急症患者抗菌药的合理应用

急症患者抗菌药的合理应用第一页，共79页。抗菌药的作用防治细菌感染及细菌性传染病的有效药物改善难治疾患预后、生存率的重要保证第二页，共79页。常用与滥用急症含抗菌药处方>30%不合理用药>40%第三页，共79页。合理用药基本原则及早确立致病原熟悉药物特性(抗菌特性、药动学特性、不 良反应等)病员状况(生理特点、肝肾功能、免疫状况)避免滥用(预防用药、局部用药、病毒感染、 联合用药)正确的给药方案第四页，共79页。基本思路病原不明者，按经验疗法给药发挥中、重度细菌感染尽力明确病原菌每个品种最突出的药理特点菌药第五页，共79页。急症应用抗菌药注意事项掌握用药指征，对危重病例、诊断不明不能排除细菌感染者，或老幼患者可适当放宽指征。用药前，尽力先采集临床检查，作必要的细菌学检查，包括涂片染色、培养。对重危病例、诊断不明、病原不明的感染，更应重视。在病原菌尚未明确时，可先按经验疗法规范用药。经验疗法根据患者病史、临床表现等特点，针对1—2种最可能的致病菌，依据当地细菌药敏规律选药。病原明确后可再调整。药物以常用药为主，如ß—内酰胺类、氟喹诺酮类、大环内酯类、林可类等。毒性明显的、新型品种、备用药、二线药一般不选。正确的给药方案，剂量宜足，重型宜注射给药，避免静推。抗菌药避免与其他抢救药混合给药，注意配伍禁忌。第六页，共79页。葡萄球菌感染的药物选择

首选 可选不产酶 青G 红、林可、青V产酶 耐酶青 红、一代头孢、万古耐甲氧西林 万古 阿米卡星、奈替米星(MRSA,MRSE) SMZ-TMP、磷 利福平(合用)

氟喹诺酮第七页，共79页。链球菌、肠球菌感染溶血链 青G 红、林可、SMZ－TMP草绿链 青G＋庆 万古肺球 青G 氨青、红、一代头孢肠球菌 氨青(+庆) 万古、红、哌拉、氟喹诺酮第八页，共79页。G＋杆菌感染李斯德菌 氨苄 红、SMZ－TMP炭疽杆菌 青 红破伤风杆菌产气荚膜杆菌白喉杆菌第九页，共79页。G－球菌感染淋球菌 青G 曲松、大观、氟喹诺酮脑膜炎球菌 青G 氨苄、氯、SD第十页，共79页。抗菌药物的适应症

病原微生物首选药物可选药物

流感杆菌氨苄西林、氯霉素大肠杆菌哌拉西林、庆大霉素哌拉西林加氨基糖甙类、氟喹诺酮类大肠杆菌（尿路感染）诺复沙星、头孢氨苄复方SMZ-TMP、其他氟喹诺类肠肝菌属（产气、阴沟）氨基糖甙类三代头孢菌素、氟喹诺变形杆菌属氨基糖甙类、哌拉西林三代头孢菌素、氟喹诺酮类第十一页，共79页。抗菌药物的适应症

病原微生物首选药物可选药物绿脓杆菌头孢他啶、妥布霉素氧氟沙星、环丙沙星、氟拉西林、头孢哌酮、氨曲南、亚胺配能、其他假单胞菌属哌拉西林其他氨基糖甙类不动杆菌属氨基糖甙类哌拉西林、头孢他啶、氟喹诺酮类粪产碱菌类哌拉西林三代头孢菌素第十二页，共79页。其他致病菌感染脆弱类杆菌 甲硝唑 氯、克林、头霉素厌氧球菌 青G 氨青、克林、红、甲硝唑念珠菌、隐球菌 5FC+两性B 酮康唑、咪康唑、氟康唑深部真菌 两性B 同上第十三页，共79页。其他致病菌感染支原体 实验室诊断未成为常规衣原体真菌 增多，药物有限，两性B应用有限结核杆菌 见多，耐药第十四页，共79页。经验疗法(血源感染）感染特点可能致病菌首选药次选药皮肤软组织创伤、葡，金葡耐酶青，一代头孢林可、红、环感染、疖肿挤压单用或联合氨基苷丙等、万古大面积烧伤葡、绿脓哌拉或三代头孢环丙等±氨基苷肠杆菌科±氨基苷不动杆菌真菌气管切开、肠杆菌科人工呼吸机绿脓、不动同上同上慢性肺疾金葡第十五页，共79页。吸入肺炎口腔厌氧菌青（大量）氨基青＋酶抑（院外）制剂、克林吸入肺炎肠杆菌科哌拉＋甲硝唑庆大＋克林（院内）厌氧菌第十六页，共79页。保留导尿肠杆菌科氨基青＋酶抑制剂三代头孢尿路手术绿脓±氨基苷

±氨基苷前列腺肥大肠球菌妇产科手术大肠、B链酶抑制剂复合剂二代、三代头孢流产分娩后肠球＋甲硝或克林脆弱类杆菌第十七页，共79页。胆道肠道手术肠杆菌科酶抑制剂复合剂二代、三代头孢脆弱类杆菌＋甲硝唑或克林留置静脉导管葡人工替代物肠杆菌科耐酶青＋氨基苷万古或三代头孢念珠菌±氨基苷绿脓第十八页，共79页。经验疗法（脑膜炎）感染特点可能致病菌首选药次选药<2m肠杆菌科氨苄青、哌拉氨苄青＋庆大

B链三代头孢肠球菌2m-10y流感杆菌肺球氨苄青＋氯呋新、三代头孢脑膜炎双球成人肺球脑膜炎双球青、氨苄青曲松、噻肟第十九页，共79页。感染特点可能致病菌首选药次选药免疫缺陷肺球三代头孢哌拉＋氨基苷嗜酒脑膜炎双球60y

肠杆菌科绿脓、流感李斯德菌脑外手术后金葡、绿脓三代头孢美罗培南±

肠杆菌科+万古氨基苷第二十页，共79页。经验疗法（脑外伤后）感染特点可能致病菌首选药次选药

<3d肺球青，氨苄青曲松、噻肟

A链

>4d

同脑外手术后

第二十一页，共79页。经验疗法（脑脓肿）感染特点可能致病菌首选药次选药继发于鼻窦炎草绿链青氨苄青或万古或紫绀型先心继发于中耳炎、厌氧菌、三代头孢乳突炎、肺脓肿肠杆菌科+甲硝唑手术创伤后金葡、肠杆菌科耐酶青+哌拉万古+三代头孢

哌拉+三唑巴坦第二十二页，共79页。抗菌药吸收Tmax口服1~2h，肌注30’~40’口服吸收好：头4.6、克罗、阿莫、氯、利福、多西、氧氟、洛美、氟罗、依诺 SMZ，SD 5FC，甲硝唑，异菸肼第二十三页，共79页。组织浓度骨 克林、林可、磷、氧氟、依诺、环丙前列腺 氟喹诺酮、红、SMZ、TMP、四胆汁 大环丙酯、林可、利福、哌酮、曲松； 庆大等、氨苄、哌拉浆膜腔 大多药物可入，除包裹积液或脓稠第二十四页，共79页。

抗菌药在CSF中的浓度

脑膜无炎症时脑膜炎时脑膜炎时脑膜炎时

CSP浓度≧MICCSP浓度≧MICCSP浓度<MICCSP中浓度难测

氯青链苄星青

SD氨苄庆大林可

TMP哌拉西林妥布克林美洛西林曲松红克拉拉氧头孢他定苯唑阿奇吡嗪酰胺唑肟酮康唑多粘

INH噻肟（>0.8/d）两性B

利福平呋新酮康唑乙胺丁醇西丁（0.4/d）乙硫异烟胺氨曲南伊曲康唑氟康唑美罗培南

5FC四甲硝唑氧氟沙星阿昔洛韦环丙培氟阿米卡星万古第二十五页，共79页。b-内酰胺类青霉素类头孢菌素类其他b-内酰胺类第二十六页，共79页。青霉素类特点繁殖期杀菌剂水溶性好，组织分布广毒低对敏感菌感染疗效肯定价廉第二十七页，共79页。青霉素类的抗菌谱

不产酶G＋ 产酶葡 肠球 大肠、流感、绿脓、 沙、痢、奇 沙雷菌青G +++ － ± ± －耐酶青 ++ +++ － － －氨青 ++ － ++ ++ －哌拉 ++ － ++ +++ +++第二十八页，共79页。耐酶青霉素

产酶葡 链球菌 肠球菌 肌注0.5 口服0.5苯唑 ++ ++ － 16.7 8氯唑 +++ ++ － 18.2 9.1双氯 ++++ ++ － － 23.8氟氯 +++~++++ ++ － 略高 同上青G ± ++++ + － －第二十九页，共79页。广谱青的MIC（mg/L）

羧苄哌拉阿洛美洛金葡（酶一）1.250.780.20.2肺球0.150.010.10.025肠球250.40.51大肠12.50.81-81-2肠杆501.6>12.52-8肺杆>2503.1>12.5>12.5流感0.5-320.020.060.2绿脓506.512.525脆弱4-128251-1281-128第三十页，共79页。头孢特点具有青霉素类优良属性广谱，覆盖常见致病菌耐酶、耐酸过敏少、轻缺点：对肠球菌、脆弱类杆菌差，价格昂贵第三十一页，共79页。头孢菌素抗菌谱G+G-一代++++二代++++三代++++四代++++++第三十二页，共79页。

G＋

G－ 耐酶 血浓度 蛋白 肾毒性 其他 结合率头孢Ⅰ、噻吩 ++ ++ 中 中 中 单低 体内代谢头孢Ⅱ、噻啶 +++ +++ 不耐 高 低 明显 入CSF头孢Ⅳ、氨苄 +~++ + 耐 低 低 低 头孢Ⅴ、唑啉 +++ +++ 耐 高 高 单低头孢Ⅵ、拉定 +~++ + 耐 高 低 低 无钠、口服

+注射第一代头孢第三十三页，共79页。第二代头孢G+

一代≥二代＞三代G-

一代＜二代＜三代

对产气、肺杆、枸橼酸杆菌等有作用呋新 Cefuroxime 低毒、耐酶、入脑替安 Cefotian 难入脑孟多 Cefamandole 出血倾向第三十四页，共79页。第三代头孢

肠杆菌科 绿脓 耐酶 排泄 其他噻肟 ++++ + 耐 肾 肝内代谢哌酮 ++ +++ 不耐 肝胆 出血倾向曲松 ++~+++ ++ 耐 肝胆 半衰期长， 入CSF多他定 +++ ++++ 耐 肾 免疫缺陷 者感染第三十五页，共79页。脑膜炎患者静滴2g后平均药物浓度(mg/L)药物 CSF CSF/血清呋辛 3.06 15.59他定 4.08 17.23噻肟 2.21 24.05曲松 5.36 3.73第三十六页，共79页。广谱，四代，对绿脓有效对广谱b-内酰胺酶稳定，亲和力↓，膜穿透↑对金葡，肠杆菌与枸橼酸杆菌(I型酶)作用↑T1/2b2h，蛋白结合率<5%每日2~4g，分2次主要用于耐三代头孢的菌株(G-为主)所致感染头孢吡肟cefepime第三十七页，共79页。口服头孢克罗

Cefaclor 二代 血浓度较高，进食 影响小呋新酯 二代 生物利用度36~52%， 价昂克肟 Cefixime 三代 对多数肠杆菌科细菌 有效、半衰期长布烯 Ceftibuten 三代 抗菌特点类似克肟， 生物利用度高(75~90%)第三十八页，共79页。其他b-内酰胺类头霉素氧头孢烯类碳青霉烯类b-内酰胺酶抑制剂单环类第三十九页，共79页。

舒巴坦他唑巴坦克拉维酸抑酶作用＋＋＋＋＋＋＋～＋＋＋入CSF√√×国产√×

b

－内酰胺酶抑制剂第四十页，共79页。

优力新力百汀特美汀舒普深特治星肠杆菌科

++++++～++++++++～+++绿脓、沙雷

++～++++++++～+++不动杆菌

肠球菌

++++++～++++++嗜麦芽窄食单胞菌

+++中枢感染

+

+

氨苄西林阿莫西林替卡西林头孢哌酮哌拉西林

舒巴坦克拉维酸克拉维酸舒巴坦三巴坦第四十一页，共79页。头霉素二代头孢特点＋抗厌氧菌头孢西丁

Cefoxitin 头孢美唑

Cefmetazole头孢替坦

Cefotetan 第四十二页，共79页。

头孢西丁头孢美唑

对需氧菌+++++对厌氧菌 +++++对脆弱类杆菌 +++ ++-++对酶 稳定 稳定肌注1g 22.5mg/l 90.1mg/l静推1g 124.8mg/l354.5mg/lCSF ++ +第四十三页，共79页。氧头孢烯类拉氧头孢Moxalactam 出血倾向氟氧头孢Flomoxef 血浓度高、 未见出血倾向 三代头孢＋抗厌氧菌第四十四页，共79页。亚胺培南Imipenem特广谱 G＋、G－、需氧与厌氧菌多重耐药菌与产酶菌所致严重的G－菌感染、 混合感染、院内感染、免疫缺陷者感染中枢毒性反应 剂量不超过4g/d，200ml，1-2h慢滴 老年人、肾功能不全者、中枢疾患者、癫痫史者 易发第四十五页，共79页。碳青霉烯类美罗培南(Meropenem，美平)对人的去氢肽酶稳定，不必合用酶抑制剂无明显的中枢毒性反应帕尼培南(Panopenem/Betamipron，克倍宁)倍他米隆减少帕尼培南的肾毒性无明显中枢毒性第四十六页，共79页。碳青霉烯类

亚胺培南美罗培南帕尼培南泰能美平克倍宁

ImipenemMeropenemPanipenemG++++~++++~+++

肠杆菌科+++++++++~++++

绿脓杆菌++~++++++++

厌氧菌+++++++++对去氢肽酶稳定性不稳稳定尚稳中枢毒性+++

+第四十七页，共79页。单环类氨曲南

Aztreonam窄谱：肠杆菌科、气单胞菌、流感、淋菌对不动杆菌、产碱、厌氧菌差耐酶低毒与青、头孢无交叉过敏第四十八页，共79页。适应症G－菌危重感染多重耐药G－菌感染G－菌脑膜炎淋病免疫缺陷者、肝肾功能不全者感染院内感染对青、头孢过敏者G－菌感染第四十九页，共79页。上海地区医院部分肠杆科细菌ESBLS的检出率

细菌检出率范围大肠杆菌17.9％1.5～21.3

克雷伯菌33.1％24.3~54.9

肠杆菌属17.8％8.2~38.6

枸橼酸杆菌13.0％13.4~39.0

变形杆菌4.8％0~15.3

沙雷菌4.5％摩根菌1.8％第五十页，共79页。部分肠杆菌科细菌中产ESBL株与非产ESBL株的耐药率比较

药物大肠杆菌

克雷伯菌枸橼酸杆菌产酶非产酶产酶非产酶产酶非产酶哌拉西林96.556.597.732.396.050.3头孢V94.021.497.422.5100.054.7头孢呋新92.614.795.416.8100.039.1氨曲南32.14.067.312.861.522.6头孢美唑14.26.917.39.254.254.5第五十一页，共79页。部分肠杆菌科细菌中产ESBL株与非产ESBL株的耐药率比较

抗菌药

大肠埃希菌

克雷白菌属

变形杆菌

枸橼酸菌属

产酶/非产酶

产酶

/

非产酶产酶

/

非产酶

产酶

/

非产酶

(546)/

(2505)

(701)

/

(1417)

(17)

/

(340)

(27)

/

(181)头孢噻肟

70.54.9

83.312.3

58.88.3

92.625.0头孢曲松

69.34.5

86.212.2

56.28.4

92.625.4头孢他啶

12.01.7

49.06.7

29.44.7

37.020.8头孢吡肟

25.72.7

31.86.5

23.54.4

53.89.2亚胺培南

0.40.4

1.00.6

0.00.9

0.01.6美罗培南

1.40.4

1.90.9

6.70.7

0.01.3第五十二页，共79页。产ESBLS与非产酶株对酶抑制复方剂的耐药率药物大肠杆菌

克雷伯菌产酶非产酶产酶非产酶优力新66.024.180.622.2力百汀26.112.730.712.9特美汀23.86.723.15.7舒普深12.01.031.00特治星02.829.21.4第五十三页，共79页。ESBLs的检测

耐氨曲南＋耐头孢噻肟或他定第五十四页，共79页。ESBLS感染的用药*碳青霉烯类*酶抑制剂复合剂（含克拉维酸、他唑巴坦）*头霉素类*四代头孢不确切第五十五页，共79页。氨基糖甙类抗生素重要的常用抗生素静止期杀菌剂浓度依赖性抗生素PAE金葡菌、肺炎杆菌、绿脓杆菌4-8h稳定不需作过敏试验耐纯化酶品种对耐药菌有效不同程度的耳、肾毒性价格便宜第五十六页，共79页。氨基苷对细菌钝化酶的稳定性乙酰转移酶卡庆妥奈替阿米异帕AAC(3)-Ⅰ－＋±±－－AAC(3)-Ⅱ＋＋＋－－－AAC(3)-Ⅲ＋＋＋－－－AAC(3)-Ⅳ＋＋＋－－－AAC(2’)－＋＋－－－AAC(6’)-Ⅰ－不定＋＋＋－AAC(6’)-Ⅱ＋不定＋＋＋－AAC(6’)-Ⅲ＋不定＋＋±－AAC(6’)-Ⅳ＋不定＋＋＋＋第五十七页，共79页。乙酰转移酶卡庆妥奈替阿米异帕APH(3’)

＋OOO不定－APH(2”)

＋＋＋±

±

－ADD(4’)(4”)＋OOO＋＋ADD(2”)＋＋＋±

不定－第五十八页，共79页。氨基糖甙类不耐酶 耐酶庆大 奈替米星Netilmicin妥布(绿脓) 阿米卡星Amikacin西索米星Sisomicin 异帕米星Isepamicin卡那(限用)链(结核)小诺、核糖 第五十九页，共79页。毒性

卡链西棱庆妥

4.73.62-91.270.4

卡阿米西棱庆妥

1.61.51.40.50.4

肾毒妥<庆阿米<奈替、异帕神经肌肉阻滞新>链>卡，阿米>庆、妥前庭毒耳蜗毒第六十页，共79页。氨基糖甙类抗生素主要适应证革兰阴性杆菌感染严重病例联合用药革兰阳性杆菌感染肠球菌属、草绿色链球菌感染金葡菌、表葡菌感染结核、非典型分支杆菌感染大观霉素 淋病巴龙霉素 肠阿米巴、隐孢子虫感染第六十一页，共79页。林可类抗G++抗厌氧菌克林优于林可*抗菌作用强*血、骨、骨髓、关节中浓度高*伪膜性肠炎发生率低第六十二页，共79页。大环内酯类新品种 T1/2b(h) 抗菌作用 剂量、用法罗红Roxithromycin 13 次于红 0.3,分1-2次克拉Clarithromycin 4.7 对胞内病原 0.5,分2次 作用强阿齐Azithromycin 12-14 同上 0.25,顿服罗他Rokitamycin 2 次于红 0.2tid半衰期长，组织内浓度高，不良反应少第六十三页，共79页。MRSA/MRSE感染率越来越高美国NNIS(1991)

24.8%澳大利亚(1992) 28%日本(1993) 53%欧洲ICUs(1993) 60%上海华山医院(1985) 24%天津(1988) 47%北京协和医院(1995) 44%上海华山医院(1996) 72%*60%表皮葡萄球菌为MRSE(美国)*52%凝固酶阴性葡萄球菌为MRSCoN(北京协和)Data: 1.FileonLillyLaboratory 2.JHospInf,1992;20:113-119 3.KahsenshogakuZassih,1993;67:795-807 4.JAMA,1995;8:639-644 5.天津医药，1989;12:738 6.临床微生物学，1996;2(3):1-4 7.中华传染病杂志，1996;14(3):148-151MRSA分离率第六十四页，共79页。长期住院(>14天)ICU前期使用抗生素外科手术烧伤侵入性治疗慢性疾病老年病人MRSA/MRSE感染的危险因素第六十五页，共79页。MRSA/MRSE感染可能是致命的MRSA/MRSE感染：程度重、易致流行或爆发、治疗困难死亡率可高达34-50％经研究证明：金葡菌与绿脓杆菌始终在烧伤创面感染中居首要地位

我国临床败血症病原菌中金葡菌约占30-40％NNIS96年报道:

表皮葡萄球菌已成为院内感染首位致病菌约占31%资料： 中华整形烧伤外科杂志1995;1:49江苏医药1982;8(11):9Rubioetal,ClinicalInfectiousDiseases1995;21:1414-23第六十六页，共79页。稳可信－卓越的临床疗效作者疾病 病例数 治愈率%Levine 心内膜炎 17 82%Myers 菌血症 15 87%Craven 菌血症 19 74%Coppens 菌血症 8 88%Cafferkey 伤口感染/骨髓炎 19 89%Cafferkey 肺部感染 7 86%

Data: 1.AnnInternMed1982;97:330. 2.JInfectDis1982;145:532. 3.JInfectDis1983;147:137.4.AntimicrobAgentsChemother1983;23:36. 5.JAntimicrobChemother1982;9:69.