泌尿系统肿瘤2008

泌尿系统肿瘤2008第一页，共54页。泌尿系统肿瘤肾肿瘤膀胱肿瘤前列腺癌第二页，共54页。肾肿瘤肾细胞癌是起源于肾实质泌尿小管上皮系统的恶性肿瘤，又称肾腺癌，简称为肾癌，占肾脏恶性肿瘤的80％～90％。发病年龄可见于各年龄段，高发年龄50一70岁肾癌的病因未明第三页，共54页。WHO1997年根据肿瘤细胞起源以及基因改变等特点制定的肾实质上皮性肿瘤分类标准，此分类将肾癌分为透明细胞癌（60％～85％）乳头状肾细胞癌或称为嗜色细胞癌（7％～14％）嫌色细胞癌（4％～10％）集合管癌（1％～2％）未分类肾细胞癌第四页，共54页。第五页，共54页。二、临床表现既往经典血尿、腰痛、腹部肿块“肾癌三联征”临床出现率不到15％，这些患者诊断时往往已为晚期。无症状肾癌的发现率逐年升高，多在体检行B超检查时发现，近10年国内文献报道其比例为13．8％～48.9％，平均33％，国外报道高达50％。第六页，共54页。10％～40％的患者出现副瘤综合征，表现为高血压、贫血、体重减轻、恶病质、发热、红细胞增多症、肝功能异常、高钙血症、高血糖、血沉增快、神经肌肉病变、淀粉样变性、溢乳症、凝血机制异常等改变。30％为转移性肾癌，可由于肿瘤转移所致的骨痛、骨折、咳嗽、咯血等症状就诊第七页，共54页。三、诊断肾癌的临床诊断主要依靠影像学检查实验室检查作为对患者术前一般状况、肝肾功能以及预后判定的评价指标确诊则需依靠病理学检查第八页，共54页。腹部CT平扫和增强扫描及胸部X线片是术前临床分期的主要依据肾螺旋CT及MRI扫描主要用于肾癌的诊断和鉴别诊断正电子发射断层扫描或PET－CT检查：费用昂贵，主要用于发现远处转移病灶以及对化疗或放疗的疗效评定第九页，共54页。第十页，共54页。四、治疗外科手术是局限性肾癌首选治疗方法。对手术后有肿瘤残留的患者，建议以免疫治疗或二氟脱氧胞苷为主的化疗或（和）放疗肾癌属于对放射线不敏感的肿瘤，单纯放疗不能取得较好效果第十一页，共54页。1．根治性肾切除手术是目前唯一得到公认可能治愈肾癌的方法。根治性肾切除术可经开放性手术或腹腔镜手术进行第十二页，共54页。第十三页，共54页。2．保留肾单位手术（nephronsparingsurgery，NSS）NSS可经开放性手术或腹腔镜手术进行。保留肾单位手术后局部复发率0～10％，而肿瘤≤4cm手术后局部复发率0～3％。NSS适应证：肾癌发生于解剖性或功能性的孤立肾，根治性肾切除术将会导致肾功能不全或尿毒症的患者，如先天性孤立肾、对侧肾功能不全或无功能者以及双侧癌等第十四页，共54页。第十五页，共54页。3．腹腔镜手术方式包括:腹腔镜根治性肾切除术腹腔镜肾部分切除术其疗效与开放手术相当第十六页，共54页。第十七页，共54页。第十八页，共54页。4．微创治疗射频消融（radio－frequencyablation，RFA）、高强度聚焦超声（high－intensityfocusedultrasound，HIFU）、冷冻消融（cryo-ablation）治疗肾癌处于临床研究阶段，远期疗效尚不能确定。适应证：不适于开放性外科手术者、需尽可能保留肾单位功能者、有全身麻醉禁忌者、心功能不全者、有低侵袭治疗要求者。多数研究认为适于＜4cm位于肾周边的肾癌。第十九页，共54页。第二十页，共54页。5．术后辅助治疗：肾癌手术后尚无标准辅助治疗方案。pT1a肾癌手术治疗5年生存率高达90％以上，不推荐术后选用辅助治疗。PT1b～PT2期肾癌手术后1～2年内约有20％～30％的患者发生转移。手术后的放、化疗不能减少转移率，不推荐术后常规应用辅助性放、化疗。第二十一页，共54页。6．转移性肾癌尚无标准治疗方案，应采用以内科为主的综合治疗。外科手术主要为转移性肾癌辅助性治疗手段转移性肾癌手术死亡率为2％～11％目前IFN－a或（和）IL－2治疗为转移性肾癌治疗的一线治疗方案，有效率约为15％第二十二页，共54页。第二十三页，共54页。膀胱肿瘤一．概述膀胱肿瘤是我国泌尿外科最常见的肿瘤，占全部恶性肿瘤的3．2％，其中尿路上皮占95％以上，在尿路上皮肿瘤中，移行细胞癌占其中的92．8％，鳞状细胞癌和腺癌分别占2．5％和3．l％，余为良性乳头状瘤占1．6％。膀胱癌最主要病理类型是移行上皮癌,可能的病因有：吸烟，接触染料和橡胶工业。第二十四页，共54页。二、临床表现血尿肉眼是膀胱癌最常见的症状,尤其是间歇性全程无痛血尿膀胱癌起始症状可以为尿频、尿急、尿痛，即膀胱刺激症状膀胱癌也可以因下腹部耻骨上肿块、尿潴留、肾功能不全、严重贫血、恶液质就医，往往是晚期浸润性癌第二十五页，共54页。第二十六页，共54页。三、诊断被认为是应该筛选的疾病任何50岁以上无痛肉眼可见全程血尿，都应想到膀胱癌的可能膀胱肿瘤的诊断，不仅要诊断其存在，还要对其部位、大小、数目、形态、有无浸润等要有全面了解第二十七页，共54页。（－）尿检查（二）膀胱镜检查直接看到肿瘤取活组织进行病理检查第二十八页，共54页。第二十九页，共54页。第三十页，共54页。（三）影像学检查1．泌尿系平片:2．静脉尿路造影（IVU）:膀胱肿瘤病人必须做静脉尿路造影，一方面了解上尿路有无肿瘤，另一方面了解肾功能情况。3.超声检查:可以帮助确定膀胱癌的分期，并了解局部淋巴结有无转移，是否侵犯相邻器官如前列腺、子宫、阴道和盆壁。4．CT可以发现肿瘤膀胱外浸润范围，淋巴结有无转移，是否侵犯相邻器官。5．MRI比CT更容易发现肿瘤的软组织浸润，对膀胱肿瘤的分期优于CT和超声检查。

第三十一页，共54页。四．治疗（一）表浅膀胱肿瘤的治疗：Ta，T1，Tis经尿道手术（TUR）：包括电切和激光手术膀胱灌注化疗：膀胱表浅癌经尿道手术后复发率比较高，膀胱灌注化疗可以预防术后复发，延迟进展，消灭残余肿瘤和原位癌。第三十二页，共54页。（二）浸润性膀胱癌的治疗：T2，T3，T4治疗分为两大类：根治性膀胱全切除术，膀胱重建和保留膀胱手术。根治性膀胱全切除术：保留膀胱的手术：经尿道膀胱肿瘤切除和膀胱部分切除术，手术配合放、化疗第三十三页，共54页。第三十四页，共54页。前列腺癌一、概述前列腺癌发病率有明显的地理和种族差异，加勒比海及斯堪的纳维亚地区最高，中国、日本及前苏联国家最低。美国黑人前列腺癌发病率为全世界最高，目前在美国前列腺癌的发病率已经超过肺癌，成为第一位危害男性健康的肿瘤。亚洲前列腺癌的发病率远远低于欧美国家，但近年来呈现上升趋势。第三十五页，共54页。前列腺癌患者主要是老年男性，在美国，大于70％的前列腺癌患者年龄都超过65岁，50岁以下男性很少见，但是大于50岁，发病率和死亡率就会呈指数增长遗传是前列腺癌发展成临床型的重要危险因素，而外源性因素对这种危险可能有重要的影响第三十六页，共54页。二、临床表现早期前列腺癌通常没有症状，但肿瘤侵犯或阻塞尿道、膀胱颈时，则会发生类似下尿路梗阻或刺激症状，严重者可能出现急性尿潴留、血尿、尿失禁。骨转移时会引起骨骼疼痛、病理性骨折、贫血、脊髓压迫导致下肢瘫痪等第三十七页，共54页。第三十八页，共54页。三、诊断直肠指检联合PSA检查是目前公认的早期发现前列腺癌最佳的初筛方法。临床上大多数前列腺癌患者通过前列腺系统性穿刺活检可以获得组织病理学诊断。第三十九页，共54页。1．直肠指检（digitalrectalexamination，DRE）:大多数前列腺癌起源于前列腺的外周带，DRE对前列腺癌的早期诊断和分期都有重要价值。指诊可发现前列腺质地坚硬，表面不规则。第四十页，共54页。第四十一页，共54页。2．前列腺特异性抗原（PSA）检查:PSA是一种蛋白酶，通常只在前列腺液和精液测得，如果在血液中测得PSA存在，往往可作为发生良性或恶性前列腺病变的标志。血清总PSA（tPSA）>4.0ng／ml为异常。PSA并非前列腺癌特异性指标，可能受以下因素影响：前列腺按摩，直肠指检、膀胱镜检查、导尿、射精、前列腺穿刺、急性前列腺炎、尿潴留等。第四十二页，共54页。3．经直肠超声检查（transrectalultrasonography，TRUS）：能初步判断肿瘤的体积大小，但TRUS在前列腺癌诊断特异性方面较低。在TRUS引导下进行前列腺系统性穿刺活检，是前列腺癌诊断的主要方法。第四十三页，共54页。第四十四页，共54页。第四十五页，共54页。4．其他影像学检查（1）计算机断层（CT）检查：CT对于早期前列腺癌的诊断敏感性低于磁共振。检查的目的主要是协助临床医师进行肿瘤的临床分期。（2）磁共振（MRU，MRS）扫描：在临床分期上有较重要的作用。磁共振光谱学检查（magneticresonancespectroscopy，MRS）是根据前列腺癌组织中枸橼酸盐、胆碱和肌酐的代谢与前列腺增生和正常组织中的差异呈现出不同的光谱线，在前列腺癌诊断中有一定价值。第四十六页，共54页。（3）前列腺癌的核素检查（ECT）：前列腺癌的最常见远处转移部位是骨骼。ECT可比常规X线片提前3～6个月发现骨转移灶。全身骨显像检查有助于前列腺癌准确的临床分期。影像学检查TRUS、CT、MRI等在前列腺癌的诊断方面都存在局限性，最终明确诊断还需要前列腺穿刺活检取得组织学诊断。第四十七页，共54页。第四十八页，共54页。5．病理分级：在前列腺癌的病理分级方面，目前最常使用Gleason评分系统。前列腺癌组织被分为主要分级区和次要分级区，每区的Gleason分值为1～5，Gleason评分是把主要分级区和次要分级区的Gleason分值相加，形成癌组织分级常数第四十九页，共54页。四、治疗前列腺癌的治疗方法很多，包括随访观察、经尿道前列腺切除（TURP）、根治性前列腺切除、放射治疗、冷冻治疗、内分泌治疗、综合治疗等。具体选择治疗方案应根据患者的年龄、全身状况、根据各项影像学检查所预测的临床分期、穿刺活检标本获得的肿瘤组织学分级、Gleason评分以及有无盆腔淋巴结转移灶和远处转移灶等因素选择决定。第五十页，共54页。