抗菌药处方专项点评-课件

抗菌药处方专项点评-课件第一页，共53页。主要内容一点评的目的二点评的相关文件三文件中与处方点评相关的重点内容四点评的依据五门急诊抗菌药处方点评的实施方案六2011年12月～2012年2月门急诊抗菌药处方点评的结果*七对不合理具有代表性的抗菌药处方举例分析八处方干预第二页，共53页。一点评的目的发现抗菌药处方存在的问题，实施干预措施、达到改进与提高的目的规范医师处方和药师调剂医疗行为，提高处方质量促进我院抗菌药合理应用，保障患者的用药权益节约医疗卫生资源达到三级医院质量标准一个要求第三页，共53页。二、抗菌药点评的相关文件《抗菌药临床应用管理办法》《全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》（卫办医政发〔2011〕56号）《三级综合医院医疗质量管理与控制指标》2011年版《全国医疗卫生系统“三好一满意”活动2011年工作任务分解量化指标》第四页，共53页。三文件中与抗菌药处方点评相关的重点内容实行抗菌药物分级管理制度（抗菌药临床应用管理办法）

非限制使用经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。限制使用与非限制使用级抗菌药物相比较，该类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制级药物使用。特殊使用1.具有明显或严重不良反应

2.需要加以保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物3.新上市不足五年的抗菌药物，其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物的；4.药品价格昂贵的抗菌药物第五页，共53页。中级以上专业技术职务任职资格-限制使用级

高级专业技术职务任职资格-特殊使用级

第六页，共53页。我院抗菌药物分级管理抗菌药目录分类非限制使用（一线）限制使用（二线）特殊使用（三线）青霉素类青霉素，阿莫西林头孢菌素类头孢羟氨苄，头孢呋辛头孢克洛，丙烯，硫脒，孟多，西丁，曲松，地尼，替安头孢克肟，唑肟，米诺，哌酮+舒巴坦碳青霉烯类亚胺培南西司他丁氨基糖苷类庆大霉素依替米星异帕米星大环内酯类红霉素，阿奇霉素，克拉霉素喹诺酮类左氧氟沙星洛美沙星，莫西沙星硝咪唑类甲硝唑，甲硝唑维B6奥硝唑其他类克林霉素去甲万古霉素第七页，共53页。三文件中与抗菌药处方点评相关的重点内容落实抗菌药物处方点评制度医疗机构组织感染科、药学等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评。每月至少抽查门急诊处方100张，发现问题，及时整改。对抗菌药物临床使用进行专项点评重点抽查感染科、外科、呼吸科、心内科、肿瘤科、神经科、重症医学科等临床科室。第八页，共53页。三文件中与抗菌药处方点评相关的重点内容抗菌药处方包括的抗菌药范围本办法所指抗菌药物，主要包括治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病的药物，不包括各种病毒感染性疾病和寄生虫病的治疗药物。第九页，共53页。四点评的依据

1抗菌药物临床应用指导原则2抗菌药物临床应用指南第十页，共53页。四点评的依据⑴抗菌药物治疗性应用的基本原则⑵抗菌药物预防性应用的基本原则⑶抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则⑷各类抗菌药物的适应证和注意事项⑸各类细菌感染的治疗原则及病原治疗⑹★抗菌药物临床应用的管理第十一页，共53页。五门急诊抗菌药处方点评的实施方案﹙一﹚抽样方法1、抽样频率：1次/月2、抽样时间：4天/月，每周的周一，如第一周没周一从第二周周一开始。3、总抽样量门急诊处方100张4、抽样方法：随机抽样5、抽样科室分布：骨科8张，呼吸科24张，急诊外科16张，泌尿外科16张，普外科16张，神内，心内，胸外,口腔，妇产各4张（根据各科室门诊量）第十二页，共53页。

﹙二﹚点评的指标1、无越级使用抗菌药的百分率（无越级使用符合率大于90%）。2、联合使用抗菌药的百分率3、使用注射剂抗菌药的百分率4、不合理使用抗菌药的百分率（不合理处方小于1%）第十三页，共53页。

（三）对不合理处方点评的内容药物选择（“原则”标准）每次用量（大小、特殊人群）每日用药频次（药代动力学和药效学PK／PD说明书）用药途径溶媒的用量联合用药（有指证、无禁忌或不增加ADR）第十四页，共53页。药物选择一、严格控制氟喹诺酮类药物临床应用(现状：应用普遍使用量大细菌耐药率高)进一步加强临床应用管理严格掌握临床应用指征控制临床应用品种数量经验性治疗：肠道感染、社区获得性呼吸道感染、社区获得性泌尿系统感染条件许可，逐步实现参照药敏试验结果或地区细菌耐药监测结果选用该类药物：上述感染及其他感染性疾病外科：严格控制作为围手术期预防用药注意安全性问题（特别是已有ADR的，消化系统，神经系统，光敏反应等，对于有癫痫病人避免用）第十五页，共53页。药物选择二、严格执行抗菌药物分级管理制度按照《抗菌药临床应用管理办法》的分级管理明确各级医师处方权限

第十六页，共53页。给药剂量参照说明书(药物PK特征药物PD特征)治疗一般感染:按各种抗菌药物一般治疗剂量范围治疗严重感染:宜用较大剂量(治疗量范围高限)治疗下尿路感染:多数药物尿药浓度高于血浓度,可用较小剂量(治疗量范围低限)预防手术部位感染:一般治疗量即可第十七页，共53页。每日给药频次参照说明书药物PK特征药物PD特征以保证药物在体内能最大地发挥作用时间依赖型---β-内酰胺类(青霉素类、头孢菌素类及其它β-内酰胺类)、红霉素、克林霉素等消除半衰期短,应一日多次给药.浓度依赖型---氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日一次给药(重症感染例外)第十八页，共53页。给药途径1参照说明书2轻症感染者:口服给药3重症感染者、全身感染者:静脉给药,好转后可改口服4一般静脉滴注速度应在30分钟左右(某些药物如万古霉素需1小时以上)第十九页，共53页。给药途径5抗菌药物的局部用药应尽量避免:全身感染仅限于少数情况,如CNS鞘内注射，包裹性厚壁脓肿脓腔内注入以及眼科感染6某些皮肤表层及口腔、阴道粘膜表面感染可局部或外用；7局部用抗生素宜选刺激性小、不易吸收、不易致耐药及不易致过敏的杀菌剂。8不应将全身性应用的抗菌药物用于伤口局部（诱导高耐药）9青霉素类、头孢类等易产生过敏反应的药物不可局部应用10氨基糖苷类等耳毒性药物不可局部滴耳11氨基糖苷类不可用于眼内或结膜下给药,因可能引起黄斑坏死第二十页，共53页。溶媒溶液:按药物特性选择NS、GS、GNS等溶媒用量及用药方式:①抗生素由小壶加入,峰值高,但曲线下面积小，其血药浓度峰值虽可能高于细菌的MIC，但持续时间短，难于完全杀灭细菌②抗生素加在100ml溶液内静滴30-60分钟，峰值较①稍低，但曲线下面积较①大，其血药浓度峰值高于细菌的MIC的时间延长，有足够时间杀灭细菌③抗生素加在500ml溶液内静滴（5小时才能滴完），其血药浓度低，所用抗生素的量与①与②相同，由于药物进入体内的速度慢，其血药浓度峰值常低于细菌的MIC★β-内酰胺类的合理用法：将1-2g药物加在100ml溶液内静滴30-60分钟，由于其半衰期短（1-2小时），应一日多次给药.一日一次给药不能充分发挥其药效,反会导致细菌耐药第二十一页，共53页。联合用药抗菌药物的联合应用要有明确指征★抗菌药物联合用药指征（指导原则）：①病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染②单一抗菌药物不能控制的需氧及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染③单一抗菌药物不能有效控制的败血症、感染性心内膜炎等重症感染④需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核、深部真菌病★联合用药的药物选择：宜选有协同和相加作用药物如β-内酰胺类与氨基糖苷类联合★注意联合用药时应将毒性大的药物减小剂量★通常采用2种药物联合，3种及3种以上联合仅用于结核等个别情况第二十二页，共53页。五2011年12月～2012年2月门急诊抗菌药处方点评的结果

第二十三页，共53页。序号患者

年龄诊断是否超

级别使用抗菌药物使用

是否合理是否使用

注射剂是否联合用

抗菌药药物

名称用法

用量178手外伤×√×√莫匹罗星软膏

头孢克肟胶囊外用

100mg2/日265牙髓炎×√×√甲硝唑维B6片

头孢丙烯片0.43/日

0.51/日366慢性支气管炎，上呼吸道感染√√××头孢克肟胶囊200mg2/日470慢性支气管炎√√××头孢克肟胶囊100mg3/日558牙周炎×√××甲硝唑维B6片0.23/日657咽炎√√××头孢克肟胶囊200mg2/日772泌感×√××头孢丙烯片0.52/日845上呼吸道感染×√××阿奇霉素分散片0.51/日962上呼吸道感染√√××头孢克肟胶囊200mg2/日1047阴道炎×√××硝夫太尔制霉

素阴道软胶囊0.5外用

1/日1155龋齿病×√××甲硝唑维B6片0.43/日1257牙周炎××××头孢丙烯片0.51/日1351霉菌性阴道炎，细菌性阴道炎××××硝夫太尔制霉

素阴道软胶囊1g外用

1/日第二十四页，共53页。1451霉菌性阴道炎，细菌性阴道炎×√××硝酸咪康唑阴道软胶囊400mg外用

1/日1565慢性支气管炎，支气管哮喘×√××左氧氟沙星片100mg2/日1674左足工伤×√××头孢克肟胶囊200mg2/日1750咽炎×√××左氧氟沙星片200mg2/日1878结膜炎×√××乳酸环丙沙星

滴眼液1ml4/日1949老年性阴道炎×√××硝夫太尔片0.23/日2066腹痛待查×√×√甲硝唑维B6片

头孢克肟胶囊0.23/日

200mg2/日2137肺炎×√√×注射用头孢

呋辛钠1.52/日2246中耳炎（左）×√××氧氟沙星

滴耳液1ml2/日2346咽喉炎×√√×盐酸左氧氟沙

星注射液0.41/日2460膀胱炎，前列腺炎，前列腺增生×√√√注射用头孢

唑肟钠

盐酸左氧氟沙星0.22/日

0.41/日2524上感×√××盐酸洛美沙星分散片0.32/日262岁6月支气管周围炎×√√×注射用乳糖酸阿奇霉素0.1251/日第二十五页，共53页。2011年12月汇总结果12月份随机抽查处方100张，无超级别使用的处方有78张，占抽查处方的78%（应大于90%），没达到三级标准。使用注射剂的处方有22张，占22%。联合使用抗菌药25张，占25%，包括口服和静脉滴注，其中静脉滴注联合使用有8张。不合理使用处方33张，占抽查处方的33%（应小于1%），没达到三级标准。第二十六页，共53页。不合理处方类型不合理类型张数药物选择不适宜8单次用量不适宜9给药频次不适宜9联合用药增加ADR4溶媒量不适宜1诊断与用药不符2第二十七页，共53页。2012年1月汇总结果2012年1月由于上班时间短，共随机抽查处方30张，无越级处方数24张，占总处方数的80%，不合理，应大于90%；使用注射剂的11张处方，占总处方的36.67%；联合使用9张，占总抽查处方的30%，其中静滴的2张，占联合用药的22.22%；不合理用药14张，占总抽查处方46.67%，不合理，应小于1%。第二十八页，共53页。2012年1月不合理类型不合理类型张数药物选择不适宜4单次用量不适宜3给药频次不适宜7联合用药增加ADR1联合用药存在相互作用1注明有几张处方包含几种不合理方面,总数超14张第二十九页，共53页。2012年2月汇总结果2月份随机抽查处方100张，无越级使用的处方有81张，占抽查处方的81%(应大于90%)，不合理，不符合三级标准。使用注射剂的处方有38张，占抽查处方的38%。联合使用抗菌药22张，占22%,包括口服和静脉滴注，其中静脉滴注联合使用有3张。不合理使用处方39张，占抽查处方的39%(应小于1%),不合理，与三级标准差距很远。第三十页，共53页。2012年2月不合理类型不合理类型张数药物选择不适宜14单次剂量不适宜8溶媒量不适宜8用药频次不适宜10合计40注明有1张处方包含2种不合理方面,总数超40张第三十一页，共53页。六对不合理具有代表性的抗菌药处方举例分析1患者男年龄57y诊断：左足感染用药：0.9%NaCl250ml1/日注射用头孢米诺3g1/日IV合理：有适应症，给药途径合理不合理：药物选择起点高，溶媒量大，单次用量高，每日用药频次不合理第三十二页，共53页。起点高原因左足感染主要治病菌应革兰氏阳性菌头孢米诺属头霉素类，特殊使用级药物，侧重阴性和厌氧菌可选第一代或第二代头孢类抗菌药第三十三页，共53页。★β-内酰胺类的合理用法：将1-2g药物加在100ml溶液内静滴30-60分钟，由于其半衰期短（1-2小时），应一日多次给药.一日一次给药不能充分发挥其药效,反会导致细菌耐药，对于头孢米诺临床疗效关键是维持延长有效浓度的时间。说明：成人每次1g，1日2次；重症可增至1日6g，分3～4次给药。第三十四页，共53页。2患者男年龄57诊断：左足丹毒用药：注射用头孢西丁钠3g1/日0.9%NaCl500ml1/日别嘌醇片不合理：诊断与用药不符，单次用量偏高，溶媒量大，用药频次不适宜第三十五页，共53页。别嘌醇片无适应症头孢西丁单次用量1～2g抗生素加在500ml溶液内静滴,滴完时间延长，其血药浓度低，由于药物进入体内的速度慢，其血药浓度峰值常低于细菌的MIC应一日多次给药第三十六页，共53页。3患者女年龄57岁诊断：牙周炎用药：头孢丙烯片0.51/日合理：有适应症，给药途径合理，剂量合理不合理：药物选择不合理，不能覆盖致病菌（牙周炎主要病原菌为革兰阴性厌氧菌，头孢丙烯对厌氧菌无效）第三十七页，共53页。4患者女年龄34诊断：双眼结膜炎用药：妥布霉素滴眼液0.05ml4/日阿昔洛韦滴眼液1ml4/日合理：有适应症不合理：药物选择不适宜，不能覆盖致病菌，单次用量1ml高，（1ml相当10滴）第三十八页，共53页。细菌结膜炎常见的病原菌为淋病奈瑟球菌、脑膜炎球菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、结膜炎杆菌等。应尽早局部应用能覆盖常见病原菌的抗菌药物进行经验治疗；而妥布霉素抗菌谱主要肠杆菌科细菌，肠杆菌科包括：埃希氏族、克雷伯氏族、耶尔森氏族、欧文氏族、变形杆菌等第三十九页，共53页。5患者女年龄33岁诊断：阴道炎用药：硝夫太尔制霉素阴道软胶囊2粒/次1次/日外用合理：有适应症，给药途径合理不合理：单次用量（超说明书用量）第四十页，共53页。

6患者女年龄3岁6月诊断：气管炎用药：注射用乳糖酸阿奇霉素0.25g

0.9%Nacl%100ml*1/日IV合理：有适应症，用药途径合理，用药频次不合理：溶媒量偏低原因：说明书阿奇霉素浓度1～2mg/ml,应选择溶媒250ml～125ml。第四十一页，共53页。7患者女年龄48诊断：咳嗽待查，急性支气管炎用药：茶碱缓释片0.22/日左氧氟沙星片200mg2/日合理：剂量、给药途径合理不合理:诊断与用药不符，药物选择不适宜，药物之间存在相互作用。第四十二页，共53页。原因：⑴茶碱缓释片无适应症⑵急性支气管炎：本病以病毒感染多见，极少数病例可由肺炎支原体、百日咳博德特菌或肺炎衣原体引起，故以对症治疗为主，不宜常规使用抗菌药物，如用一般选择红霉素等大环内酯类，左氧氟沙星耐药率高，不作为急性支气管炎的经验治疗药。第四十三页，共53页。⑶茶碱与左氧氟沙星之间存在相互作用左氧氟沙星降低茶碱的清除率，即使降低茶碱的剂量，茶碱的清除率也不能改善。（药物相互作用基础与临床P759）故茶碱与左氧氟沙星应避免同用第四十四页，共53页。8患者男年龄65岁诊断：牙周病用药：甲硝唑维B6片0.42/日头孢克肟胶囊100mg2/日合理：有适应症，给药途径合理，剂量合理不合理：药物选择起点高（甲硝唑+阿莫西林）第四十五页，共53页。药师对不合理给药途径干预案例一处方信息：患者：杨大国男56岁诊断：脑供血不足医嘱;⑴0.9%NaCl100ml凯时(前列地尔)注射液10ugivQD*7天⑵5%葡萄糖注射剂250ml舒血宁注射液20mlivQD*7天注射室反馈信息：患者输完以上第一组液后接着输第二组液，发现输液管过滤网出现棕色沉淀颗粒第四十六页，共53页。二药师追踪输液全过程患者先输第一组液，输完第一组液后接着输第二组液，当第二组液输了约20ml