急腹症的诊断思路与处理流程

急腹症的诊断思路与处理流程授课人：张彬副主任医师副教授患者:陈XX,男,60岁,入院时间:2014-12-14主诉:突发上腹部剧痛4小时现病史:4小时前饮早茶后出现上腹部刀割样疼痛,疼痛呈持续行,继而弥漫至全腹疼痛,疼痛较剧烈,伴汗出,无恶心呕吐,无发热,无腹泻等,来我院急诊就诊。既往无重大病史,无药物过敏。个人史:嗜酒30余年,每日高度白酒约半斤左右,吸烟史多年,30支/天.病历回顾查体腹平坦,腹式呼吸减弱,板状腹,全腹压痛反跳痛明显,以上腹部剑突下及右下腹明显，肝脾未触及,肠鸣音消失,移动性浊音阴性，肠鸣音消失。诊断？处理？急腹症的定义，特点及范畴急腹症是一类以急性腹痛为突出表现的临床急诊情况特点：发病急、进展快、变化多、病情重。范畴：内外妇神经科及诸多全身疾病均可引起。内科急腹症外科急腹症妇科急腹症

范畴分类一、腹腔内因素炎症性脏器穿孔性和破裂性脏器梗阻或扭转性出血性二、腹腔外因素

病因分类腹内脏器的感觉刺激-------自主神经传入纤维传入中枢神经系统。腹壁及壁层腹膜感觉刺激------躯体神经传入，和体表的感觉是一样的。内脏痛Visceralpain腹壁痛Parietalpain感受器特点敏感：空腔脏器牵拉、扭转、梗阻等张力变化；实质脏器被膜过度延伸、胃肠痉挛、缺血、缺氧、穿孔、消化液外溢等化学刺激、炎性介质；不敏感：切割、针刺、烧灼敏感：牵拉、膨胀，对化学刺激及炎性介质更敏感感受其位置空腔器官壁内、浆膜；实质脏器包膜；胃肠系膜、系膜血管及粘膜壁层腹膜、肠系膜根部、小网膜、膈肌周边传入神经无髓鞘、较细、传输速度慢、阈值高、慢痛，C纤维，为内脏神经有髓鞘、直径粗、传导快、阈值低，为体神经机制疼痛部位与进入的脊髓节段有关，多双侧，同时进入多个节段。单侧脊神经传导、进入节段准确特点定位不准、范围弥散，定位与胚胎来源有关，有恶心、呕吐、出汗、脉缓、血压下降等交感神经兴奋的伴随症状体检：腹部压痛或深压痛疼痛尖锐剧烈、范围清晰，定位准确体检：腹部反跳痛、肌紧张，腹膜炎举例阑尾对应脊髓T11-12，体表对应脐周到中上腹。胆囊炎T9与胃炎T7-9。腹部体神经所支配的皮区为T6-L1，呈节段性分布，剑突T6，脐T10，耻骨联合T12-L1。疼痛性质和感觉分为：阵发性腹痛持续性腹痛持续性伴阵发性加重 腹痛突然减弱或消失烧灼样腹痛刀割样腹痛顶钻样腹痛搏动性腹痛胀痛钝痛（隐痛）分类发作方式腹痛特点可能诊断大血管破裂或内脏穿孔性骤然腹痛-数秒内剧烈难忍，麻醉剂无效动脉瘤破裂；消化道穿孔；宫外孕；心梗内脏缺血、绞窄性、重度炎症快速进展1-2h严重且恒定肠系膜动脉栓塞；肠绞窄；重症胰腺炎；炎症性稳定进展持久稳定钝痛胆囊炎；胆管炎；阑尾炎；憩室炎；肝炎内脏梗阻间歇性发作绞痛与缓解交替肠梗阻；肾绞痛病史体检辅助检查急腹症定性定位定因内科急性腹痛腹内病变性腹痛腹外病变性腹痛诊断思路急腹症诊断资料的收集急腹症患者的所有诊断资料，必须在有限的时间内完成。危急病例，在诊断资料收集的同时，尚需进行必要的应急治疗。

开始腹痛到就诊的准确时间：应以小时计。突然发生，迅速恶化：脏器破裂，穿孔，梗阻，绞窄，扭转等腹痛开始的部位和部位的变化。疼痛部位基本反应了病变的部位先局部后全腹（如穿孔）转移性腹痛牵涉痛腹腔以外的疾病引起的腹痛病历采集部位腹

内

病

变腹外病变上

腹

部右上十二指肠溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症、急性肝炎、腹膜炎、右膈下脓肿等右下肺及胸膜炎症、右肾结石或肾盂炎中上胆道蛔虫症、溃疡病穿孔、胃痉挛、急性胰腺炎、阑尾炎早期、裂孔疝等心绞痛、心肌梗死、糖尿病、酸中毒左上急性胰腺炎、胃穿孔、脾曲综合征、脾周围炎、脾梗死、左膈下脓肿等左下肺及胸膜炎症、左肾结石或肾盂炎、心绞痛脐

周小肠梗阻、肠蛔虫症、小肠痉挛症、阑尾炎早期、回肠憩室炎、慢性腹膜炎等各种药物或毒素引起的腹痛下

腹

部右下阑尾炎、腹股沟嵌顿疝、局限性肠炎、肠系膜淋巴结炎、小肠穿孔、肠梗阻、肠结核、肠肿瘤等右输尿管结石下腹宫外孕破裂、卵巢囊肿扭转、盆腔及盆腔脏器炎症、盆腔脓肿、痛经等妇科疾病往往偏重于一侧尿潴留、膀胱炎、急性前列腺炎等左下腹股沟嵌顿疝、乙状结肠扭转、菌痢、阿米巴性结肠穿孔、结肠癌等左输尿管结石腹痛性质的变化：反应病变的类型。

阵发性绞痛是空腔脏器痉挛或梗阻的表现。持续性痛多为内脏炎症性疼痛，缺血时为持续性疼痛，持续性疼痛伴阵发性加剧，说明缺血与梗阻同时存在及脏器血运障碍出现绞窄。影响腹痛的因素空腔脏器痉挛性疼痛常喜辗转翻身，或按摩腹部，甚至放置热水袋以减轻疼痛，而炎性疼痛则上述动作反而加重，急性阑尾炎时病人常有便意，便后不缓解，急性胃肠炎则便后轻松。

消化道症状：恶心呕吐，食欲不振，腹胀，腹泻，肛门停止排气排便其它伴随症状：发热、贫血、黄疸、尿频尿急尿痛伴随症状饮食活动驱虫不当腹痛诱因：女性宫镇外孕及脆黄体破堂裂，卵星巢囊肿口蒂扭转敲，急性惰盆腔炎月经史以往病赠史及手谈术史既往史体格检查神志表情，铸体位生命体窗征全身情绣况视：手术疤痕腹型是否革对称腹式呼吸庄是否存在有无胃响肠蠕动秘波腹股沟飘区有无台肿物脐周有无蚁静脉曲张夺，有无出血亮点、瘀斑触：腹膜刺鹅激症（厘压痛，千反跳痛隶，肌紧爸张）压痛最显穗著部位往略往是病变切部位。肌紧张是炉重要体征镰，有无肝脾垃肿大有无包救块。叩：重点是肝佩浊音界是倍否消失，当有无移动袋性浊音，叩痛最明震显的部位礼。听：重点是肠扮鸣音有无泡，音调频率直肠指检肛门是扫否松驰毛，有无舟肿物，生触痛，希指套有慌无血迹却和粘液实验室检城查影像学茄检查腹腔穿紧刺腔镜检查辅助检葵查影像学露检查超声波检另查：胆道首虎选。普通X线嫩检查：平片和意造影。平片：上常消穿孔、欠肠梗阻（瞎含闭襻）错、阑尾炎唐、泌尿系间结石。造影：黄肠套叠昆-杯状跳、乙状近结肠扭诱转-鸟蚊嘴。避哀免使用邀钡剂CT扫茎描：选择性守血管造旺影：放射性定核素检雁查：伴出血这，明确裁出血部夫位。膈下游篮离气体器，液气平面尘，结石影晕，钡灌肠腹腔穿罩刺移动性海浊音阳陪性或证枣实有腹侵腔积液售时；部位：肠粘连情、肠胀谣气、局提部炎症灶、包块行、囊肿可、血管孩瘤等时×穿刺液性况质及诊断皱性腹穿不凝血-肝脾破裂淡血性-出血坏死末性胰腺炎疗（无臭）机，肠绞窄犁坏死（粪乳臭）无味性浑坡浊液-阑尾炎穿炊孔粪臭性浑羽浊液-肠穿孔胆汁样花液体-胃、十二术指肠溃疡鹅穿孔，胆值囊炎穿孔（四）腔损镜检查消化道设内镜检轰查：胃柳镜、肠鹿镜、E多RCP剖。腹腔镜支检查：注用于疑激难急腹呈症的诊达断与治册疗。外科急腹描症的鉴别王程序是腹腔奥外疾病红么？是内科急岸腹症么？是妇科主急腹症席么？是什么送疾病造局成外科坊急腹症廊？是否是艇腹腔以特外疾病刑？胸部疾病：如大俩叶性肺院炎，或呀胸膜炎异，急性猎心肌梗畏塞或心哑肌炎，全身性疾局病：较罕见且。如尿毒望症，糖尿来病危象，农白血病，筛贫血危象少，多发性低结节性动合脉炎，铅锤中毒，老幸鼠药中毒心，脱毛剂睡中毒（含疲铊）神经系境统疾病：脊髓结卵核危象，脆癔病性腹隶痛是内科急陷腹症么？内科急量腹症常少有发热睬或其他陪前驱症装状，而风后出现男腹痛，普常不能合准确定左位，疼墨痛范围截不局限逗，缺乏仍固定痛捧点，并售无腹膜滑刺激征誉，喜按锅。内科腹痛外科腹痛1.先有发热、，而后发生腹痛。1.先有腹痛后出现发热，脉速等全身症状2.腹痛部位模糊2.腹痛部位明确3.压痛部位不明显3.压痛明显，压痛点固定，局限4.无明确的腹膜刺激症4.常有典型的腹膜刺激症5.腹外原因造成的腹痛，有其它部位的阳性体征。5.以腹部体征为主。(一)异位妊取娠1.输卵管妊烟娠2.输卵管差间质部缘瑞妊娠3.宫颈妊厘娠4.卵巢妊娠5.腹腔妊曾娠6.阔韧带茅妊娠7.残角子宫条妊娠8.重复异位陡妊娠9.宫内宫艺外复合雹妊娠10.辅助生育请技术后异微位妊娠11.其他是妇科永急腹症松？(二)卵巢破裂1.卵巢黄地体囊肿母破裂2.卵巢巧此克力囊抛肿破裂3.卵巢肿花瘤破裂(三)卵巢、窃卵巢囊艰肿或肿互瘤扭转(四)出血性巷输卵管伤炎(五)子宫或子坡宫肌瘤扭穷转(六)子宫肌死瘤红色牲变性(七)非产科吸因素的著子宫破泪裂(八)盆腔脓肿是什么哪种外科急孕腹症？30余种最常见坊：80架%，依祖次-急造性阑尾仔炎﹥急性肠舌梗阻﹥急性胆囊吊炎﹥溃疡病急敢性穿孔﹥急性胰腺蒙炎﹥急性胆辈管炎。罕见：扔腹主动察脉夹层孔动脉瘤区别对宇待是否需手进术手术时机手术方挨法诊断处理毅思维程序是否急竖腹症腹内或招腹外腹内是否须为外科急径腹症是否需急撞诊手术*首先哀警惕排助除危重爱型急腹骡症塘*多考痕虑常见弦病

*却动态观浑察和留荷观随访早的重要某意义皂*重视老年患悲者、儿疯童、育拴龄女性误诊的原沫因一、病史冬采集缺陷二、不欲重视体泄格检查三、遗漏爪了必要的润辅助检查四、对病径史或阳性柳体征做出葱错误解释五、先裳入为主床的误导禁食，胃网肠减压，道补液，禁忌灌筐肠，抗生素瞒的使用缩慧，解痉止痛袋，针刺，老中药重症者需很行监护诊断明确朋的急腹症皮需根据具化体的情况域采取不同阶的治疗措敞施急腹症奶的处理遗原则诊断不其明时处班理原则未确诊秆前不可望用强效兆止痛药洒，严密观察事病情变化行，反复检万查对比，赚尽早明确毙诊断，及章时腹穿立即给语予治疗聪，既是杠非手术斯治疗又可是术前跪准备及时剖腹抖探查，按晓术中发现葵行具体处钥理。结束END9、静夜四喉无邻，荒士居旧业贫姻。。4月-2穿34月-业23Frid烂ay,稿Apri派l28贝,20接2310、雨中黄睬叶树，灯晒下白头人器。。18:4求6:1418:4消6:1418:桂464/2冒8/2袜023料6:等46:婶14克PM11、以我独圣沈久，愧想君相见频瞎。。4月-2椒318:4贷6:1418:4优6Apr回-2328-A做pr-2游312、故人江的海别，几战度隔山川紧。。18:4紫6:1418:食46:尖1418:闷46Fri深day贞,A覆pri吉l2马8,脉202耽313、乍见翻碧疑梦，相洞悲各问年坚。。4月-钞234月-2谈318:4鉴6:1518:4拴6:15Apr演il障28,盆20鞠2314、他乡生杆白发，旧油国见青山呢。。28四懂月20粉236:46箱:15备下午18:呀46:街154月-2持315、比不燃了得就妥不比，弓得不到菠的就不洞要。。舌。四月2水36:4洒6下败午4月-2松318:4银6Apri哀l28杯,20决2316、行动虹出成果载，工作律出财富滨。。202荣3/4暑/28叙18垒:46辱:1518:4蜻6:1528A气pril斑202难317、做前，庸能够环视区四周；做援时，你只锁能或者最搅好沿着以悬脚为起点次的射线向涂前。。6:46董:15尊下午6:46饱下午18:粱46:菊154月-源239、没有架失败，去只有暂醋时停止雄成功！趟。4月-核234月-2傅3Fri钩day箱,A雷pri赶l2载8,夫202著310、很多事达情努力了粥未必有结浊果，但是示不努力却确什么改变蚊也没有。版。18:4污6:1518:菠46:奏1518:4让64/2软8/2碍023弓6:纠46:钉15置PM11、成功江就是日婶复一日弓那一点洽点小小码努力的习积累。训。4月-2乐318:厘46:置1518:删46Apr-愈2328-A耽pr-2灾312、世间成田事，不求明其绝对圆恳满，留一盟份不足，山可得无限弃完美。。18:席46:而1518:汇46:葵1518:4量6Frid穿ay,像Apri股l28涨,20肥2313、不知香稳积寺，数娇里入云峰珍。。4月-2垮34月-玻2318:极46:抛1518:4立6:15Apr赶il他28,热20打2314、意志坚造强的人能浑把世界放约在手中像哄泥块一样贸任意揉捏血。28四垂月20潮236:46门:15寨下午18:膛46:总154月-养2315、楚塞三慨湘接，荆勿门九派通玩。。。四月2挎36:46嫌下午4月-太2318:沫46Apr搂il体28,镰20分2316、少年才十五二树十时，皇步行夺捷得胡马乖骑。。2023郊/4/2凭818败:46:煤1518:4层6:1528糟Apr索il阿202喝317、空山茂新雨后雹，天气毁晚来秋绸。。6:4油6:1惑5下予午6:46宪下午18:4漆6:154月-2视39、杨柳散除和风，青枣山澹吾虑着。。4月-2旷34月-止23Fri虚day寸,A牧pri埋l2河8,蜡202奇310、阅读一核切好书如设同和过去握最杰出的费人谈话。18:源46:唱1518:4酱6:1518:4沙64/2她8/2巾023叮6:分46:她15遭PM11、越是没悲有本领的象就越加自款命不凡。4月-2佩318:4荐6:1518:仁46Apr舍-2328-配Apr汪-2312、越是无魂能