制区。2021/10/1055手术患者管理术前：1.不去毛备皮：指彻底清洁手术部位皮肤而不常规剃毛，患者术前一日沐浴或用肥皂清洁皮肤，不剃除体毛，脐部用松节油擦去污垢，或仅剪去影响手术操作的较长的毛发。2.患者沐浴：应教育患者术前二日或至少在术前一晚沐浴，充分清洁、揉搓手术部位皮肤。3.剃毛或剪毛时间：若必需剃毛或剪毛应距手术时间越短越好，以距手术前2-4小时为佳。2021/10/1056手术区域的备皮问题

关于手术部位备皮方法与切开感染率的关系备皮方法剃毛备皮5.6%

脱毛或不去毛0.6%备皮时间术前24小时前>20%

术前24小时内7.1%

术前即刻3.1%方法/时间术前即刻剪毛1.8%

前一晚剪/剃毛4.0%2021/10/1057仪器设备管理1.手术室使用的设备有厂家提供的有效消毒灭菌方法。2.仪器设备必须去除外包装，彻底清洁后方可进入手术室，每次使用前应检查调试并彻底清洁擦拭或消毒。3.显微镜或C型臂等术中跨越无菌区使用的设备，跨越无菌区部分应使用无菌罩，术中污染时应及时清洁消毒并覆以无菌巾。4.直接与患者接触的设备管路及附件用后应严格按照WS310.2清洗消毒。主要根据器械的不同选择清洗、消毒或灭菌的处理方法。5.喉镜的处理应按生产供应商提供的方法达到高效消毒。2021/10/1058物品管理1.手术所用物品应由手术室管理。2.无菌物品应存放于手术室部限制区，存放效期、应符合WS310.2的规定。无菌物品与其它物品应分开放置，按照灭菌有效期的先后顺序依次摆放和使用。一次性使用物品应在限制区外去除外层包装，储存在手术室的限制区域。3.手术室应有专人检查无菌物品的有效期限，超过有效期限的循环使用消毒灭菌物品需重新按规定处理。4.一次性使用的无菌药品（包括手术植入物）应为取得卫生行政主管部门批准的产品，并一次性使用。2021/10/1059物品管理5.无菌物品一人一用，手术开始后，摆放到各手术台上的无菌物品不应与其他手术交叉使用。6.循环使用的物品应根据材质、特征和不同的灭菌方法，选择适合的包装材料，按照规定清洗消毒和灭菌。7.循环使用的布类，应装入防渗透的污衣袋中送洗衣部清洗消毒。2021/10/1060物品管理附WS310.2无菌物品存放要求如下：1.无菌物品存放区环境的温度<24℃、相对湿度<70%、换气次数4-10次/h的条件下，使用普通棉布材料包装的无菌物品有效期宜为14天。2.未达到环境标准时，使用普通棉布材料包装的无菌物品有效期不应超过7天。3.医用一次性纸袋包装的无菌物品，有效期宜为30天;使用一次性医用皱纹纸、医用无纺布包装的无菌物品，有效期宜为180天，使用一次性纸塑袋包装的无菌物品，有效期宜为180天。硬质容器包装的无菌物品，有效期宜为180天。2021/10/1061手术器械管理1.手术器械清洗、消毒、打包、灭菌应遵循WS310.2的规定。2.外来医疗器械应由专人接收、清点，遵守WS310.2标准清洗，消毒灭菌后方可使用。使用后按WS310.2规定清洗消毒后方可使用。3.精密手术器械和不耐热手术器械的处理应遵循生产厂家提供的使用说明或指导手册，并符合国家相关要求。4.小型快速灭菌器不应作为手术器械的常规灭菌方法，器械不慎悼落且无法获得其他备用器械时可选择该方法。2021/10/1062手术器械清洗方法：机械清洗手工清洗大部份常规器械精密、复杂、有机物污染重的器械初步处理步骤：冲洗、洗涤、漂洗、终末漂洗注：强调先清洗：包括特殊感染（如HIV、炭疽等），一律先清洗消毒，后灭菌（否则影响灭菌效果）。2021/10/1063手术器械消毒清洗后的器械、器具和物品首选机械湿热消毒，也可采用75%乙醇、酸性氧化电位水或取得国务院卫生行政部门卫生许可批件的消毒药械进行消毒。湿热消毒方法的温度、时间应符合下表的要求。消毒后直接使用的诊疗器械、器具和物品，湿热消毒温度应>90℃，时间>5min，或A0值>3000；消毒后