李可破格救心汤治疗冠心病2013.06.16

李可破格救心汤治疗冠心病2013.06.16第一页，共32页。李可破格救心汤治疗冠心病临床研究与应用一、李可学术思想介绍二、李可破格救心汤治疗冠心病的临床运用三、破格救心汤研制思路四、病例分享第二页，共32页。一、李可学术思想介绍1、李可简介：(1933.10-2013.1)中医界独具特色的临床大家《李可老中医急危重症疑难病经验专辑》“中医的脊梁”--国医大师邓铁涛第三页，共32页。2、李可学术思想起源遵从汉唐以前的古中医学理论，即《内经》、《难经》、《伤寒杂病论》、《神农本草经》等所记载的一整套理法方药，认为从急危重症到一切外感性的传染病、内科杂病，以及现代疾病谱中的奇难病证，都可以从中吸取智慧，找到解决方法。第四页，共32页。3、李可主要学术思想“凡病皆本气自病。”“阳气是人体的根本”、“治病必顾脾肾”。“保胃气可救肾气，救肾气可保胃气。”“五脏之伤，穷必及肾。”“生死关头，救阳为急！”“存得一丝阳气，便有一线生机。”“伤寒六经，实是阴阳两经，三阳统于阳明，三阴统于太阴，皆脾胃中气之升降而已，中气者人之本气也。”第五页，共32页。3、李可主要学术思想“现代人体质多虛，阳虛者十分之九，六淫之中，风寒湿为害十之八九。”“一切外感必夹内伤”、“伏邪理论”。“人体但凡一处阳气不到便是病，沉寒痼冷之顽症、一切肿瘤皆此因。”“病之来路即是病之去路。”第六页，共32页。4、临床中自创方剂28首：破格救心汤攻毒承气汤温氏奔豚汤培元固本散攻癌夺命汤三畏汤第七页，共32页。5、剂量上突破今人的误区，回归经典剂量

1981年，上海中医药大学柯雪帆教授根据出土汉代度量衡标准器，指出，汉代1两为今之15.625克，1斤为250克。明代迄今，医家根据“古之一两，约今之一钱”的臆断，使用经方剂量仅原方的1／5，沿袭至今，悬殊太大，剂量过轻，不堪大任。第八页，共32页。1、冠心病：指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，或（和）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病。2、胸痹：指以胸部闷痛，甚则胸痛彻背，喘息不得卧为主症的一种疾病。轻者仅感胸痛如窒，呼吸欠畅，重者则有胸痛，严重者心痛彻背，背痛彻心。二、李可破格救心汤治疗冠心病的临床运用第九页，共32页。五脏阳虚心（丁火）心阳亏虛君火不足无力鼓动血液运行心脉凝冱肝（乙木）肝阳不足肝气郁结木不生火心阳不足心脉血凝胸阳不足浊阴窃居阳位心脉瘀阻（滯）心胸疼痛肾（癸水）肾阳虛肾水寒相火(命门之火)不能养乙木木不生火君火不足心脉血凝脾（巳土）脾胃阳虚寒湿困脾宗气大虚运化不及心脉气虚湿痰凝聚痰浊瘀血阻塞脉道脾阳升于左则为肝，升于上则为心肺（辛金）肺金不降痰饮停聚治节失司气病及血血脉瘀滯3、胸痹（冠心病）的病因病机脾胃心肺肾肝胆第十页，共32页。《灵枢·经别》说：“人之合于天道。”中医的“人”与天地之“道”合。式盘第十一页，共32页。脾升则肝肾亦升，水木不郁；胃降则心肺亦降，金火不滯；火降则水不下寒，水升则火不上热。黄元御：阳盛则壮，阴盛则病，病于阴虛者，千百之一，病于阳虛者，尽人皆是也”。李可：生死关头，救阳为急，阳虛之人十之八九，阴虛之人百不见一。脾胃心肺肾肝胆第十二页，共32页。4、经典论述1、《素问·脏气法时论篇》：“心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩胛间痛，两臂内痛。”2、《灵枢·五邪篇》：“邪在心，则病心痛。”3、《灵枢·厥论篇》：“真心痛，手足青（凊，凉也）至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。”4、《素问·调经论篇》：“寒气积于胸中而不泻，不泻则温气去，寒独留而血凝冱，凝则脉不通。”5、《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也。”第十三页，共32页。5、治疗原则证属：脾肾阳虛，寒痰瘀阻血脉，浊阴窃居阳位治法：破阴回阳，扶正固脱，活血化瘀除痰，开窍醒神第十四页，共32页。6、方药破格救心汤方剂组成：附子30-200干姜60-120炙甘草60-120高丽参10-30（另炖）生山萸肉60-120麝香0.5（分次冲服）生龙骨30生牡蛎30活磁石30生半夏45-65生姜45-65

生南星30-45丹参45-120

檀香10（后下）降香10（后下）桂枝45赤芍45大枣12枚麻黄10细辛45五灵脂30桃仁30

煎服方法：加水2000-3000ml，文火煎成400ml，兑入参汁，分三次温服。第十五页，共32页。三、破格救心汤研制思路本方是李老创于60年代初期，经多年临床实践而逐渐定型。本方源于：四逆汤类方+来复汤（张錫纯）破格重用附子、生山萸肉加麝香而成。第十六页，共32页。四逆汤：强心主方，临床应用1700年，救治心衰、呼衰、冠心病及心绞痛，疗效显著。来复汤（张錫纯创方）：（山萸肉60、生龙牡各30、生杭芍18、野台参12、炙甘草6）

主治：寒温外感诸证、大病瘥后不能自复（阴阳气血脱失过甚，全身功能衰竭状态），寒热往来，虚汗淋漓（大汗亡阳，气血将脱）；或但热不寒，汗出而热解，须臾又热又汗，目睛上窜，势危欲脱（休克先兆）；或喘逆（呼吸衰竭，气脱于上），或怔忡（心律失常：早搏、心房纤颤，心跳骤停先兆），或气虚不足以息（呼吸衰竭），诸证若见一端，即宜急服。第十七页，共32页。张氏认为：“凡人元气之脱，皆脱在肝。故人极虚者，其肝风必先动，肝风动，即元气欲脱之兆也（古人论肝，皆与高级神经活动有关）。张氏盛赞：“萸肉救脱之功，较参、术更胜。盖萸肉之性，不独补肝也，凡人身之阴阳气血将散者，皆能敛之。”生山萸肉为救脱第一要药，能收敛元气、固涩滑脱，收涩之中，兼具条畅之性，通利九窍，流通血脉，敛正气而不敛邪气。助附子固守已复之阳，挽五脏气血之脱失。龙牡二者固肾摄精，收敛元气；活磁石吸纳上下，维系阴阳。麝香：急救醒神，开中有补，对心脑危象（痰厥昏迷）有斩关夺门，辟秽开窍之功。第十八页，共32页。附子：为强心之将，有回阳救逆之功。有大毒。第十九页，共32页。江油附子生产环境与鲜药第二十页，共32页。第二十一页，共32页。李老认为：“附子之剧毒正是救命的仙丹。”当心衰之时，病人全身功能衰竭，五脏六腑表里三焦被重重阴寒所困，生死存亡，系于一发之际，阳回则生，阳去则死，非破格重用大辛大热纯阳之品的附子，不以雷霆万钧之力，不能斩关夺门，破阴回阳，挽救垂绝之生命。附子毒性：四逆汤原方，炙甘草是生附子的两倍，足证仲景当时充分认识到附子的毒性与解毒的措施，甘草既能解附子剧毒，蜜炙之后，又具有扶正作用。第二十二页，共32页。四、病例分享黄XX，男，54岁，香港人。初诊时间：2007年5月9日。主诉：高血压病史3年，自觉胸闷痛反复发作1年，加重1周。第二十三页，共32页。

初诊：

症见：自诉一年来胸部闷痛，部位在胸骨体中段及心前区，反复发作，每次发作时间约1－2分钟，呈紧闷感，休息片刻后可自行缓解，上二楼及行走较快时胸闷痛加甚，伴心悸气促，唇色暗紫、面色潮红，畏寒，无发热、头晕头痛等症，大小便可，舌质淡暗，边有齿印，苔白，脉沉细。查体：P70次/分，BP155/110mmHg，心率70次/分，律齐，心音有力，心脏各瓣听诊区未闻及病理性杂音。心电图示：心肌缺血。

第二十四页，共32页。辅助检查：冠脉造影：1、重度动脉粥样硬化斑沉积。2、左前降支动脉血管口径变小且有严重病灶遍及整条动脉。近端几乎全部阻塞。3、近端的左回旋支有钙化斑块，造成管腔明显变窄（80％）。左回旋支中段已全部阻塞。钝状边缘侧支的远端中度至严重（60％）的狭窄。4、近端的右冠状动脉缩窄至50％，右冠状动脉中段缩窄达95％。评估：心脏供血的三条主要冠脉有严重疾病。

第二十五页，共32页。诊断：

西医：冠心病（三支血管病变）

中医：胸痹

脾肾阳虛，寒痰瘀阻血脉，浊阴窃居阳位病机：此为大虚大实，少阴元阳不能敷布，以致痰湿瘀浊阻滞胸阳，脉络痹阻所致。治则：温潜元阳，助少阴，运太阴，破瘀浊。第二十六页，共32页。方药：熟附子120克干姜90克炙甘草90克桂枝45克赤芍45克丹参60克檀香10克（后下）红参30克（研粉冲服）生龙骨、生牡蛎、活磁石各30克

细辛30克

麻黄10克茯苓30克生半夏45克生姜45克。取10剂，用水3000ml煎取400ml，兑红参粉，分两次温服。第二十七页，共32页。二诊：2007年05月19日患者服药后，无不适反应，胸闷痛发作次数减少，舌淡暗，苔白，边有齿印，脉细涩。血压：120/80mmHg（未服用降压药），药证相应，脉沉细涩，拟加强化痰开窍力量，守前方熟附子加至150克，另加九节菖蒲30克白术30克。取10剂，煎法如上。第二十八页，共32页。三诊：2007年05月31日服上药后，动则喘，胸闷呈阵发性，约1－2分钟后缓解，舌脉同前，正邪相争，险象迭出，助阳破阴为急。方药：熟附子260克干姜120克高丽参15（研粉冲服）五灵脂30克丹参120克檀香、降香各10克(后下)，进口沉香1克（冲服）砂仁30（姜汁炒）三石（龙骨、牡蛎、活磁石）30克九节菖蒲45克杜仲30克炙甘草120克桂枝45克麝香0.3克取7剂，嘱附子逐日（10克/天）加量，直至出现“眩瞑”反应。

第二十九页，共32页。四诊：2007年06月18日，服完上药后，无胸闷胸痛，无心悸气促，舌暗淡，苔白，脉细涩。五诊：2007年06月27日，当熟附子加到370克时出现“眩瞑”反应：头晕，全身麻痹、恶心、呕吐2次、腹泻4次，为水样便（晕倒于卫生间2－3分钟）。但翌日起床后精神颇佳，反应消失。嘱将5月31日方中附子改为250克，取10剂。第三十页，共32页。六诊自2007年07月05日至2007年12月05日患者共服用以上方为基方的中药计140剂。患者诸症消失，BP135/80mmHg,在香港行心脏造影检查示：心脏功能完全正常，查其舌淡，苔白，脉（左寸弦细、关弦，尺沉；右寸细，关弱，尺沉）。为巩固疗效，处方如下：熟附子6