新医改的挑战公立医院改革与药品政策XXXX

新医改的挑战

公立医院改革与药品政策顾昕北京大学政府管理学院教授

1内容纲要新医改：背景与方案医疗保障体系医疗服务体系公立医院改革公立医院法人化：解放医院、解放医生公立医院改革的权宜之计？取消公立医院“以药养医”？遏制公立医院药价虚高？实施基本药物制度？2第一部分新医改：背景与方案3中国医疗体制的失败医药费用上涨很快很多民众看不起病初级卫生保健的可及性甚至更加糟糕“看病贵”、“看病难”：当今中国一大社会问题体制失败：基本医疗服务可及性差新医改势在必行4卫生部门综合医院医疗费用的增长指数，1990-2009年资料来源：《中国卫生统计年鉴》，2004年，第87页；2006年，第105页；2007年，第104页；2010年，第98页；《中国统计年鉴》，2010年，第342页。5中国居民患病后因经济困难未就诊者的比重资料来源：卫生部统计信息中心编：《中国卫生服务调查研究：第三次国家卫生服务调查分析报告》，北京：中国协和医科大学出版社，2004年，第36-37页；卫生部统计信息中心编：《2008中国卫生服务调查研究：第四次家庭健康询问调查分析报告》，北京：中国协和医科大学出版社，2009年，第37-38页。6中国居民因经济困难而未接受住院服务者的比重资料来源：卫生部统计信息中心编：《中国卫生服务调查研究：第三次国家卫生服务调查分析报告》，北京：中国协和医科大学出版社，2004年，第44-45页；卫生部统计信息中心编：《2008中国卫生服务调查研究：第四次家庭健康询问调查分析报告》，北京：中国协和医科大学出版社，2009年，第46、48页。7新医改的整体思路走向全民医疗保险：医疗保障城乡全覆盖，其中政府在医保筹资中承担主要责任（亦即“公共财政补需方”）。医疗保险购买医药服务：推进医保付费改革，促使医疗机构为参保者提供性价比高的医药服务。医疗服务走向“有管理的市场化”：公立医院法人化政府职能大转型：以购买者（通过公立医保机构）、监管者和推动者的角色规范医疗服务市场的竞争。8未来的中国医疗体制医保机构病人医疗机构看病治病参保付帐9第二部分医保体系改革10走向全民医疗保险社会保险为主、商业保险为辅、医疗救助兜底基本医疗保障体系——3+1模式城镇职工基本医疗保险：城镇工作人群+离退休者城镇居民基本医疗保险：城镇非工作居民新型农村合作医疗：农村居民城乡医疗救助：城乡困难人群“积极发展商业健康保险”。“鼓励和引导各类组织和个人发展社会慈善医疗救助”。11全民医保的新探索医保覆盖面拓展：覆盖90%以上的城乡民众。保障水平提高：参保者看病治病时医保机构付大头（70%）、参保者付小头。保障范围扩大：从住院保险到门诊统筹医保定位厘清：医保机构是参保者的经纪人，同服务提供者（包括医疗机构和药店）展开谈判，代表参保者的利益，团购医药服务。付费机制改善：作为团购者，医保机构选择多元的付费方式，引导医疗机构提供性价比高的服务。医保机构发展：医保经办是一项专业化的服务。通过引入竞争和治理模式变革，推进医保经办事业的发展。12资料来源：《中国卫生统计年鉴》，2009年，第347-348页；2010年，第349-350、355页。中国基本医疗保障体系的人口覆盖率，2004-2009年，单位：亿人、百分比

城镇职工医保城镇居民医保农村新型合作医疗参保人数总人口数覆盖率20041.2

0.82.013.015.7%20051.4

1.83.213.124.2%20061.6

4.15.713.143.2%20071.80.47.39.513.271.8%20082.01.28.211.313.385.3%20092.21.88.312.313.392.4%13城镇基本医疗保障体系的参保人数和覆盖面，2004-2009年，单位：亿人、百分比资料来源：《中国卫生统计年鉴》，2009年，第347-348页；2010年，第349-350、355页

城镇职工医保城镇居民医保参保者人数城镇人口医保覆盖率20041.2

1.25.423.0%20051.4

1.45.624.6%20061.6

1.65.827.1%20071.80.42.25.937.8%20082.01.23.26.152.2%20092.21.84.06.264.6%14农村基本医疗保障体系的参保人数和覆盖面，2004-2009年，单位：亿人、百分比

农村新型合作医疗农村居民人口农村居民医保覆盖率农业户籍人口农业户籍人口医保覆盖率20040.87.610.5%8.89.1%20051.87.523.9%9.019.9%20064.17.455.4%8.946.1%20077.37.399.5%8.882.5%20088.27.2113.2%8.892.6%20098.37.1117.3%8.894.7%资料来源：《中国卫生统计年鉴》，2009年，第347-348页；2010年，第349-350、355页15扩面的挑战推进全民医保的难点在于城镇地区。城镇居民医保必须要突破自愿性医疗保险所面临的“逆向选择”困境。城镇职工医保必须要解决民营企业逃避雇主社会保险缴费责任的问题。《劳动合同法》的落实城镇基本医疗保险在不同地区的发展很不平衡覆盖率高低与经济发展水平高低有一定关系，但与地方政府行政能力与执政理念也有关。中央政府和党的组织部门将基本医疗保障体系覆盖率作为地方政府一把手政绩考核的重要指标之一

16基本医疗保障体系支付水平很低资料来源：《中国劳动统计年鉴》，2008年，第516页；《中国卫生统计年鉴》，2004年，第84页；2005年，第100页；2006年，第102页；2007年，第100页；2008年，第93、335-336页；2009年，第347-348页；2010年，第94、349-350页。

基本医疗保障体系的支付水平，2004-2009年，单位：亿元、百分比

城镇职工医保基金支出城镇居民医保基金支出新农合基金支出基本医疗保障基金支出总额医疗机构业务收入医保支付所占的比重2004862.2

26.4888.64194.721.2%20051078.7

61.81140.54694.924.3%20061276.7

155.81432.55196.927.6%20071561.810.1346.61918.57016.327.3%20082019.763.9662.32745.98181.433.6%20092630.1167.3922.93720.310132.736.7%17政府卫生投入增加补需方原则的确立：“补需方”是新原则“中央政府和地方政府都要增加对卫生的投入，并兼顾供给方和需求方”新增卫生投入重点的调整：“新增政府卫生投入重点用于支持公共卫生、农村卫生、城市社区卫生和基本医疗保障。”《新医改方案》第十条18城镇医疗保险改革“城镇居民医疗保险”目标人群：非工作人群，包括儿童、失业者、没有医保的老人民众缴费：各地参保缴费水平不一公共补贴：政府对参保进行补贴2007年，每人至少80元2010年，提高120元2011年，进一步提高到200元19农村医尖疗保险蜡改革新型农船村合作刮医疗”目标人群：农村五居民公共补齐贴：政府未对参保勺人进行践补贴200她3-2社004岗：每竞人最低朋20元2005思-200喜6：每弟人最低4提0元2007父-200屑9：每己人最低8舌0元2010镜-201飘1：每晚人最低1预20元2011匙-：偏每姜人最低2摩00元农民缴昨费：2003棒-200蓬6：每人坦10元200心7-2劣009匪：每人杏20元201湖0-2砖011睬：每人想30元2011嫌：舌每人伙30-5驻0元？20合理控蹄制医保糖基金结副余水平公立医疗墓保险制度贯的根本目洋的，在于巨汇集所有争民众的医吃疗费用，徒分摊患病窃参保者医道药费用的剥风险。医保基金削当年筹集积的大部分波参保费应标该用于支费付参保者础当年的防绳病、看病导、治病。普遍存在平的问题：城乡医切保基金的瓶结余额过是高，参保申者无法享捏受到适当万的医疗保约障。“新医改超方案”提社出了改革软意见——积极探博索合理惧的结余随水平。这是新润医改的新脑亮点之一匆。21医保机构携的定位第三方购晓买者浮出用水面：医保机甲构成为演医院的忧主要付蜂费者（脚或补偿盗来源）医保机构择的身份：萄参保者的翼经纪人从被动归的埋单园者转型宿为主动煤的团购首者医保机袖构与医暗疗机构南建立谈佣判机制确立医保惭机构对供稿方支付的汤金额与方鹿式22医疗保侦险购买挑医药服罚务“从重点岩保障大病绕起步，逐术步向门诊玩小病延伸仁”《新医涨改方案铲》第六没条（关影于医疗业保障体裳制）“积极探删索建立医异疗保险经扔办机构与其医疗机构斑、药品供浩应商的谈岂判机制，呢发挥医疗寻保障对医绩疗服务和蕉药品费用途的制约作茅用。”《新医改柱方案》第衰十一条（嘱关于医药攻价格体制集）“强化久医疗保咬障对医蹈疗服务桶的监控颈作用，吐完善支怪付制度纪，积极呀探索实揭行按人圈头付费夺、按病包种付费此、总额袄预付等袜方式，息建立激缸励与惩聚戒并重合的有效肝约束机侍制。”《新医园改方案仓》第十愚二条（重关于监究管体制伯）23付费改革陵是医保改衫革的关键以多元付费阁方式取代按项目什付费制按项目绕付费制→供方戏诱导的过舱度消费供方诱导专的过度消粗费→不合理诊腊疗、不备合理用映药新医改室的关键兴：采取仍新的打干包付费委方式医疗机构仁越关注性吹价比，其卖收益越高医疗机北构只有沃关注性吗价比，基其收益费才能高24打包付科费的效灶果按项目付浙费：医疗察机构会多纵开药、开栽贵药（不雨大考虑药咸品的性价踢比）按人头付限费（如果参田保者可以促自由选择毯定点首诊幸医疗机构胀）：医疗维机构会注躁重药品的油性价比总额预付灯制：医疗赴机构会倒尽量节均省医药班费用，驾因此低蔽价药的甚使用量篮会增大按服务单遭元付费：效果剥同上按病种付蜂费：比较复鸡杂，取决你于游戏规内则细节的扩设计，总兔体上能促绕使医疗机声构考虑药珍品的性价海比25医保付费煤改革在各朵地的实践大约86%的统筹地鸦区开始探罪索医保付津费改革多种付费萄方式的组荡合普遍存在锦的问题医保方封：制度设计世存在很多轰缺陷，致泉使医院缺撕乏有效控牧制成本的让激励机制打包付费睁标准有欠煮合理管理能绕力欠缺室（主要珠是对新取付费方抖式缺乏仅专业了鞋解）医院方：医院管炕理者对世此基本以上不重混视医院应贡对迟缓医院管笨理协会早要么无谋所作为弹，要么迁缺乏专纷业化的薄应对26医保付都费改革栗的艰巨谜性市场化的陪购买机制宝与医药价已格的行政仆管制相冲宗突医疗服幅务和药廉品价格砌定价方始式与按暴项目付掩费相适络应人力成本赔在定价中千未能得到卫适当的体魔现医药服液务购买佳本身的蔽行政化依靠形形积色色的行树政检查来族推进新付搜费机制服务购羡买的合缘瑞同管理环极为薄则弱谈判机叼制的非泊制度化医保机构上与医疗机寒构相互扯添皮新医保付温费方式的鞭标准制定沙缺乏公开客透明性付费方爽式的重环复博弈采用新守付费方蹈法，但载依然用你按项目湾付费的宾方式来逐结算新付费方属式向旧结虑算办法回争归27其他医保禽改革城乡统写筹：城辛镇居民秆医保与弊新农合费合并有些地方话是新农合友并入城镇如居民医保涨，医保管敢理机构隶季属于人保愈部门有些地方阳是城镇居饲民医保并牌入新农合奇，医保管成理机构隶蒜属于卫生魄部门地级统筹大多数彻地区现辉在是区唉县级统童筹门诊统筹城镇居民右医保和新递农合原来映是住院保蛇险，现在血逐步覆盖虑普通门诊城镇职工漠医保设有昂个人账户呈，用来支危付普通门秒诊，但现芒在个人账端户制度正饺在向门诊初统筹过渡28小结全民医城疗保险迈稳步推同进覆盖面扩望大，筹资始水平和保客障水平有投所提高但保障水雀平（或对简供方的支恢付水平还翁不够高）城镇基本席医疗保险喇基金结余班较多，但忙结余率控值制已经成子为各地的闭现行政策因此，邻支付水译平有可枯能在短婆期内提止高医保供少方付费门改革的海道路漫个长需要至少关5-10筋年的重复牛博弈29第三部分医疗服务燃体系30中国医疗冷服务体系忙的基本特鹿征公立医埋院占据触主导性四（甚至帜垄断性负）但，公立亲医院中来裁自政府的恳收入很低公立医希疗机构毙走向商震业化但，其工仰作效率没吴有多大提冰升供方诱包导过度驶消费成挺为众矢葱之的没有守队门人病人涌详向大医汉院，而具面向社散区的医戒疗机构碧门可罗瓣雀31公立医甜院的资受源拥有鲁率和市斗场占有犬率，2确004夜-20悄09年机构数床位数卫生技术人员数业务收入额200453.4%76.3%79.4%98.5%200552.8%76.2%79.4%97.7%200650.7%76.0%78.8%96.3%200749.5%76.7%79.0%86.5%200849.6%77.5%79.6%86.7%200947.6%77.4%79.0%86.4%资料来源炸：《中国以卫生统计赔年鉴》，邪2005月年，第6溉、9、3序5、37轻、63-龄64、9袜8页；2悄006年旗，第6、舱9、37撇、62-市63、1锣00页；无2007雁年，第6墙、9、3况7、60刚-61、浊98页；棉2008渣年，第1舒0、35王、66-河67、9会2页；2吵009年鸟，第10搅、35、洪66-6葵7、92嫁页；20物10年，庄第10、饮36、6庭8-69浙、94页调。32卫生部意所属医辰院的市岂场占有表率，1消990尺-20幻玉09年资料来源扶：《中国茎卫生统计姐年鉴》，验2010帮年，第1浇13、1喉27页。33公立医院黄的收入来挡源构成，侵2003叉-200骄9年资料来塌源：《拉中国卫僵生统计坡年鉴》岂，20柴04年抄，第8道5页；端200豆5年，器第10咐0页；亦200享6年，复第10颠2页；纽奉200窝7年，彩第10担0页；庙200棵8年，慰第93插页；2归009腥年，第壮93页贺；20铺10年猾，第9之4页骑。34资料来闷源：《伴中国卫污生统计畅年鉴》集，20蜓03年科，第1芦09页奖；20紧05年钥，第1麻39页顽；20细06年怕，第1碗41页它；20释07年锁，第1债39页沫；20俘08年桃，第1傅41页迫；20码09年英，第1恐41页堪。卫生部门票所属各级护公立综合吓医院的人炒均工作量糠与业务收诸入行政级别年份日诊疗人次日住院床次年业务收入（万元）年业务收入增长指数病床使用率（%）

部属

19906.42.09.81.0100.320005.91.872.87.495.520099.12.4187.319.1104.0

省属

19905.42.06.51.097.220006.21.854.08.384.920097.32.5133.420.5103.3

地级市属

19906.21.84.21.082.120004.71.220.65.861.320096.82.482.215.897.8

县级市属

19906.21.84.21.082.120004.71.220.64.961.320097.12.059.114.186.8

县属

19905.22.13.71.083.020003.91.215.24.156.320095.62.247.112.786.735供方诱累导过度般消费盛凭行供方诱鱼导过度充消费（叫“过度板医疗”州）成为冬公众责镇难的焦乘点。供方诱艘导过度纵消费的悉具体表钳现形式原包括：防多开药睁（大处歌方）、雄开贵药缠、多检胁查等等托。在微观技催术层面，部很难找到右硬证据表灭明供方诱煌导过度消总费普遍盛鞋行。但在宏观璃统计上，樱很多专业窜性的研究额报告确认众供方诱导漏过度消费探的普遍盛佛行。中国的抗让生素使用尺率高居世右界第一药物滥详用现象疮普遍盛自行中国的剖云宫产率高作居世界第爷一中国的相“被输阅液率”振高居世碰界第一很多医疗葬专业人士蚂并不否认行供方诱导缘瑞过度消费免的存在，姥但他们抱植怨说政府蛮没有给他阔们足够的纤钱。36守门人吃制度缺差失初级、二辉级和三级君医疗保健青服务（p稠rima到ry,蜂seco质ndar慈y,a杯ndt捧erti著ary家heal肉thc朋are绵serv贿ices鼠）的制度槐化分工缺育失。所有医院省都设有普麻通门诊部获。全科医首生（g池ene泥ral带pr贱act杀iti润one蛮rs,踏GP脸s）在赤医疗专刃业人士模当中的绿地位极烟低。在中国，男近乎没有皮家庭医生面向社鞠区的初素级卫生蜘保健（赛com祥mun磨ity当-or受ien伸ted接pr粉ima只ry购hea弹lth惯ca姑re）套非常不撑发达，犯而且制辜度扭曲配现象极敞为严重数。37第四部分医疗机位构改革38医疗机慌构改革述的原则四分开原拾则：“实行际政事分开继、管办分蹈开、医药彻分开、营宿利性和非围营利性分与开。”《新医改耐方案》第顷一条（关杠于“指导打思想”）多样化排探索：“积紫极探索内政事分避开、管识办分开须的多种削实现形倒式”《新医改俩方案》第忧八条（关塑于“医药搅卫生管理刘体制”）39公立医已院改革脚的法人振化方向“落实公找立医院独查立法人地易位。”《新医改茫方案》第袍八条（关全于医疗卫押生管理体裤制）“建立花和完善战医院法页人治理跌结构，致明确所主有者和身管理者精的责权较，形成致决策、酷执行、犯监督相姻互制衡四，有责盏任、有达激励、子有约束棵、有竞着争、有做活力的服机制。岂”《新医纱改方案环》第九焰条（关漏于医疗田卫生机谎构运行仙机制）40公立医来疗机构严改革之延路管办分开：让医疗耕机构与行亏政部门脱灰钩。法人化翁（corp吵orat盲izat蓝ion）：公立医贴疗卫生蛙机构全傍面建立铺新型法炒人治理液结构。民营化：放开社讨会资本进入医匀疗卫生显服务领如域。社会资冷本也包蛮括由于罗员工投荣资民营化包呜括医院员贫工持股公共资源拳再布局：建立颜公立医轧疗卫生替机构弥熟补和矫趋正市场蜡失灵，注重基弦层，注重赤农村。41管办分开衬=去地行政化行政化陵的弊端锯：裁判员等兼任某数些运动烫队的教格练或领陈队医患纠纷哄缺乏第三缠方仲裁者患者或民尽众不相信滚卫生行政典部门的中长立性政事分雷开、管解办分开卫生行搂政部门棕成为全喜行业的燃监管者抢，实行业属地化士监管“各级卫访生行政部潮门负责人盆不得兼任锤公立医院炒领导职务欺。”国办发饼〔20勒11〕档10号去行政扎化改革必的效果竿：一箭挽双雕推进公梯立医院旬改革推进医望疗卫生勺监管体筑制的改骗革与完民善42去行政化摧的路径政府与武公立医止院财务遗关系的杆非行政缓化政府投入古重点在于矩医疗保障强体系，而打绝大多数进公立医院你应该通过耕自身核心仓竞争力的教提高，从沃医保机构挂的付账中关获得更多稍的收入公立医院梳人事管理浪制度的非酒行政化实行全员饲劳动合同势制，落实层用工自歪主权政府主导买的编制管次理根本没样有必要公立医津院薪酬铸制度改梯革政府主序导的事虑业单位陵工资制搞度根本梅没有必缩慧要公立医差院市场甜准入与票发展的炎非行政过化医疗服历务项目咏的市场朵准入：辱医疗专兵业技术远委员会专评定执姐业资格卡，医师甘执业的融具体地痛点没有么必要加讯以限制相应硬体窄设施的建财设（业务本建筑、床辰位、设备戏等）：医悔院自主决害策，但政主府应该且挺只能设定渔最低标准公立医院咸法人治理夜结构的非找行政化医院院长晨的任命是胸理事会的减职责医院院魂长的任坏命有医构院员工呈的参与疯（选举补）医院员工所代表应该川进入理事流会或监事淘会43政府设羞立医院兆管理局“采取设伤立专门管南理机构等宝多种形式页确定政府呈办医机构缺，由其履萌行政府举粮办公立医恢院的职能踢，负责公极立医院的槐资产管理垦、财务监及管、绩效虏考核和医车院主要负株责人的任颠用。”便（国办发权〔201孙1〕10陕号）医管局浆在哪里蜡设立？拆？？管办分开性不分家：返在卫生局相下设立管办分悟开且分蚊家：地方政米府直属地方国鸟资委下腹属公立医歪院集团始中心44医院的法箭人治理结逐构走向法厨人化：叛理事会仗+控院长负盾责制（汪+监事黑会）理事会由判利益相关刮者组成利益相吩关者包索括：出象资者代太表、医场师代表邻、护士倚代表、题药剂师剑代表、娱公众（龄社区或如患者）聪代表理事会投负责战模略管理战略管装理：服损务内容这（学科谦建设）给、服务之地区（袜开分院怕、建连套锁等等节）选聘院种长（CEO）、财意务总监定（总会厌计师）陡以及其绸他其他俗重要管链理职务富任命的鱼确认监事会负耻责监督制所衡45人事制射度市场警化：医师成为谋自由职业枪者第一步垮：“研裁究探索羡注册医充师多点剩执业负”（新李医改方绕案）卫生部专《关于鲜医师多蕉点执业息问题的恒通知》勿（卫医挤政发[世200愚9]8班6号）原医疗机施构与当地欺卫生行政帮部门双批神准从单定香点到多蔑定点执扶业？第二步翁：走向遥自由执昨业全员劳肉动合同讨制（权撒利与义题务通过各合同约刃定）年薪制是际劳动合同限中的一项昨条款第三步：披实行绩效借工资制由劳动合冒同规定服况务内容、倡质量、数它量以及绩完效考核办饺法46院长成嚼为职业严经理人新医改辱方案的起原则：充“逐步惜规范医棚院管理改者的任幕职条件茎，逐步戏形成一线支职业鸽化、专悟业化的仰医疗机耽构管理翁队伍。”具体措施供：管理人粒员合同制“完善公叛立医院院效长任用制全度，探索折公开招聘抬院长，在井任用或招尘聘中突出蕉专业化管创理能力。次加强院长菌管理能力交培训，推塌进院长职疮业化、专法业化建设治。按照国笋家政策指庆导建立院登长收入分效配激励机单制和约束密机制。”（国办发移〔201秧1〕10抗号）47法人化行的结果解放医近院：公骗立医院侵战略决挪策自主匀化深入社区公立医院训引入社会煎资本在社货区开品牌皇诊所公立医幻玉院并购墙基层机公构公立医息院与基非层机构礼结成各煤种业务对联盟（舞IDS泰模式）将行政屋化的“墨帮扶关栽系”转奥化为业泛务关系走向集团夸化纵向一体危化：并购包基层或社喝区诊所、趟或者建立鞠战略联盟横向一体议化：扩地平区连锁品渴牌机构的班建设解放医意生：医利生成为妄自由职荒业者专职雇烟员：医迎生与医喇院签订踏大合同兼职雇傻员：自末由执业支、医院摩兼职劳动合同赞管理本身唯成为专业杂化人力资稳源管理的臭一个组成伴部分48镇江市瓶的法人役化改革建立两验个医疗凝集团分别由两炕家市级三常甲医院牵杆头，自由敲选择二级丧医院乃至六社区卫生望服务机构跨地区遥整合型键法人化打破行固政区划饶限制，坊展开竞巡寿争医疗集啊团政府污控股（小或政府惊在理事震会中具滴有否决喷权）建立“出众资人”制摆度，由卫鬼生局行使茅出资人职订责理事会：沈在集团以涌及单个医缸院均建立派（究竟采朝取松散型烛还是紧密厘型的集团贷化模式呢肾？）理事：四政府相陈关部门棍、医院兄职工、初社区、诉专家、挡医院法洒人（即专其他重墙要出资其者）49公立医投院集团挂化成为并大趋势上海申遥康、无旁锡、新挎乡大多的采取松怠散型公征立医院芒集团模草式马鞍山采邮用紧密性哨公立医院卧集团模式若干重要台的制度因煎素：集团内部斩机构数量票多寡？集团是恐否享有社区域垄埋断？集团内部蜂治理结构隔的清晰程筒度？集团管理岩中心与子含机构管理制权限的界鬼定争议处理竿机制50社会资亦本的进刃入鼓励和知引导社留会资本晓发展医察疗卫生豆事业投资多拜元化：“积极狼促进非公蝴医疗卫生置机构发展怜，形成投约资主体多持元化、投岛资方式多茎样化的办简医体制。浴”公平竞争鬼的环境：“抓紧铁制订和完跳善有关政沫策法规，钩规范社会歪办医疗机好构包括外识资办医疗身机构的准辞入条件，川完善公平爸公正的行封业管理政债策。”非营利组芳织的发展：“鼓罢励社会情资金依驳法兴办金非营利债性医疗烘机构。惰”公立医普院转制：“国家榆制定公立询医院改制冶的指导性绍意见，积种极引导社维会资金以跟多种方式侨参与包括着国有企业则所办医院禽在内的部得分公立医后院改制重你组。”公立医棉院比重化降低：“稳圣步推进淹公立医剖院改制艳的试点厕，适度漠降低公白立医疗柄机构比烘重，形滨成公立病医院与您非公立社医院相览互促进堪、共同食发展的碍格局。愉”鼓励民营册诊所：“支持敏有资质人匆员依法开磁业，方便搏群众就医洗。”税收政策谈优惠：“完游善医疗叹机构分严类管理蓬政策和出税收优级惠政策绳。”强化市逼场准入肤和服务强质量监惜管：“依法合加强对社公会办医的宋监管。”《新医改轧方案征求辰意见稿》汗第十条（楼关于多元宾卫生投入史机制）51供方投届入多元益化社会资蔑本进入熄的区域经：放开河南一些绵城市在推浑进公立医热院股份制问改造其实就浸是员工溜持股型五民营化社会资本锈进入的领猴域：放开高端服务偷：面向高转收入人群综合医院笼：面向普鸡通百姓公立医院佛也可以引告入社会资嫂本开分院连锁型毯社区诊友所：提枯供“健四康守门怕人”的幸服务公立医揭院也可瓜以引入臭社会资群本开诊远所公立医院默并购公立瓣或者民营绑的社区医广疗机构让本医管院的医跃生在自孟己投资状的诊所惠中“多叙点执业失”！社会资歼本进入伤的玻璃扁门：打平破政府主导逝的职称管市理政府主导晴的人事制陡度52政府在诵医疗服态务体系突中的角丸色转变从行政管横理者到监封管者：脱然离上下级户行政关系从财政拨膨款者到服巨务购买者桐：购买医寻疗与公共职卫生服务从市场参盲与者到资达源配置者柳：弥补市院场不足、肚矫正市场茄失灵53小结公立医院去改革总体扭上迟缓16个询国家级胖试点城早市的改魔革方案被到20防11年测出才全越部完成程，但并技未全部喜公开公立医励院去行池政化阻跃力重重管办分时开不分唤家盛行公立医枯院法人之化艰难森，地方叨的改革再重点放湾在集团总化54第五部分公立医院奏“以药补区医”（或“勿以药养宝医”）爷？55药品费染用占卫督生总费田用的比依重资料来源检：卫生部面卫生经济写研究所编疑，《20转09中国矿卫生总费位用研究报含告》，北携京：卫生爸部卫生经遮济研究所虫，200码9年12元月，第2杂2页。卫生总费用（亿元）药品费用（亿元）比重19921201.6597.549.7%19952395.51169.148.8%20004870.42211.245.4%20015254.82303.043.8%20025817.62676.746.0%20036481.32903.944.8%20047050.23621.351.4%20059204.14142.145.0%200610310.74486.143.5%200712035.24903.240.7%200814925.46202.441.6%56药品费用脾流向构成碑，199挨2-20或08年资料来付源：卫剧生部卫姿生经济妈研究所裳编，《共200舅9中国哗卫生总榨费用研宜究报告嘴》，北挡京：卫刻生部卫宵生经济牙研究所挎，20征09年骄12月胜，第2航2页。门诊药费比重住院药费比重药店药费比重1992400.167.0%164.727.6%32.75.5%1995700.960.0%359.730.8%108.59.3%20001211.054.8%690.131.2%310.114.0%20011246.954.1%709.130.8%347.015.1%20021371.351.2%844.431.6%460.917.2%20031450.249.9%958.633.0%495.117.1%20041655.845.7%1155.631.9%809.922.4%20051909.946.1%1347.832.5%884.421.4%20062073.346.2%1445.532.2%967.221.6%20072118.943.2%1669.534.1%1114.722.7%20082534.540.7%2154.734.7%1513.224.4%57公立医怒院的收烦支结构评，20靠03-萍200诉9年，刃单位：长亿元、锡百分比资料来源：《中国卫生统计年鉴》，2004年，第85页；2005年，第100页；2006年，第102页；2007年，第100页；2008年，第93页；2009年，第93页；2010年，第94页。

收入总额支出总额总收支结余率医疗收入医疗支出医疗收支结余率药品收入药品支出药品收支结余率20032549.22468.73.2%1149.01354.5-17.9%1107.2959.913.3%20043339.83223.33.5%1490.51700.2-14.1%1347.31189.711.7%20053700.63556.23.9%1758.12008.7-14.3%1591.81401.911.9%20064029.63992.80.9%1949.92229.8-14.4%1664.21511.19.2%20074902.24785.82.4%2378.42711.8-14.0%2023.51905.95.8%20086090.25895.43.2%2914.23278.5-12.5%2564.02411.36.0%20097457.07114.53.2%3544.23911.3-10.4%3136.12925.46.7%58终结以药娃补医的前明提！前提之一济：医保成翼为大埋单脆者医保机构锄的支付占耽医疗机构封收入的比焰重增大到径70%（浸2009橡年不到4挠0%，估罚计在20报10年将薯接近50岂%）前提之二恩：推进医监保付费改图革，在医沿疗机构中磁建立关注碗性价比的栗激励机制前提之三而：医疗机国构法人化医疗机构救自主决定狠人力资源撇的薪酬标隙准和制度因此，海医疗机畅构没有范必要以郑药补医晒了，拥投有大合筛同的医林生也不阴会热衷俘于卖药贪？结果：掉医疗机络构大力园实施成贴本控制药品采购溪成本降低耗材采购珍成本降低59公立医非院药价裤虚高现辟象高价进涝货、高伍价售药低价同带类药品疑遭到公摇立医院公排斥市场上焰明明有胖低价进顺货的渠花道，而上且不难攻找到，沙却从高值价进货则渠道进皂货政府主狂导的药临品集中解招标价狂格本身愿偏高公立医啊院倾向锋于采购醋药品集眯中招标编中高价尊中标的赵药品所谓“高觉价标上量扔”、“低桌价标流标伟”公立医凝院的垄烘断地位哲迫使患俯者不得霞不忍受过虚高的组药价（肝尤其是祥所谓“宽临床用漏药”，素亦即不术在零售昆药店销尘售的药终）60药价虚高言案例：芦宾笋片事件湘雅二医误院芦笋片壶零售价格控：213岗元/瓶医院药品夏采购负责词人：芦笋纤片采购价书每瓶18筛5.22诉元，“我坚们顺加是贸15个点蹄嘛，21踏3元，没乌有违规”屡。湖南省库最高零尽售现价：21亦3元芦笋片（暴四川川大颂华西药业葬）：出厂任价15.若50元湖南批圾发价（怎湖南医殃药）：30.0浪0元参见2识010垫年5月不16日栏中午1刺2:3汗0中央皆电视台武财经频坟道《每购周质量预报道》参见2猴010凡年5月闻17日中国广柜播网的报道61公立医院黑为什么药挥价虚高？四大原快因：政闲府政策闻不当医疗服务剥价格极低网→医知生成为职遥业卖药者药品加医成管制供→钳医生或放医院多汗卖药、孔卖贵药医保覆究盖面不匆广：自炕费买药牺诱导药据品的过惹度消费医保付劈燕费机制劲不当：符按项目出付费鼓循励供方君诱导过退度消费所谓“公狮立医院公努益性淡化加”或“白救衣天使变现黑心”的忌说法是转棒移焦点62治疗药价温虚高症治标之策政府维持纺药品最高覆零售限价珍管制取消药咽品加成城管制（革由于可虑以自主节采购、泰自主加廉价）不是取消溉加成（不延是“药品吐零差价”却！！！）治本之道组：医保机桃构改革敞药品购威买机制改革之氏效果：促使医疗章机构自愿达购买性价比高的药品幸。让医疗袜机构成磁为正常凯的市场寨主体63治标之策开的效果维持最高鲁零售限价态管制+敢取消药桥品加成管池制公立医院孤在“价格灰天花板”哄下自主进冬货、自主彻决定加价芦笋片挡事件的旨结果最坏的踏后果：医院向湖愤南医药进残货：30套元/盒医院按灶照最高贴零售限弊价销售盛：21腔3元/瓣盒可能的后蹲果：医院向厘湖南医鼓药进货障：30杜元/盒医院加价皂400%症出售：1偶20元/季盒药品最终捞零售价格穿下降，但愁医院的利话益反而提邮高了现体制下益：芦笋片壶每盒收益恐为213倡.00-颂185.布22=险27.扮78元新体制尝下：芦获笋片每跌盒收益恭为12衬0.0啦0-3往0.0坟0=哑90般.00复元64治本之污策的效席果绝大多数钳药品纳入郑医保医保机尤构对医钢疗机构症实行付湾费改革新付费方尘式相当于膨医药费用蹄“打包”在医药纸费用“较打包”御的支付龙制度下淘，医疗吸机构降滨低成本饥有助于布收入提接高医疗机怜构将积誉极主动督地展开冻药品集妖中招标顺采购，为以降低坏药品进众货价市场激夜励的自抛主性药娘品集中标采购，忙与政府学主导的融药品集虽中采购诱，效果芹完全不轧同65改革或静取消“袍以药养激医”？多元路线击图：不一程定非要取穿消药品加火成“通过缴实行药代品购销差别加价、设立药事服务斩费等多种炎方式逐步改坟革或取消既药品加阳成政策，同时亦采取适究当调整经医疗服乓务价格纤、增加移政府投盛入、改革支付寺方式等措施完腐善公立医演院补偿机斜制。”《新医改仁方案》第九条夫（关于医套疗卫生机絮构运行机叮制）差别加价殖：取消药脊品加成管兄制会自动付导致差别狠加价改革支付毒方式：医饿保付费方阅式改革66药品零差饶价政策实施方熄案走上待华山路枪：从多矩元变成鞋一元“逐步挎取消药者品加成缺”新医改兴《近期绩重点实纷施方案军》第十愁八条三堤坝论搞：药品利边润损失如高何弥补？堤坝1：蚂增设药事服务以费堤坝2：漆调整（提锅高）部分仅技术服务税收费标准政治上浆不可行堤坝3：详增加政府膊投入财政上微不清楚让医保基白金支付？早？？？？67小结新医改砍中药品厨政策的挑核心是斥药品零辈差率这一政备策不会椒改变公惰立医疗慈机构“忘以药补谱医”的赔格局这一政策字不会改变巾公立医疗栽机构偏好狮贵药的激呈励机制“药品零澡差率”政增策：没有必迅要难以实燃施不可持碎续68第六部分基本无法社实施的基卷本药物制泡度69基本药物责制度的制衫度框架确定基本兰药物目录《国家辞基本药跟物目录倒（基层棕版）》丧20狱09年心8月1择8日公街布非基层版顽，即公立烤医院版，攀何时公布窃？地方版的香目录大扩朵展？：一否般是在原叙有社区零测差率用药嗓目录中加会上国家基姐本药物规范（强店制）医疗情机构使用基层医疗百机构先试病点：从3北0%到6贩0%到1御00%规定公度立医院蹦使用基线本药物忧的比例钉？实行集中令招标采购纳入医保酷用药目录医保用药液目录即将跳更新，其劫甲类目录卖包含基本蜘药物但一代定比基本貌药物种类绞更多各地医消保用药捏目录都饮在更新斯？70基本药支物制度汁的含混版性基本药物沸目录的必齐要性？医保甲芳类目录轻难道不矮是基本许药物目做录？为桃什么要筐另行编欺订一份圾没有用泥的基本得药物制浆度？如何规范型使用？“城乡基夜层医疗卫纷生机构应款全部配备匙、使用基守本药物，循其他各类泛医疗机构棉也要将基棚本药物作探为首选药虑物并确定单使用比例注。”（浴“新医饺改方案”石第七条）基层医帝疗机构青：只能使用晨（销售）荣基本药物涛！！！！灾！？？由？？？？全部备齐泛基本药物蛛，不能缺乒货，但也邪可以使用蜜（销售）爪其他药品非基层医现疗机构：陆强制使用遥的比例如吹何定？如何招标倒采购？基本药物山与非基本掌药物的集组中招标采衬购究竟有酒没有区别重？71实施基本葛药物制度墓？三大措扣施：实行集中挠招标采购惨：量价挂乎钩或单一仓货源承诺实行零羡差率销赠售：在会基层公甲立医疗武机构实消施实行排除沿性强制销小售：基层考医疗机构您不能销售律其他药品实施进展龙缓慢政府主导富基药的集似中采购引远发诸多后条续问题零差率销扛售需要巨捕额财政补筛偿（基层床医疗机构捎“以药补隆医”更严龙重）排除性强桐制销售导杯致用药选谨择权大幅枕度降低带来很扎多后续妄问题72基本药形物制度获强行试捞点要求20兆11年基鼓层公立医踏疗机构全守覆盖基本药物气省级集中霉招标基本药吹物零差情率销售留：零售厌价=封中标袋价补偿机制代：财政练+医保猛基金财政补偿粪机制：采剥取收支两胆条线管理增，导致积竖极性下降财力不例足的地老区补偿北不到位财力稍好芽的地区补诸偿不可持包续医保基金敏补偿：从联左口袋转友为右口袋现付账（广扬东省要求帅基金补偿袭占零差率俱补偿总额堂的70%辫）冲击城巴乡医保摸基金的司安全使辅用对医保控提高保屈障水平包造成消印极影响73第七部分请把改革起搞对！74恢复医疗随事业的公沈益性！目标一：床让所有老愚百姓都能拳看得起病目标二：械让药品费翻用相对额耐（即药品也费用占卫义生总费用损的比重）切甚至绝对谁额有所下纹降，使百皆姓更可负布担，使医赏保基金更甘可持续目标三唯：让医址疗机构款自主发碍展，增恋加医疗念服务有临效供给功，切实竞缓解“等看病难丙”目标四闭：公共炒财政为疾全社会被购买公卡益性服腹务，建独立政府推增进公康益性的新机制目标五：桐在公立医饭疗机构中登推动全员激劳动合同敬制，提高懂医务人员酒的待遇和晴工作积极修性75政策组介合一巩固并盾拓展医第疗保险悬的覆盖迎面，以委确保绝派大多数贼老百姓板（至少召90%佣）都能血参加至刃少一种则医疗保仙险（基央本已经芝实现）抓。提高医疗夫保险支付迁水平，争俯取达到医辩药费用的绢70%（众正在推进宾）。针对城镇他居民医保省和新农合善