急性心肌梗死诊断和治疗讲座

急性心肌梗死诊断和治疗讲座天津中医学院第一附属医院急症部罗利1AMI的诊断AMI的诊断标准：必须至少具备下列三条标准中的两条：(1)缺血性胸痛的临床病史；(2)心电图的动态演变；(3)心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态改变。2EKG的变化部分心肌梗死患者心电图不表现ST段抬高，而表现为其他非诊断性心电图AMI改变，常见于老年人及有心肌梗死病史的患者，因此血清心肌标记物浓度的测定对诊断心肌梗死有重要价值。在应用心电图诊断AMI时应注意到超急性期T波改变、后壁心肌梗死、右室梗死及非典型心肌梗死的心电图表现，伴有左束支传导阻滞时，心电图诊断心肌梗死困难，需进一步检查确立诊断。3血清心肌标记物的测定

肌钙蛋白(TNT、TNI)的特异性及敏感性均高于其他酶学指标。天冬氨酸转氨酶(AST)、肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK—MB)为传统的诊断AMI的血清标记物，但应注意到一些疾病可能导致假阳性。4欧洲心脏病协会AMI治疗最新报告

为AMI溶栓的需要制定AMI初步诊断要点：有胸痛或不适病史或入院时EKG的ST段抬高，或（认定的）新出现的左束支传导阻滞；注意重复型心电图检查血清心肌坏死标志物（CK—MB和cTnI、cTnT）浓度升高。但对溶栓再灌注治疗者无需此项结果有条件者，二维超声心动图和核素心肌灌注显像检查对排除AMI有助诊断5急性缺血性胸痛及疑诊AMI患者危险性的评估如伴有下列任何一项属于高危患者：女性高龄(＞70岁)既往梗死史、心房颤动前壁心肌梗死肺部啰音低血压窦性心动过速糖尿病6急性缺血性胸痛及疑诊AMI患者

危险性的评估

初始的18导联心电图来评估其危险性。患者病死率随ST段抬高的心电图导联数的增加而增高。7急性缺血性胸痛及疑诊AMI患者

危险性的评估血清心肌标记物对评估危险性可提供有价值的信息。血清心肌标记物浓度与心肌损害范围呈正相关。肌钙蛋白水平越高，预测的危险性越大。CK峰值和cTnI、cTnT浓度可粗略估计梗死面积和患者预后。8AMI的分型传统观点注重病程结果、梗塞范围透壁型：EKG有病理Q波灶性心梗：此型临床易漏诊(R压低）心内膜下心梗：EKG无病理Q波9新概念：有助于再灌注治疗

临床观察溶栓治疗在ST段抬高病人或新发LBBB（左束支传导阻滞）病人（可掩盖MI的EKG表现）非常有效而在不稳定心绞痛和非ST段抬高MI病人及EKG正常或无特异性表现者无效对ST段压低者，甚至有害。10急性冠脉综合症(ACS)无ST段抬高ST段抬高

(V1~3抬高≥0.2mv,余导联抬高≥0.1mv)NSTEMI

UANQMIQ波MI11AMI的中医辨证分型AMI属于中医中“真心痛”、“厥心痛”、“胸痹”范畴，为本虚标实之症。气血阴阳虚为本，血瘀、痰浊为标。12七个基本证型

心气不足型：气短乏力，胸闷心慌，甚则心痛、头晕、目旋，自汗，舌质淡苔白，脉沉细或数。心血瘀阻型：胸痛剧烈，如此如绞，痛有定处，痛彻肩背，面色晦暗，口唇青紫，舌质紫暗或可见斑点，舌下青筋，脉细弦涩或结代。痰浊闭阻型：胸闷、痛，形体肥胖，身重乏力或咯粘痰，苔白腻，脉滑。心阴虚损型：心痛时作，或灼热疼痛，兼胸闷心悸，心烦不寐，头晕盗汗，口干，大便干，舌红少津，苔少或剥落，脉细数或结代。13七个基本证型气滞心痛型：心胸满闷，隐痛时作，痛无定处，心烦欲叹息，情志不畅时诱发或加剧胸痛，嗳气觉舒，苔薄或白腻，脉弦细。寒凝心脉型：骤然心痛如绞，遇寒诱发，形寒肢冷，或出冷汗，心悸气短，心痛彻背，苔薄白，脉沉紧。心阳衰脱型：胸痛剧烈，胸闷气短，面色青灰，焦虑不安，四肢厥冷，冷汗不止，口唇青紫，舌质紫暗，苔白滑，脉微细或结代。14AMI的治疗原则和目标治疗目标――避免患者死亡，力图减少患者不适和痛苦。治疗原则――尽量缩小缺血范围，减少心肌受损程度，挽救濒死心肌，防止梗死扩大，及时处理并发症，保护、维持心脏功能。治疗措施――如何尽可能迅速使心肌再灌注，尽可能减少心肌耗氧。15AMI患者从发病至治疗存在时间延误

患者就诊延迟院前转运、入院后诊断和治疗准备所需的时间过长。因此，AMI院前急救的基本任务是帮助AMI患者安全、迅速地转运到医院，以便尽早开始再灌注治疗；重点是缩短患者就诊延误的时间和院前检查、处理、转运所需的时间。16院前救治

在冠心病人中普及有关AMI症状及初步适当处理措施。缩短呼救－就诊－溶栓时间。停止任何主动活动和运动。立即舌下含服硝酸甘油0．5mg(1片)，每5min，可重复使用。若含服硝酸甘油3片仍无效则应拨打急救电话。由急救中心派出配备有专业医护人员、急救药品和除颤器等设备的救护车，将其运送到附近能提供24h心脏急救的医院。

17急诊检查

急诊科对疑似AMI的患者立即按照诊断标准评估病情。应争取在10min内完成临床检查（包括症状判断，EKG，心肌酶标记物）。描记18导联心电图(常规12导联加V7-V9、V3R—V5R)并进行分析，迅速评价初始18导联心电图。入院时作常规血液检查，包括血脂、血糖、凝血时间和电解质等。18急诊治疗鼻导管吸氧舌下含硝酸甘油，（注意禁忌症），辅以中药速效救心丸含服静脉缓推吗啡充分止痛，解除焦虑立即口服阿司匹林150～300mg对有适应证的患者在就诊后30min内应作溶栓治疗（在急诊室或入院CCU、ICU进行）。90min内开始直接急诊经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)19住院治疗

AMI患者来院后应立即开始一般治疗，并与其诊断同时进行，重点是监测和防治AMI的不良事件或并发症。20一般治疗滩--监测在CC寺U或I朵CU进瓦行持续即心电、无血压和柳血氧饱侵和度、命心肌坏却死标记押物CK篇－MB背、TN母I、T叮NT监没测，必溪要时加触血流动项力学监盆测。及时发现野和处理心呜律失常、近血流动力套学异常和绢低氧血症晨。依病情低浸危病人2洽4～36死小时可以溪安全转出关CCU，攀观察12紧小时无M技I的高危唐病人3～袍7天转出桐。21一般治疗丙--必备问抢救措施瞎、药品1）建立良静脉通道辣：保持给杠药途径畅矮通，可先域以NS或个GIK维提持尽量避嫩免肌肉注临射，减少奏对血清酶戏影响。2）阿惜托品、痕利多卡累因、肾柏上腺素朵、参脉稳注射液缩慧、参附稳注射液退。3）针灸剪针、经皮承起搏电极痒或经静脉雨临时起搏邻器、除颤鼻器、呼吸金机、介入涝治疗准备唯状态。22一般治疗掌--卧床赴休息卧床休境息可降问低心肌裤耗氧量乖，减少段心肌损等害。我院推屯荐10者天日程悲表，即匀对血流诉动力学珍稳定义贫无并发环症的A张MI患昏者一般烂卧床休积息3天既，前2盆4小时朱绝对卧萍床，对谎病情不柿稳定及蛛高危患扇者卧床美时间应涉适当延杠长。4集～6天辫间断坐宵骑床旁扰活动，撤7～8愤天转入呆普通病轧房，9许～10给天监护撕下随意稿自理活响动，是敏安全的啄。国外推荐贪12小时协绝对卧床衬后根据耐浊受程度逐娱渐增加活双动，尽量志从开始就拆使用床旁俯卫生设备原，以减少路长期卧床披的静脉血晋栓并发症虑。23一般治伞疗--底吸氧AMI赤患者初亿起即使释无并发驶症，也柿应给予陪鼻导管招中量吸对氧（2墙～4L坑/mi送n），戚以纠正籍因肺瘀狠血和肺晌通气／凑血流比砖例失调跃所致的确中度缺淘氧。如果出现所泵衰，氧胆流量＞5岗L时，S瞒aO2<93%伙时需面罩昏给氧或机蓬械通气。秩常用模式卡有无创通坟气（NP阔PV）、代持续气道手正压通气翅（CPA驼P）。24一般治疗度--饮食禁食到钢疼痛消枝失，然洋后可少财量饮水匆，逐步依过渡到创对心脏仪有益的精饮食。以低热诱量、低胶脂肪、因高维生自素、纤大维素，箭富含钾贷、镁的心食物。其中复合岩碳水化合恳物供热卡年占50～布55％。贼不饱和脂族肪酸供热名卡<30缝％，尽量疮避免饱和牌脂肪酸的纹摄入。25一般治疗斩--保持剩大便通畅对症治罗疗药物尖有：开驼塞露、暂果导、甚番泻叶睬，忌用裤高张力贞灌肠。中医辨证惕治疗：热秘――含大肠燥热脏，证见大鼻便干结。叨可使用麻因仁滋脾丸筹、复方芦挤荟胶囊、拘大黄颗粒珠剂；虚秘―臭―津亏输肠燥、稠气血亏对虚，证德见大便午难行。尝可使用怖益气润梯肠膏。26改善心仅肌缺血通的治疗副--疼牲痛和焦离虑的缓察解AMI竿疼痛是举存在或汉已受损李心肌持狐续缺血览所致。跑故控制里疼痛的平措施涉代及到缺勿血治疗禾。迅速镇痛用是非常必差要的。缓解疼痛森可以解除齿或减轻交辈感神经兴春奋导致的柏血管收缩坟、血压升冬高、心肌简收缩增强悬的反应。从而减少展心肌耗氧勺量，并减裂少快速性及室性心律喉失常。27镇痛方趁法阿片类涉药物：1）吗啡吃4～8m锈g，静脉律注射，速耐度1mg尺/min扣，从小剂径量增加用宗药，每隔财5分钟允碌许增加2困mg，最辛大量可达悬25～3葱0m，直睡至疼痛缓泄解。循环沟良好者，脊或紧急情掠况下也可侧以皮下注敢射。注意不良呀反应，有点恶心、呕关吐、心动牌过缓、低验血压及呼景吸抑制等拢。尤其有神意识不清瓶、COP站D（慢性根阻塞性肺温疾患）、店呼衰者禁做用。吗啡禁肝用于肺袜心病患混者！28对抗吗啡麻副作用的恒方法1.与沉制吐剂输同用(狸胃复安臣)2.阿托酿品可以对过抗心动过析缓和低血隶压3.发铃生呼吸抑浑制，纳洛辜酮，0.酿4mg，垄每隔3分殿钟静注一碌次，3次螺不缓解，点要紧急应衣用呼吸机咏。4.针刺热：回阳益赶气，醒脑轧复苏。气舍为表足阳明亏经腧穴糕，是气蕉聚之舍宾，有恢猴复自主呼吸排维痰通气捡之功。严水沟为燥苏厥回毕阳要穴澡。气舍―共―直刺椅1.5贞－2寸邪，捻转月提插补惑法。水沟――个向鼻中隔铅刺，施雀仿啄手法。29镇痛剂2）罂粟鉴碱：30塑～60m凶g，稀释侦后缓慢静佳推，继之谢以60m否g加入G警IK液静叨点。也有购良好止痛脆效果。3）杜冷手丁：因有损明显低血么压副作用稿不首选，盗唯有下壁缓MI及心湖率较慢者匀可选用，昨50mg兔静注。针刺：湿针刺镇缺痛可以正选用。30镇静剂适用于顺对心理涨安慰无波效的烦流躁病人贼，舒乐堆安定1栏mg屠tid睛和／或前2mg注QN尝。一般应急帮助病推人缓解扛情绪激番动，增那加有关阁知识。沿包括A复MI后描注意事戏项、危交险因素笋，应对童缺血引村起的不煮适的方线法。31硝酸甘饭油硝酸酯辰类是松贷弛静脉拾、动脉馅和小动社脉血管笋平滑肌斗而致血有管扩张捏的。在痒血管平们滑肌细滤胞的胞具浆膜附色近，和谈硝酸酯遮代谢转蜻化成N稠O，是谈其扩血危管作用水的细胞信学基础坟。NO胀是内皮大源性松朗弛因子因（ED盟RF搭end唯oth午eli方um-顶der介ive恩dr章ela卖xin哥gf蹈act胞or）违是重要捧的内源定性血管踩张力调赢节剂。冠心病病原人的ED晴RF通常爬减少，给域予硝酸酯兵类药物可怀补充或恢单复EDR首F。32硝酸甘咬油用法1）早期买急救舌下晋含服0.属5mg碰或硝酸甘相油贴剂，锤是常用的旱但改善预蚂后的效果犬不肯定。2）AM泳I患者只硬要无禁忌陈证通常使护用硝酸甘柱油静脉滴絮注24—抬48h，秘然后改用棵口服硝酸肤酯制剂。捉从10～倚20μg戒／min状开始，以化后监测血田压、心率格、临床症登状。可以超以5～1付0μg／触min，宏达到控制吊临床症状议。允许血善压正常还者平均垄动脉压览下降1仔0％，寺或高血忘压者平版均动脉崭压下降滋30%等，肺动眠脉舒末走压降低观10～壁30％旨。33硝酸甘舍油使用腾注意事火项低血压反你应，收缩厚压<90俘mmHg妄，平均血择压降至8贱0mmH远g禁用或很停用，反射性否心率增锤快，允革许HR哥增加1杜0次／亲分，但章不能超甜过11笑0次／壤分。国外报道宪此药无绝姻对上限，勒若剂量>禾200μ售g／mi厅n滴注无众效，则低捉血压危险训极大。应吗考虑使用篮其他药物逮替换。下壁心吨梗时常痒伴有右景心室梗容塞，病劣人依赖子右心室猛前负荷纠，维持踪蝶心输出鼠量。若彼发生低敌血压、繁心动过消缓时应绞终止用丝式药，抬罢高下肢挠快速输撒液，给脉予阿托蛋品；给蜂予中药脱参脉注估射液，电参附注两射液（验首选）剂有良好净效果。34β受体阻筹滞剂β受体阻外滞剂通过艘减慢心率夺，降低体额循环血压庙和减弱心稳肌收缩力脑来减少心搏肌耗氧量成。凡无治疗拌禁忌症的川病人，均享应及早常慢规应用。尤其对析高交感膜状态，苏血压高平、心率嫂快的前佳壁心肌塌梗死有豆显著效辆果。35β受体傻阻滞剂另外心玩率减慢唤导致的研舒张期糠延长可搭以增加箭心肌尤继其是心柜内膜下畅心肌灌榨注心率志<50奶次/分姜时当停殿药（心焰率60哨次/分快时如无蹦不适而残血压降携低可继喊续使用航）对改善缺卧血区的氧弄供需失衡秩，缩小心魂肌梗死面帝积，降低文急性期病载死率有肯金定的疗效。36β受体弄阻滞剂使未溶皇栓的病背人梗塞惰面积减获小，并刑发症发法生率降猪低。使溶栓病荒人再梗塞页率及再缺览血发生率们降低，并众可以作梗穿塞后长期戒治疗，数娇月，数年错，减少远批期死亡率虹。37常用的宅β—受仁体阻滞块剂美托洛丹尔（倍他若乐克）练初用截12.付5mg造,2少5-5态0mg贯，每日凳2次或福3次阿替洛尔6.25扒-25m礼g，每日赞2次用药需严加密观察，免使用剂量扣必须个体摩化。在较滋急的情况洪下，如前顷壁AMI融伴剧烈胸往痛或高血著压者，β批受体阻滞权剂亦可静萌脉使用。美托洛尔帮静脉注射度剂量为5建mg／次塌，间隔5雹min后侄可再给予诱1-2次织，继口服侵剂量维持轰。有关国人涌静脉注射仗β—受体弯阻滞剂治汤疗AMI从疗效及安斧全性的大税规模临床妇试验正在正进行中38β受体阻橡滞剂治疗铸的禁忌证心率＜酱60次拍／mi蹈n；动脉收疑缩压＜供100碧mmH铸g；中重度左轻心衰竭(毛≥Kil致liP昼Ⅲ级)，嗽轻度左心纲衰不是由霸于血压高威，心率快踪蝶的高交感蛙状态所致蛙者，会加集重症状，堵要注意观糟察；二、三坟度房室欲传导阻执滞或P岩R间期散＞0.倍24s瞒；严重慢星性阻塞聋性肺部股疾病或崇哮喘；末梢循环杆灌注不良。39相对禁赚忌证哮喘病史暮；周围血泥管疾病代；胰岛素对依赖性拘糖尿病王。40血管紧陵张素转切换酶抑饼制剂(荡ACE穴I)ACEI族主要作用筒机制是通过影响镇心肌重塑斜；减轻心到室过度扩搂张而减少练充盈性心皱力衰竭的漆发生率和榴死亡率。血压高于混90/6技0mmH闲g时才可需使用几个大规走模临床随衣机试验如邪ISIS向-4、G撤ISSI值—3、S封MILE晃和CCS但—1研究艺已确定AMI债早期使顶用AC顷EI能费降低死饺亡率，尤其垦是前6寺周的死摸亡率降洽低最显挎著，而前壁心梦肌梗死园伴有左即心室功启能不全容的患者丢获益最淹大。41血管紧张海素转换酶沿抑制剂(恳ACEI间)在无禁宰忌证的概情况下蒜，溶栓顶治疗后辫血压稳棍定即可零开始使正用AC幅EI。穷ACE械I使用麻的剂量君和时限过应视患旗者情况时而定，得一般来威说，AMI竭早期A论CEI度应从低肝剂量开猫始逐渐肾增加剂搭量。例如初谦始给予俊卡托普掠利（首猴选）6含.25镇mg作寸为试验听剂量，衡一天内波可加至月12.颤5mg筝或25诞mg，背次日加济至12隐.5-贤25m含g，每顶日2次幕或每日应3次。对于4穷-6周摄后无并献发症和菌无左心镰室功能你障碍的绣AMI摧患者，僵可停服卸ACE概I制剂假；若A湾MI特脖别是前口壁心肌隐梗死合呢并左心田功能不握全，A英CEI扁治疗期远应延长洒。42ACE飞I的禁钻忌证AMI急避性期动脉而收缩压＜特90mm臂Hg；临床出枕现严重门肾功能老衰竭(么血肌酐涂＞26湾5um骗ol／激L)；有双侧肾等动脉狭窄小病史者;对ACE愤I制剂过青敏者；妊娠、漂哺乳妇购女等。43再灌注己治疗溶栓治疗介入治疗44溶栓治疗20世纪弄80年代渐以来的研听究表明，枪在冠状动派脉粥样硬裳化斑块破截裂的基础仆上血栓形味成，使冠座状动脉急虾性闭塞，孟是导致S耍T段抬高丸的AMI秆的原因。而冠状陈动脉急半性闭塞谅至心肌劈燕透壁性资坏死有库一时间窗，根据挂动物实鹿验研究状，这一裂时间窗奖大约为6h。在该时下间窗内使继冠状动脉围再通，可玩挽救濒临症坏死的缺螺血心肌。45溶栓治疗一系列瓶大规模颗随机双匙盲临床镜试验结她果表明功，AM兰I溶栓搁治疗与额安慰剂愚对比可君明显降蜘低病死府率。症状出常现后越度早进行颠溶栓治甲疗，降络低病死点率效果糊越明显，但对6－1汁2h仍有胸研痛及S删T段抬德高的患打者进行夕溶栓治示疗仍可获樱益。溶栓治疗骡受益的机限制包括挽粒救心肌和采对梗死后每心肌重塑讯的有利作矛用。46溶栓治尺疗的适兰应证（洁一）①两个或贴两个以上障相邻导联竞ST段抬权高(胸导黑联≥0.史2mV，属肢体导联乐≥0.1羡mV)或提示A雾MI病史苹伴左束支途传导阻滞渴(影响S吧T段分析无)，起病速时间＜1任2h，年存龄＜75殿岁。对前壁蛮心肌梗后死、低上血压(罗收缩压卸＜10怖0mm筝Hg)间或心率餐增快(苏＞10糠0次／脱min元)患者删治疗意悲义更大朽。47溶栓治疗养的适应证型（二）②ST段寄抬高，年先龄≥75袋岁。对这类患陆者，无论独是否溶栓尾治疗，A僻MI死亡挥的危险性择均很大。尽管研究晋表明，对辰年龄≥7厘5岁的患童者溶栓治榨疗降低死话亡率的程喷度低于7绞5岁以下纠患者，治验疗相对益掠处降低，涉但对年龄吊≥75岁音的AMI腊患者溶栓渴治疗每1痕000例虫患者仍可传多挽救1迹0人生命蝴，因此，师慎重权衡抹利弊后仍渡可考虑溶戏栓治疗。48溶栓治疗痛的适应证所（三）③ST咽段抬高戒，发病寇时间1锋2-2野4h。溶栓治嚼疗收益酷不大，格但在有慌进行性跨缺血性喘胸痛和秤广泛S鲜T段抬你高并经杜过选择秧的患者铸，仍可滔考虑溶占栓治疗转。49溶栓治疗僚的适应证道（四）④高危心斤肌梗死，葱就诊时收溜缩压＞1波80mm羞Hg和(脆或)舒张刺压＞11配0mmH哭g。这类患者激颅内出血丑的危险性傻较大，应窑认真权衡检溶栓治疗伟的益处与置出血性卒穗中的危险想性。对这些祖患者首春先应镇舌痛、降闷低血压智(如应巧用硝酸轻甘油静约脉滴注奸、β受驱体阻滞舞剂等)企，将血扰压降至权150衬／90升mmH掠g时再赔行溶栓遍治疗，拨但是否倍能降低蔬颅内出骑血的危喜险性尚魄未得到是证实。犁对这类勺患者若些有条件午应考虑家直接P助TCA珍或支架狡置入术略。50溶栓治疗石的适应证墙（五）虽有ST战段抬高，盟但起病时疮间＞24节h，缺血燥性胸痛已刑消失者或乘仅有ST乏段压低者建不主张溶鬼栓治疗。51溶栓治序疗的绝唉对禁忌质证出血性脑围卒中或随糟时可能发塔生的不明回原因的脑漆卒中最近6灵个月内墙发生过缝缺血性戒脑卒中中枢性揉神经系罚统损伤椒或肿瘤近期有较言大创伤或蛮手术史或骆3周内有生头颅损伤1月内统有消化钩道出血捡史已知有扫凝血障勾碍的疾丝式病主动脉牧夹层瘤52溶栓治疗佣的相对禁慎忌证最近6般个月内污有一过涂性缺血蜻发作正在接紫受口服职抗凝药绳物治疗妊娠或产车后一周不可压腊迫部位社的穿刺创伤性复讨苏难治性高豆血压（收狠缩压>1爆80mm段Hg）晚期肝崭脏疾病感染性编心内膜俘炎消化性溃火疡活动期53溶栓剂第一代：债尿激酶链激酶或惊重组链激拥酶第二代腾：组织保型纤溶南酶原激捉活剂(疑t—P川A)第三代层：重组组泳织型纤莫溶酶原轻激活剂童(rt矿—PA团)t—PA哨分子的多患位点突变摇体TNK—煤tPAn－P杏A54国内常用翻溶栓药物示加速性治语疗方案55再通标裕准--四无创判康断主要指企标1）溶步栓后2雹小时之亏内或任简何一个欢30分羞钟间期翁的前后熔比较，透抬高的聋ST段穷回降幅卷度≥5皇0％2）C换K－M逝B或C向K峰值峡提前到身距发病塞后的1西4小时刺以内56再通标佩准--妻无创判蜡断次要指礼标1）开屑始输入众溶栓剂染的2小筋时之内条，胸痛兄迅速及锅显著减祸轻或完航全缓解2）开始颤输入溶栓挡剂的2小醒时之内，杂出现再灌盏注性心律远失常，如耽加速性室横性自主心卡律或窦缓第，伴一过争性低血压伤或房室传假导、束支名阻滞消失纤。具有以允上两项和主要指鲜标，或版一项主昼要、两顽项次要吹指标者邻。临床察上判断姓为血管奖再通。57再通标准倾--冠脉性造影冠脉造疏影直接显慰示溶栓抚后是否央再通的怒金指标屠。58介入治疗膝（经皮冠涛状动脉成棕形术）直接P穷TCA直接P眠TCA科与溶栓驳治疗比岛较，梗卡死相关廉血管(坊IRA邻)再通疤率高，该达到心论肌梗死愧溶栓试蜂验(T梅IMI背)3级辞血流者签明显多坝，再闭脚塞率低偿，缺血塔复发少浑，且出萝血(尤踏其脑出爸血)的垄危险性截低。根据We常aver轮的汇总分子析资料表产明，如果拼PTCA访的成功率蚁达到临床守试验的高吴水平，直缘瑞接PTC步A对AM介I的疗效锣优于溶栓内治疗。59直接P磁TCA闸的适应糖证a．在咽ST段焦抬高和缓新出现串或怀疑唐新出现阀左束支遭传导阻杜滞的A牛MI患析者，直粗接PT麻CA作健为溶拴宏治疗的研替代治脸疗。b．A闭MI并窝发心原异性休克钩患者年龄＜7页5岁AMI循发病在夺36h波内并且血丝式管重建亿术可在减休克发耀生18受h内完脖成者，窄应首选教直接P陷TCA夹治疗。60直接P档TCA况的适应煮证c．A寺MI患者衣适宜再灌味注治疗而种有溶拴治稼疗禁忌证芳者，直接蓄PTCA罪可作为一魄种再灌注洲治疗手段剃。d．非跳ST段斩抬高，烈但梗死备相关动逆脉严重讨狭窄、稳血流减建慢(T战IMI尘血流≤乔2级)怨，如可删在发病眉12h镰内完成肤可考虑销进行P道TCA蛇。61直接P岛TCA至的注意才事项a．在A象MI急性概期不应对既非梗死相给关动脉行临选择性P两TCA;律（过度治核疗）b．发把病12宇h以上拍或已接庸受溶栓脉治疗且按已无心行肌缺血路证据者变，不应夫进行P两TCA秒。c．直舒接PT带CA必装须避免案时间延友误，必规须由有吸经验的龄术者进离行，否亮则不能疯达到理渡想效果辫，治疗商的重点胖仍应放尽在早期腐溶拴。近年来，党AMI患代者用介入服治疗达到虾即刻再灌于注的最新蹄进展是原塔发性支架捎置入术。62补救性染PTC昌A对溶栓役治疗未蚕再通的零患者使嗽用PT颗CA恢挤复前向止血流即游为补救笼性PT糕CA。其目的在拜于尽早开从通梗死相盼关动脉，土挽救缺血辈但仍存活离的心肌，钻从而改善棚生存率和摘心功能。63补救性P枝TCA建议对倦溶栓治刺疗后仍炊有明显狠胸痛，投ST段脾抬高无教显著回避落，临今床提示笛未再通叔者，应弃尽快进另行急诊躁冠状动饲脉造影僵，若T淹IMI竞血流0潮-2级界应立即花行补救慕性PT猜CA，判使梗死腐相关动滑脉再通塔。尤其对渗发病1乐2h内邀、广泛程前壁心产肌梗死纤、再次绣梗死及退血流动近力学不昨稳定的洲高危患族者意义险更大。64溶拴治于疗再通熄者PT没CA的眉选择这些试弄验结果膛均表明毙溶栓治痒疗成功介后即刻与对梗死格相关动膊脉的残陕余狭窄茅行PT快CA并葱无益处纽奉。这一治畏疗方案换并不能舍完全挽根救心肌康，预防熄再梗死曲或死亡禾，且接聪受PT梳CA者疲不良事仇件发生膀率可能遵增加。因此，补建议对溶栓治秀疗成功的达患者，若孕无缺血复验发，应在瓦7-10倚d后进行扣择期冠状季动脉造影隆，若病变缺适宜可行泉PTCA付。65抗血小弃板聚集死治疗冠状动叶脉内斑巩块破裂料诱发局块部血栓观形成是货导致A章MI的奥主要原辆因。在急性盏血栓形树成中血忌小板活冻化起着记十分重星要的作鹅用，抗庄血小板欢治疗已汗成为A恩MI的蓄常规治娃疗，溶惹栓前即属应使用津。阿司匹林巷和噻氯匹厦定或氯吡饰格雷(c粱Iopi袖dogr委el)是羊目前临床重上常用的钓抗血小板健药物。66阿司匹虫林通过抑胳制血小姥板内的李血栓素污A2(妇TxA跟2)合黎成减少恶，达到轨抑制血冠小板聚泛集的作疮用。阿司匹捕林的上悟述抑制松作用是悔不可逆迈的。由于每日醒均有新生无的血小板钓产生，而推当新生血蜓小板占到辱整体的1并0％时，谣血小板功粗能即可恢劫复正常，闷所以阿司武匹林需每俩日维持服好用。67阿司匹抬林阿司匹厉林口服云的生物龄利用度年为70斧％左右跪，1－蚀2h内吴血浆浓苍度达高问峰，半尝衰期随斤剂量增斗加而延丛长。AMI急描性期，阿馋司匹林使嫂用剂量应太在150效－300谅mg/d露之间，首秀次服用时棕应选择水弯溶性阿司朋匹林或肠颠溶阿司匹旷林嚼服以争达到迅速谢吸收的目怨的。3d后改筑为小剂量咽50-1娘50mg虹／d维持稼。68噻氯匹肯定和氯政吡格雷噻氯匹定主要抑制世ADP诱零导的血小奸板聚集。口服后胆24－熊48h冶起作用秋，3－浪5d达纵高峰。仇开始服极用的剂窑量为2躲50m功g，每替日2次邻，1－跪2周后信改为2赖50m避g,每籍日1次汉维持。该药起晶作用慢芬，不适笔合急需贞抗血小王板治疗易的临床蓄情况(槐如AM眉I溶栓失前)，娇多用于扑对阿司序匹林过取敏或禁贞忌的患哄者或者即与阿司荐匹林联刘合用于域置入支袍架的A枝MI患干者。该药的主呆要副反应祖是中性粒面细胞及血牙小板减少销，应用时水需注意经棵常检查血艇象，一旦氏出现上述筋副作用应亮立即停药倡。69氯吡格泳雷氯吡格雷（波力喝维）是嚷新型A肢DP受辆体桔抗俭剂，其嫁化学结挑构与噻锄氯匹定笔十分相拆似，与乱后者不懒同的是脾口服后宰起效快发，副反女应明显崭低于噻络氯匹定筒，现已叠成为噻熄氯匹定糟替代药络物。初始剂量塞300m灾g，以后椒剂量75射mg/d钳维持。STEN货T术前予声300m井g，以后洲75mg通维持三个得月。70抗凝治革疗－普良通肝素肝素作为购对抗凝血览酶的药物贱在临床应钢用最普遍固。对于ST岛段抬高的表AMI，钓肝素作为乡丰溶栓治疗奸的辅助用币药。对于非S维T段抬高除的AMI渴，静脉滴盏注肝素为方常规治疗鹅。一般使提用方法翻是先静何脉推注燥500标0U冲匆击量，稀继之以碗100呀0U／县h维持誉静脉滴宏注，每榆4—6兽h测定转1次a齐PTT希或AC遇T，以泰便于及原时调整销肝素剂秆量，保艺持其凝泉血时间况延长至骗对照的想1.5丛-2.刘0倍。71普通肝惩素不同盐用法对于因辩就诊晚围已失去触溶拴治饭疗机会扛，临床翅未显示谜有自发加再通情贿况，或呼虽经溶斧栓治疗驶临床判近断梗死红相关血涨管未能芬再通的齿患者，崭肝素静锄脉滴注钉治疗是集否有利层并无充郊分证据省。相反对袜于大面勿积前壁腊心肌梗擦死的患殃者有增邀加心脏恋破裂的迅倾向。渐此情况锈下以采夏用皮下萍注射肝茄素治疗钱较为稳这妥。72低分子悟量肝素低分子千量肝素响为普通慈肝素的捉一个片子段，平荣均分子扣量约在挖400福0-6菌500陆之间，掏其抗因编子Ⅹa略的作用晚是普通售肝素的芹2-4眨倍，但累抗Ⅱa允的作用劲弱于后呼者。由城于倍增圣效应，叮1个分咬子因子梢Ⅹa可岛以激活果产生数市千个分植子的凝隶血酶，靠故从预防血践栓形成吵的总效牵应方面圆低分子熟量肝素恐应优于果普通肝霞素。国际多中纵心随机临念床试验研贸究研究已滴证明低分子失量肝素葵在降低魔不稳定窃性心绞至痛患者限的心脏慌事件方橡面优于贡或者等迟于静脉料滴注普籍通肝素。73肝素与鲜低分子颠量肝素鉴于低分筋子肝素较疫肝素有应约用方便、孕不需监测无凝血时间胸、出血并箭发症低等践优点。建议可打用低分鞭子量肝稠素代替钩普通肝哄素。74钙拮抗剂钙拮抗宇剂在A粱MI治还疗中不扶作为一过线用药右。临床量试验研被究显示圣，无论槽是AM展I早期技或晚期跳、Q波级或非Q陶波心肌尽梗死、鼠是否合蜂用β—返受体阻碧滞剂，许给予速饲效硝苯朝地平均不能降低思再梗死率储和死亡率匙，对部分村患者甚至零有害，这可做能与该职药反射克性增加嗓心率，普抑制心从脏收缩青力和降逃低血压剧有关。因此，在背AMI常映规治疗中悬钙拮抗剂辅被视为不宜使肤用的药算物。75洋地黄制好剂AMI验24h之质内一般不轧使用洋地杀黄制剂，六对于AM筐I合并左塞心衰竭的棉患者24堂h后常规膜服用洋地漂黄制剂是岛否有益也滋一直存在吃争议。目前一俭般认为泥，AM屿I恢复兔期在A披CEI鼠和利尿课剂治疗姻下仍存抱在充血者性心力潮衰竭的雪患者，粒可使用萄地高辛耀。对于A斑MI左淹心衰竭获并发快燃速心房冬颤动的锄患者，冠使用洋恐地黄制拾剂较为易适合，热可首次璃静脉注捏射西地葱兰0.湿4mg父，此后华根据情暗况追加睛0.2犬-0.尘4mg港，然后否口服地堡高辛维祝持。76其他药物镁目前不主础张常规补宾镁治疗。以下临跃床情况良补充镁肯治疗可煎能有效庄：①AMI昼发生前使座用利尿剂稀，有低镁铸、低钾的咽患者。②AMI决早期出现谈与QT间闲期延长有括关的尖端依扭转性室右性心动过扩速的患者亦。出现督室速，心罩电图以基条线为轴上翻下翻转时恰用镁盐（迷潘南金）77葡萄糖—情胰岛素—渡钾溶液静迷脉滴注(撒GIK)大剂量静毛脉滴注G施IK(2貌5％葡萄决糖十胰岛纷素50I萌U／L十蛋氯化钾8或0mmo筛1／L，藏以1.5园ml·k粘g—1·躁h—1速铅率滴注2侄4h)低剂量怖静脉滴难注GI爹K(1奶0％葡随萄糖十寺胰岛素惠20I峡U／L我十氯化训钾50埋mmo朝l／L者，以1豪ml·帅Kg—谜1·h活—1速旗率滴注心)治疗AM厨I均可降低篮复合心边脏事件怜的发生希率。研究结慨果提示，寒在AMI斧早期用G悟IK静脉金滴注及进铲行代谢调殖整治疗是宇可行的。78并发症及己处理－左细心功能不滔全左心功能烧不全AMI时还左心功能谎不全由于荣病理生理茶改变的程黑度不同，佛临床表现休差异很大宽。可表现堡为轻度肺瘀悬血、发生肺水肿或心原性休芦克。临床上老出现程范度不等悠的呼吸伯困难、而脉弱及养末梢灌唇注不良疯表现。79并发症狮及处理好－左心凳功能不赶全血流动隆力学监宋测可为嘴左心功共能的评木价提供汁可靠指归征。当肺毛烧细血管喷楔压(歉PCW开P)＞编18m轧mHg皂、心脏滚指数(御CI)蜓＜2.眨5L.粘min惹—1。浇m—2命时表现者为左心功能追不全。PCWP进＞18m盯mHg、喂CI＜2喷.2L.启min司—1·m下—2、收纽奉缩压＜8隐0mmH湿g时为心原性屯休克。当存在典型心原秋性休克时，CI早＜1.8蜻L·mi贷n—1·匪m—2，护PCWP倘＞20m楚mHg。80急性左记心衰竭耻的处理①适量利党尿剂，K烫illi独pⅢ级惊(肺水肿慰)时静脉彻注射速尿京20mg赵；②静脉滴弦注硝酸甘温油，由1财0ug／犹min开都始，逐渐朽加量，直桥到收缩压飞下降10曾％-15乘％，但不而低于90阴mmHg舰；③尽早冠口服A新CEI假，急性根期以短鸡效AC格EI为仆宜，小纹剂量开妖始，根苏据耐受牛情况逐诱渐加量挨；81急性左心芬衰竭的处酿理④肺水询肿合并诊严重高织血压时长是静脉游滴注硝屡普钠的鞭最佳适时应证。惨小剂量厘(10忆ug／舟min淋)开始蜂，根据返血压逐饱渐加量军并调整怒至合适松剂量；⑤洋地黄劝制剂在A泡MI发病喊24h内俊使用有增裳加室性心帽律失常的井危险，故妻不主张使锄用。在合残并快速心或房颤动时许，可用西凡地兰或地侮高辛减慢魄心室率。⑥急性肺岸水肿伴严稍重低氧血狠症者可行论人工机械汤通气治疗弯。82心原性休早克心原性休凝克可突然学发生，为赔AMI发宋病时的主敌要表现，战也可在入践院后逐渐坏发生。AMI伴象心原性休引克时有严卫重低血压级，收缩压关＜80m圈mHg，挡有组织器漂官低灌注侧表现，如印四肢凉、雀少尿或神鸦智模糊等成。伴肺瘀悉血时有呼柄吸困难。83迟发的购心原性绕休克特造点发生慢凯，在血保压下降泄前有心盐排血量锈降低和案外周阻决力增加坦的临床惨证据，蹈如窦性本心动过汁速、尿疲量减少拐和血压稠升高、眉脉压减抄小等，等必须引贡起注意扁。临床上当震肺瘀血和抱低血压同馅时存在时得可诊断心早原性休克虏。84心原性休末克的鉴别AMI时眉心原性休舅克85％乱由于左心滴衰竭所致晴，但应与心包填塞、升主动贵脉夹层畜伴主动辩脉瓣关古闭不全或AMI历严重机膝械性并骨发症，如严重退急性二尖校瓣关闭不券全和空间券隔穿孔等皂导致的心顿原性休克鉴别。85心原性电休克时狼的扩容牧治疗AMI合脉并低血压鸦可能由于赴低血容量访引起。患湾者呕吐、坡出汗、应睁用硝酸甘眠油扩血管瓶治疗，均塌可引起前送负荷减低妨而发生低超血压，但龄无呼吸困棋难和器官著低灌注表赴现，这时慕可谨慎扩晨容治疗。对广泛大资面积心肌颜梗死或高晚龄患者应夜避免过度损扩容诱发羡左心衰竭而。下壁A慎MI合效并右室眉心肌梗掀死时常绸见低血亿压，扩鲁容治疗伪是关键堆，若补吵液1－璃2L后遗心排血险量仍不港增加，喂应静脉绘滴注正贼性肌力讽药多巴雹酚丁胺渗(3－茅5ug锣·kg同－1·腿min忙－1)绣。86心原性脑休克的如处理①在严精重低血兔压时，饼应静脉萍滴注多摄巴胺5捷—15脆ug·齿kg—激1·m邮in—隐1，一鼓旦血压盘升至9挣0mm支Hg废以上，序则可同棵时静脉牛滴注多逢巴酚丁亏胺(3精—10钞ug·献kg—完I·m伶in—浮1)，虑以减少矿多巴胺枝用量。如血压不朋升，应使撤用大剂量邻多巴胺(堆＞15u挎g.kg贝—1·m肢in－1棕)。大剂虏量多巴胺魂刺激α1泽受体引起昼动脉收缩津，可使血烈压升高。钱大剂量多惩巴胺无效俱时，也可拒静脉滴注贺去甲肾上激腺素2-趣8ug/蝴min。艇轻度低血装压时，可僵用多巴胺狂或与多巴狂酚丁胺合把用。87心原性休百克的处理②AM殃I合并洲心原性伟休克时世药物治邪疗不能扁改善预正后，应蒙使用主非动脉内坡球囊反亲搏(I银ABP祥)。③迅速干使完全假闭塞的犁梗死相扰关血管动开通，浓恢复血恋流至关顽重要，滤这与住贿院期间诸的存活躬率密切证相关。资然而，叶溶栓治职疗的血扇管再通侮率在休奴克患者车显著低岔于无休忍克者，戚而且住烦院生存腔率仅2栋0％-轻50％炊，故A效MI合终并心原水性休克套提倡机仅械再灌爹注治疗龄。88右室梗喉死和功坝能不全急性下破壁心肌应梗死中钞，近一哑半存在吐右室梗骡死，但巷有明确弄血流动久力学改质变的仅祝10％近—15做％，下桌壁伴右均室梗死牲者死亡革率大大橡增加。犁右胸导发联(尤久为V4秃R)S定T段抬歌高≥0签.1m糠V是右咽室梗死惩最特异邻的改变烫。下壁梗船死时出闻现低血压惹、无肺躁部啰音洒、伴颈解静脉充瓶盈或K笨uss蒙mau浪l征(类吸气时猾颈静脉旨充盈)是右室止梗死的怜典型三拢联征。89右室梗震死和功凯能不全维持右心播室前负荷葵为其主要漫处理原则忘。下壁心漆肌梗死合泡并低血压妄时应避免判使用硝酸板酯和利尿股剂，需积雄极扩容治盗疗，若补坦液1-2庸L血压仍已不回升，禾应静脉滴绘注正性肌凝力药物多泄巴胺。在合并斤高度房渔室传导陈阻滞、禽对阿托餐品无反取应时，胳应予临砖时起搏愁以增加从心排血贺量。右雁室梗死观时也可虾出现左圣心功能纯不全引氧起的心葛原性休偿克，处净理同左完室梗死普时的心亏原性休洽克。90并发心类律失常抢的处理具--室盐性心律伍失常针灸治疗晴：针刺可以瓶预防和治把疗二级以葡下室早。取穴：内关、郄馅门、神门骆、心俞、膈干俞、厥阴湖俞。91并发心律育失常的处除理--室腥性心律失误常西医治疗直：①心室颤赌动、持续南性多形室啦性心动过剧速，立即非同步寸直流电那复律，起始电注能量20沈0J，如搞不成功可外给予30凡0J重复恰。同时进悉行复苏术逃。②持续乎性单形检室性心刷动过速五伴心绞疼痛、肺茶水肿、报低血压桶(＜9他0mm宅Hg)洗，应予同步直湖流电复陆律，电能量染同上。③持续驾性单形幼室性心谦动过速什不伴上山述情况迹，可首匙先给予搜药物治性疗。如利多卡皆因50m劣g静脉州注射，落需要时洗每15品—20准min舱可重复涌，最大员负荷剂怜量15更0mg劲，然后坟2-4榨mg／镜min森维持静遣脉滴注昏，时间跪不宜超据过24绳h；或胺碘酮150m俯g于10秧min内朋静脉注入忌，必要时始可重复，枕然后1m沿g/mi涂n静脉滴位注6h，距再0.5错mg／m颂in维持蛙滴注。92并发心律毒失常的处浊理--室续性心律失宿常④频发迁室性早无搏、成务对室性棚早搏、抵非持续漏性室速锋可严密涝观察或歇利多卡近因治疗建(使用院不超过勤24h炸)。⑤偶发富室性早耀搏、加连速的心互室自主繁心律可恭严密观巨察，不践作特殊闸处理。⑥AM返I、心傲肌缺血燥也可引邮起短阵优多形室抗性心动绿过速，兽酷似尖薄端扭转题型室性押心动过逐速，但崇QT间艺期正常疗，可能谨与缺血维引起的自多环路鞋折返机腿制有关旱，治疗锐方法同冠上，如集利多卡颗因、胺叔碘酮等颤。93AMI并偷发室上性览快速心律骡失常的治垫疗①房性风早搏：煤与交感怨兴奋或以心功能键不全有航关，本孙身不需觉特殊治忠疗。②阵发性皮室上性心朋动过速：跪伴快速心歇室率，必兆须积极处涉理。a．维拉帕盯米、硫氮卓象酮或美多心苦安静脉用药砖。b．合并离心力衰竭便、低血压眉者可用直流电复捧律或心房起浑搏治疗。洋地黄制剂有效骡，但起效狡时间较慢谎。③心房扑预动：少见牛且多为暂朴时性94心房颤内动常见且哈与预后轰有关，必治疗如负下：a．血游流动力述学不稳秩定的患国者，如鞋出现血素压降低羽、脑供民血不足亲、心绞棉痛或心垄力衰竭愉者需迅爽速作同步电醒复律。b．血流垮动力学稳寇定的患者而，以减慢赠心室率为拒首要治疗迎。无心功之能不全吗、支气读管痉挛破或房室伪传导阻疼滞者，祸可静脉竿使用β受体溉阻滞剂，也可寄使用洋地黄制东剂，心功能不碧全者应首池选洋地黄制哥剂。如治疗迈无效或随禁忌且颗无心功染能不全膜者，可笔静脉使醉用维拉帕钻米或硫氮卓树酮。c．胺碘酮对中止河心房颤止动、减帽慢心室搞率及复絮律后维必持窦性会心律均劳有价值舞，可静停脉用药饥并随后供口服治进疗。95缓慢性心陆律失常的晕治疗针灸治赚疗：西医治疗杯：1.症状安性窦性心糖动过缓、变二度I型圆房室传导汗阻滞、三槐度房室传漆导阻滞伴凑窄QRS原波逸搏心摘律，患者贺常有低血鼓压、头晕捞、心功能晨障碍、心货动缓慢＜蜜50次／浪min等碎，可先用阿托品静脉注废射治疗们。阿托角品剂量帆以0.侮5mg歉静脉注扣射开始渴，3-更5mi葱n重复充一次，壤至心率弯达60截次／m犁in左挎右。最晴大可用是至2m旦g。剂拆量小于灭0.5朋mg，跃有时可幕引起迷匹走张力慢增高，姓心率减谱慢。96缓慢性获心律失俘常的治败疗2.出强现下列拴情况，护需行临时起搏治疗：a．三度桃房室传导思阻滞伴宽行QRS波捏逸搏、心再室停搏；b．症高状性窦求性心动跪过级、所二度I避型房室锻传导阻湾滞或三悬度房室妈传导阻侍滞伴窄就QRS绢波逸搏贷经阿托院品治疗干无效；c．双侧刃束支传导趴阻滞，包榆括交替性兆左、右束麦支阻滞或夸右束支传躺导阻滞伴绩交替性左养前、左后作分支阻滞病;d．新发权生的右束棵支传导阻才滞伴左前傲或左后分忌支阻滞和滥新发生的承左束支传揭导阻滞并触发一度房摘室传导阻责滞;e．二凤度Ⅱ型仔房室传旨导阻滞辜。97缓慢性心亿律失常的盼治疗根据有关勤证据，以兄下情况多腥数观点也橡倾向于临时起搏治疗。a右束视支传导冻阻滞伴母左前或肢左后分肠支阻滞艇(新发吹生或不的肯定者愧)；b右束支票传导阻滞裹伴一度房宰室传导阻浙滞；c新发摸生或不磁肯定的翻左束支壳传导阻袜滞;d反复发苗生的窦性雀停搏(＞测3s)对更阿托品治刺疗无反应营者98机械性归并发症AMI机炸械性并发民症为心脏面破裂，包其括左室游伸离壁破裂厦、空间隔内穿孔、乳叔头肌和邻峡近的腱索幕断裂等。模需手术治诵疗，药物尝治疗死亡矩率高。99非ST段杨抬高的A叉MI的危涂险性分层1．低甩危险组坚：无合页并症、袍血流动惊力学稳沸定、不责伴有反血复缺血牲发作的勿患者。2．中包危险组秀：伴有杀持续性竖胸痛或谱反复发这作心绞浆痛的患晋者。①酱不伴有梨心电图嘴改变或萝ST段顺压低≤躲1mm槽；②S冤T段压筛低＞1峰mm3．高耗危险组披：并发倍心原性糊休克、无急性肺斯水肿或职持续性眨低血压秩。100非ST运段抬高肺的AM惑I的药彩物治疗临床资爬料显示些，约一衣半的A析MI患衰者有心慌肌坏死带酶学证眠据，但威心电图谈上表现努为ST创段压低郊而非抬螺高。患者的岂最初药斩物治疗除了避免草大剂量溶偶栓治疗外证，其他治泛疗与ST锡段抬高的阅患者相同。101非ST段创抬高的A陪MI的药锋物治疗1．血小妙板膜糖蛋磁白(GP须)Ⅱb／姿Ⅲa受体攻拮抗剂：阿昔单抗、依替非炒巴肽、替罗非班。2．低分子量酒肝素：由于其忠使用方便两，不需监么测凝血时害间，不会撕产生普通躺肝素引起害的血小板谷减少症的筑情况，故侍已主张用所低分子量偿肝素替代木普通肝素暖治疗非S舍T段抬高帅的急性冠名状动脉综肯合征患者康。102介入治阵疗较为稳妥痛的策略应闪是首先对池非ST段猛抬高的患辜者进行危泄险性分层戴。低危险争度的患者肿可择期行冠状动染脉造影和交介入治疗摇。对于中危险度条和高危险碗度的患者紧急介入治疗气应为首选跟。而高危险度晴患者合并饺心原性休最克时应先插入毕IAB种P，尽可脊能使血衬压稳定再行悟介入治疗。103中医治共疗总其发病杨基本病因颤为心脉不孟畅，心神得失养。而心血瘀确阻，心神摔失调是其重发病的本帅质。病属虚实挟杂之证。104针刺治疗针刺治疗同急性心肌兰梗死合并烤心律失常浆的治疗原掉则是“理坝气通脉、桐养心安神煎”。其关键处是选穴锋准确，葱严格按醒手法要检求进行沈操作，痕即石学帅敏教授耽倡导的消“手法筒必须规姐范，刺池激须注婆重量学廉。”105针刺治丙疗通过临床阁试验，拟卫定二组穴闹方：①内关慎、神门爷、三阴斩交。用校于快速父性心律祖失常。②人中，纹膻中，心火俞。用于胆慢速性心柔律失常销。106针刺方法内关穴，柏直到0.菜5~1.锋0寸，施济大幅度低是频率捻转葱提插泻法割，令针感烧向上传导垒；三阴交，边直刺疾入驶0.8~藏1.2寸彩，施捻丢转提插补骡法，令针尚感向下传后导；神门穴，搅进针0.推5~0.翻8寸，向师上斜刺小忆幅度高频讯捻转补法丛，令针感痕向上传导片为佳。107针刺方勇法人中向鼻第中膈斜刺浅0.5寸朗,雀啄手黎法；膻中，本向上斜目刺0.续5~1索.0寸尸，提插友捻转补浆法；心俞，向默脊柱斜刺侄0.8~笋1.5寸典，捻转补院法。其巷心律失常还发生时，直即行针刺速，稳定或警停发之际吧，每日上断、下午各互施针一次仓。108中药治渐疗心气不携足型―故―补益价心气，服选方补星心丹、妨抗心梗江和剂、盼生脉散助加减（别黄芪、致党参、趁人参、岔黄精、弓太子参计。）心血瘀阻灰型――活障血化瘀，捧选方冠心醒Ⅱ号、抗碗心梗合剂遇（川芎、锤赤芍、丹趁参、当归僚、红化、决桃仁、延唯胡索、蒲偶黄。）痰浊闭着阻型―增―豁痰杯化浊，洋选方二冰陈汤、旁温胆汤猴、瓜蒌驳薤白半千夏汤（屠陈皮、傍半夏、廉瓜蒌、洗竹茹、奔薤白、丑甘草。浴）109中药治疗心阴虚卵损型―汤―滋养婶心阴，移选方天户王补心煮丹、生滔脉散（供生地、垂玄参、奖麦冬、逐石斛、水太子参惩、茯苓嚼、炙甘头草。）气滞心匪胸型―系―理气出止痛，礼选方柴恒胡疏肝衬散（柴父胡、香生附、降匹香、延运胡索、傅枳壳、祸郁金。于）寒凝心薪脉型―茧―宣痹镰通阳，胁选方瓜味蒌薤白巴桂枝汤帮（枳实书、细辛教、干姜熟、薤白庭、桂枝榨。）心阳衰壮脱型―浓―温补扁心阳，冻回阳救潮逆，选徐方参附剩汤、生失脉散、尸四逆汤腐加减（夫生晒参捎、附子芬、肉桂便、干姜算。）110中药治疗极－参脉注防射液参脉注故射液由害人参、谱麦冬组枕成，有赢较强的耽扩张冠插状动脉蛇，增强黄心肌供期血及改共善心肌骂微循环岩作用，翁从而改傻善心肌盆营养代软谢，改抱善心肌水细胞膜追Ca+骗2、N厕a+通泛道功能射，对本孟病的血钞流动力哄学效应皮的运动除耐量均谅有明显词影响。碧促进D突NA和才RNA蛮的合成桥，并能番提高血蚀浆中C察AMP看值，抑铃制血小类板聚集萌，此尽共纤溶。绣减轻心肺肌纤维烤、线粒佩体和细仇胞膜损谋伤，尤距其是抗努OFR轿效应。111中药治伪疗参脉注啦射液治疗心塑源性休骨克首先使用太参脉注射宴液100顿ml静脉揉推注，再粒用参脉注碑射液10积0～20俭0ml静之脉滴注，趟每天1次傍，2周为