多器官功能障碍和衰竭课件

多器官功能障碍和衰竭

MODS（MSOF）

第一页，编辑于星期六：十六点三分。1学术资源第1页，共49页。定义**

多器官功能障碍综合征(multipleorgandysfunctionsyndrome,MODS)或多系统器官功能衰竭(multipleorganfailure,MSOF)主要是指患者在严重创伤、感染或休克或复苏后，短时间内出现两个或两个以上系统、器官障碍（衰竭）。

第二页，编辑于星期六：十六点三分。2学术资源第2页，共49页。历史沿革第一次世界大战急性失血---休克

第二次世界大战输血防治休克

朝鲜战争复苏成功后---肾衰

越南战争输入晶体+肾透析---休克肺

1973年相继发生的系统衰竭

1975年“多系统器官衰竭”(MSOF)

九十年代多器官功能不全（MODS)

第三页，编辑于星期六：十六点三分。3学术资源第3页，共49页。第一节病因和发病经过

第四页，编辑于星期六：十六点三分。4学术资源第4页，共49页。一、病因*

感染性病因

败血症和严重感染

非感染性病因

大手术、严重创伤与休克有无感染均可

炎症介质大量释放

复苏病情稳定MSOF

第五页，编辑于星期六：十六点三分。5学术资源第5页，共49页。诱发因素

输液过多

吸氧浓度过高

机体抵抗力明显低下

MPS功能降低

第六页，编辑于星期六：十六点三分。6学术资源第6页，共49页。二、发病经过

分型（1983年Faist

根据433例紧急手术后创伤病人分析）1.单相速发型（原发型）

休克和创伤复苏后迅速发生（12-36h）

2.双相迟发型（继发型）

创伤、休克、出血后1-2d内经处理缓解，3-5d后全身性感染，病情急剧恶化。

第七页，编辑于星期六：十六点三分。7学术资源第7页，共49页。第一次打击组织损伤全身性炎症反应第二次打击晚期MODS早期MODS恢复逐级放大保护MODS二次打击学说

第八页，编辑于星期六：十六点三分。8学术资源第8页，共49页。第二节各系统器官的功能代谢变化第九页，编辑于星期六：十六点三分。9学术资源第9页，共49页。一、肺的功能代谢变化肺功能不全通常最先出现，最易受累。急性肺损伤(acutelunginjury,ALI)：肺部出现肺水肿、肺出血、肺不张和肺泡内透明膜形成。急性呼吸窘迫综合征(acuterespiratorydistresssyndrome,ARDS)第十页，编辑于星期六：十六点三分。10学术资源第10页，共49页。肺易受损的原因：①肺是全身静脉血的滤器。②肺是一个重要的代谢器官，许多代谢产物在这里被吞噬、灭活和转换。③肺泡巨噬细胞和炎性细胞可释放大量血管活性物质和炎症介质，损伤肺脏。第十一页，编辑于星期六：十六点三分。11学术资源第11页，共49页。肺功能不全对其它脏器的影响①组织缺氧，代谢性酸中毒和ATP缺乏。②很多血管活性物质不能被灭活，引起其它脏器功能的改变。③伴肺动脉高压和肺血管阻力增高，导致右心后负荷增加和右心衰竭。第十二页，编辑于星期六：十六点三分。12学术资源第12页，共49页。二、肝的功能代谢变化主要表现为黄疸和肝功能不全。由于肝代偿能力强，肝功能不全不易被发现主要机制：1）肝血流量减少使肝线粒体氧化磷酸化障碍；2）内毒素血症和肠道细菌移位损伤肝细胞并激活枯否细胞。第十三页，编辑于星期六：十六点三分。13学术资源第13页，共49页。三、肾的功能代谢变化主要表现为急性肾功能衰竭，出现急性肾小管坏死。第十四页，编辑于星期六：十六点三分。14学术资源第14页，共49页。四、胃肠道的功能代谢变化

主要表现为急性胃粘膜糜烂、应激性溃疡（急性胃粘膜病变）和肠缺血。主要机制：①胃肠道缺血粘膜变性、坏死、通透性增加②废用性萎缩第十五页，编辑于星期六：十六点三分。15学术资源第15页，共49页。五、心功能障碍发生机制：心肌高代谢率、高耗氧率在冠脉供血不足时会出现供求矛盾酸中毒、高血钾脂多糖、TNF及IL-1的作用病理变化：心肌局灶性坏死，线粒体减少和心内膜下出血临床表现：心指数下降第十六页，编辑于星期六：十六点三分。16学术资源第16页，共49页。六、免疫系统的变化补体变化明显（C4a和C3a升高，C5a降低），免疫功能全面抑制，对感染易感性增加。机制：①肝功能障碍，球蛋白合成减少。②蛋白质分解代谢增强，淋巴细胞发育障碍。第十七页，编辑于星期六：十六点三分。17学术资源第17页，共49页。七、其它凝血功能障碍中枢神经系统功能障碍新陈代谢的改变：主要改变为高分解代谢和高动力循环。即全身氧耗量和能量消耗增加，糖、脂肪、氨基酸利用增加，肌肉蛋白分解增加，尿素氮增加，出现负氮平衡，CO2产生增加。心输出量增加，外周阻力降低。第十八页，编辑于星期六：十六点三分。18学术资源第18页，共49页。第三节发病机制

第十九页，编辑于星期六：十六点三分。19学术资源第19页，共49页。1.全身性炎症反应综合征（SIRS）2.代偿性抗炎反应综合征（CARS）3.混合性拮抗反应综合征（MARS）一、失控的全身炎症反应

第二十页，编辑于星期六：十六点三分。20学术资源第20页，共49页。二、肠屏蔽功能损伤及肠道细菌移位**

细菌移位(bacterialtranslocation)肠粘膜机械屏障结构或功能受损肠内细菌侵入肠外组织

内源性内毒素血症

第二十一页，编辑于星期六：十六点三分。21学术资源第21页，共49页。正常的肠道屏障特异性免疫屏障分泌型免疫球蛋白A(SIgA)肠道粘膜免疫非特异性免疫屏障粘液屏障生物屏障粘膜屏障第二十二页，编辑于星期六：十六点三分。22学术资源第22页，共49页。三、器官微循环灌注障碍

器官血液灌注减少—能量代谢障碍

缺血再灌注—氧自由基损伤

高代谢状态—组织缺氧

器官功能障碍

第二十三页，编辑于星期六：十六点三分。23学术资源第23页，共49页。四、其他DIC细胞凋亡基因多态性第二十四页，编辑于星期六：十六点三分。24学术资源第24页，共49页。第四节

防治的病理生理基础

1.一般支持疗法

支链氨基酸的使用，保护器官功能

2.及早防治病因，控制感染病灶

3.防治休克及缺血再灌注损伤

4.阻断炎症介质的有害作用

第二十五页，编辑于星期六：十六点三分。25学术资源第25页，共49页。全身性炎症反应综合症（SIRS）第二十六页，编辑于星期六：十六点三分。26学术资源第26页，共49页。一、概述SIRS：因感染或非感染病因作用于机体，刺激宿主免疫系统，释放体液和细胞介质，从而引起的一种全身性炎症反应临床综合征。1991年美国胸科医师协会和危重病医学会(Americacollegechestphysicians/SocietyofCriticalCareMedicine,ACCP/SCCM)提出。第二十七页，编辑于星期六：十六点三分。27学术资源第27页，共49页。SIRS诊断标准：符合以下两项或两项以上①T<36℃或T>38℃

②HR>90次/min

③呼吸>20次/min或PaCO2<4.0kPa

④WBC>12×109/L或<4×109/L第二十八页，编辑于星期六：十六点三分。28学术资源第28页，共49页。二、产生SIRS的病因感染性因素菌血症(bacteremia)真菌血症(fungemia)寄生虫血症(parasitemia)病毒血症(viremia)非感染性因素创伤烧伤急性胰腺炎第二十九页，编辑于星期六：十六点三分。29学术资源第29页，共49页。三、SIRS的发病机制SIRS的本质是机体对原发打击因素作出的过度炎症反应。炎症细胞过度激活、炎症介质失控性过量释放和内源性拮抗剂不足，对机体造成失控性渐进性损伤。第三十页，编辑于星期六：十六点三分。30学术资源第30页，共49页。三、SIRS的发病机制炎症细胞活化与播散单核巨噬细胞中性粒细胞内皮细胞血小板促炎介质的泛滥抗炎介质泛滥引起代偿性抗炎反应综合症第三十一页，编辑于星期六：十六点三分。31学术资源第31页，共49页。炎症介质内源性炎症介质细胞因子（IL-1、TNFα）传统炎症介质（补体、激肽、组织胺、内啡肽、花生酸代谢产物）外源性炎症介质病原体毒素第三十二页，编辑于星期六：十六点三分。32学术资源第32页，共49页。1996年Bone针对感染或创伤时导致机体免疫功能降低的内源性抗炎反应，提出代偿性抗炎反应综合征的概念(compensatoryantiinflammatoryresponsesyndrome,CARS)。2.代偿性抗炎反应综合征（CARS）

第三十三页，编辑于星期六：十六点三分。33学术资源第33页，共49页。CARS的发生机制抗炎性介质合成PGE2、IL-4、IL-10、IL-11、可溶性TNFα受体、转化生长因子等抗炎性内分泌激素释放糖皮质激素、内源性儿茶酚胺物质炎症细胞凋亡粒细胞凋亡加速第三十四页，编辑于星期六：十六点三分。34学术资源第34页，共49页。CARS的意义CARS的意义在于限制炎症，保护宿主免受炎症损害。SIRS超过CARS时，导致自身性破坏。CARS过强，可导致免疫功能低下。第三十五页，编辑于星期六：十六点三分。35学术资源第35页，共49页。CARS的诊断标准外周血单核细胞HLA-DR表达量降至正常30%以下。伴有炎症因子释放减少。1997年Bone提出。第三十六页，编辑于星期六：十六点三分。36学术资源第36页，共49页。3.混合性拮抗反应综合征（MARS）

CARS与SIRS并存

第三十七页，编辑于星期六：十六点三分。37学术资源第37页，共49页。提出SIRS的临床意义*SIRS的提出是对感染、创伤和MODS认识的重大突破MODS的临床和基础研究的重点从感染创伤本身转移到机体炎症反应。MODS的治疗手段从控制感染、创伤，延伸到调节机体炎症反应上。第三十八页，编辑于星期六：十六点三分。38学术资源第38页，共49页。存在的问题诊断标准太过敏感，缺乏生化指标，特异性差。难以区分原发病的病理生理状态，无助于临床医生明了其潜在问题。缺乏明确的临床价值。第三十九页，编辑于星期六：十六点三分。39学术资源第39页，共49页。Theend第四十页，编辑于星期六：十六点三分。40学术资源第40页，共49页。相关概念：

感染：机体的正常无菌组织遭受细菌侵入，但不伴有全身炎症反应

菌血症：血中有活菌存在，以血培养阳性为依据全身性感染：由于感染引起的SIRS，同时有血细菌培养阳性。

第四十一页，编辑于星期六：十六点三分。41学术资源第41页，共49页。相关概念败血症(septicemia)泛指细菌在血液中繁殖，产生毒素，并引起明显临床中毒症状。现以摒弃不用。第四十二页，编辑于星期六：十六点三分。42学术资源第42页，共49页。相关概念脓毒症(Sepsis)由感染引起的全身炎症反应，血培养阳性或存在感染病灶。脓毒症和SIRS在性质和临床表现上基本是一致的，只是致病因素不尽相同。当证实SIRS是由感染引起，或感染时出现SIRS表现，即SIRS与感染重叠，就是脓毒症。第四十三页，编辑于星期六：十六点三分。43学术资源第43页，共49页。SIRS、感染与脓毒症相关模式图infectionsepsisSIRS第四十四页，编辑于星期六：十六点三分。44学术资源第44页，共49页。

MODS

SIRS

MSOFSIRS、MODS、MSOF的关系

第四十五页，编辑于星期六：十六点三分。45学术资源第45页，共49页。MODS病程①局限性炎症反应②有限的早期全身炎症反应③重度全身炎症反应或炎症反应失控④过度免疫抑制⑤免疫失衡第四十六页，编辑于星期六：十六点三分。46学术资源第46页，共49页。S