新生儿危重症护理质量评价指标体系的构建

新生儿危重症护理

质量评价指标体系的构建第一页，共六十一页。什么是医疗质量所谓医疗质量就是你的亲人或总统到这里看病都不需要特别的安排技术性、艺术性、同质性、安全性----新加坡亚历山大医院第二页，共六十一页。

医院质量管理概念医院质量管理的保障措施医院质量管理是医院管理的最重要内容各层人员各司其职医院领导层以行为表达他们对追求卓越品质的决心中层努力学习品质改善的方法和技能基层人员对作业标准全面了解并严格执行注重员工质量教育建立质量管理体系建立数据化的信息平台第三页，共六十一页。临床护理质量护理质量指护理工作为患者提供技术性服务和生活照顾服务的效果，以及满足服务对象需要的程度不是以物质形态反映其效果和程度，而是通过护理服务的实施过程和结果表现出来护士是最频繁接触患儿和家属护士提供最早期最直接的观察衡量医院服务质量的重要标志直接影响医院的临床医疗质量第四页，共六十一页。护理质量管理理念护理技术操作标准的着眼点放在严格的一招一式上，并没有完全体现患者的舒适与需要用于评价导管护理的质量标准固定：蝶形、双固定通畅：不扭曲、打折…无菌用于评价导管护理质量的指标非计划性拔管率国内国外第五页，共六十一页。护理质量管理理念护理质量的评价主体的转变护士做了什么患者实际得到了什么得到的是否是他所需要的第六页，共六十一页。传统护理质量管理效果高度统一的规章制度/高度统一的检查标准护士长和护士的眼睛看着检查标准，而不是病人检查发现的问题长期不能解决，低水平重复护理差错、事故及护理意外事件得到良好的呈报凝聚力强的护理团队，任劳任怨，完成本职工作第七页，共六十一页。我们需要一种全新的质量安全管理模式质量体系建设为根本，持续改进为动力以病人安全为先，以护士实践为重质量文化是前瞻性的，国际性的让护士做正确的事，正确的做事建立安全的工作环境，给护士足够的培训第八页，共六十一页。帮助护士建立临床思维。提高护士评估问题、发现问题的能力，并利用可靠的循证依据，给予患者有效的护理措施，获得护理成效通过护理科研建立护理质量体系，建立基线标准，通过科学的质量管理工具，持续提高护理质量我们需要一种全新的质量安全管理模式第九页，共六十一页。国际护理质量管理现状明确的质量管理指标清晰的指标呈报流程专门的质量分析部门切实的质量改进措施第十页，共六十一页。护理质量评价指标的优越性不针对单一事件，而是护理综合质量的反映能清晰准确的表达管理预期目标，提高可执行率科学动态地反映护理质量基础、过程与结果指标的监测与控制过程，实现了护理质量持续改进为不同医院护理质量比较提供参考标准第十一页，共六十一页。护理质量指标构建的理论框架模式名称创作者主要内容“结构—过程—结果”三维质量结构模式美国著名学者Donabedian护理质量可以从护理结构、护理过程、护理结果三个方面来评价护理质量保证模式美国健康保健评鉴联合委员会JCAHO系统计划、持续监测、持续评估护理活动持续质量改进理论Edward重点强调环节质量，其本质是对护理质量持续的、渐进的改进第十二页，共六十一页。护理质量评价指标的构成要素质量指标评价执行护理工作的基本条件评价护理活动的过程评价护理效果要素质量指标环节质量指标着眼于要素质量，以统筹质量控制的全局具体抓环节质量以有效实施护理措施以终末质量评价进行反馈控制环节质量指标终末质量指标终末质量指标第十三页，共六十一页。国际护理质量管理现状对临床护理意义重大提高卫生保健服务质量显著影响发病率、致残率、功能状态及整体健康状况当前行为与理想行为之间有差距对病人及政策制定者均很重要在一定时间框架下能决定某些护理过程干预、临床操作过程及其带来的结果之间相互联系指标入选原则第十四页，共六十一页。以患者结果为中心的指标病人术中死亡，复苏失败压疮发生率跌倒预报率跌倒伤害率约束发生率疼痛评估周期尿路感染率导管血流感染率呼吸机相关性肺炎发生率以系统结果为中心指标护士综合人力每病人住院日护理时数工作环境指数护士离职率护士满意度国际护理质量管理现状NationalDatabaseofNursingQualityIndicators(NDNQI)国际护理质量敏感性指标第十五页，共六十一页。国外护理质量评价评价指标分为以病人结果为中心的结果质量指标、以护理人员为中心的过程质量指标、以系统为中心的质量指标三大类国外质量指标的筛选和确立均以大规模的调查和多中心合作为主要方式地区性乃至国家性护理质量数据库的建立，使不同医院之间的护理质量在比较中提高和持续改进第十六页，共六十一页。国外儿科护理质量评价指标《儿童医院护理敏感性评价指标》白皮书每位病人每日护理时数护理综合人力本科及以上注册护士比流动护士比例护士职位空缺率护士主动离职率护理实践环境状况约束疼痛评估中心静脉相关性血流感染外周静脉炎发生率PICU非计划性拔管美国（2007）42个三级指标护士人员结构护士离职率护患比儿童出院计划疼痛管理儿童出院计划住院期间母乳喂养“以家庭为中心”的护理实践情况护理服务满意度……Wilson（2012）第十七页，共六十一页。尝试建立专科性护理质量指标体系是业界共识第十八页，共六十一页。新生儿护理质量管理现况危重新生儿存活率明显提高新生儿重症监护室（NICU）在医疗实践中起着越来越重要的作用NICU护理质量对危重新生儿救治效果及预后的影响举足轻重提高NICU护理质量成为新生儿护理管理的核心内容提高护理质量的前提是科学的评价护理质量第十九页，共六十一页。NICU护理质量评价工具三级儿童医院评审标准实施细则（2011年版）医疗质量安全管理与持续改进新生儿重症监护室质量管理及持续改进护理管理与质量持续改进特殊护理单元质量管理与监测监护室的设置人员配备相关人员的专业理论及技术急救设备、药品护理管理制度人力资源的配备院感监控护理专项质量管理第二十页，共六十一页。新生儿护理的特殊性对象：生理、心理、语言、行为发育不够完善疾病：病情发展和变化的速度快，难以预测使用的技术与设备特殊现有的评价综合医院的护理质量评价指标，在新生儿危重医学科缺乏有效性、可比性第二十一页，共六十一页。研究意义促进NICU护理质量的持续改进为新生儿危重症护理质量的比较提供标准为在全国范围内建立新生儿危重症护理质量数据库奠定基础为其他专科领域护理质量评价体系的构建提供实证依据第二十二页，共六十一页。研究目的层次分析法确定新生儿危重症护理质量评价指标权重Delphi法筛选新生儿危重症护理质量评价指标第二十三页，共六十一页。技术路线准备阶段成立指标体系构建小组初步拟定指标体系确定咨询专家Delphi法筛选指标第一轮专家咨询数据整理与分析指标体系构建小组会议第二轮专家咨询层次分析法确定指标权重建立层次结构模型构建判断矩阵确定指标权重一致性检验新生儿危重症护理质量评价指标体系第二十四页，共六十一页。Delphi法构建指标体系组建指标体系构建小组（6人）职位：护理管理者4名、卫生行政管理者2名职称：中级1名，副高级3名，高级2名学历：博士3名，硕士2名，本科1名工作年限：均从事管理工作5年及以上第二十五页，共六十一页。Delphi法构建指标体系文献回顾理论框架护理质量评价现况初步汇总指标理论分析《新生儿病室建设与管理指南》《三级儿童医院等级评审标准实施细则》《新生儿病房工作质量考核评分标准》编制专家咨询表第二十六页，共六十一页。Delphi法构建指标体系专家一般情况调查表年龄、工作年限、学历、职称专家对研究问题的熟悉程度很熟悉、较熟悉、一般熟悉、较不熟悉、很不熟悉判断依据调查表理论分析、实践经验、同行的了解、直觉编制专家咨询表问卷说明研究目的、填写要求、回寄时间限制等问卷主体一级指标：3个二级指标：14个三级指标：72个Likerts五级评分法第二十七页，共六十一页。Delphi法构建指标体系儿童医院妇幼保健院北京儿童医院深圳市妇幼保健院重庆儿童医院成都市妇女儿童中心医院湖南儿童医院四川大学华西第二医院浙江省儿童医院厦门市妇幼保健院南京市儿童医院南京市妇幼保健院武汉市儿童医院深圳市儿童医院专家护理部主任NICU科主任NICU护士长NICU护理骨干选择专家第二十八页，共六十一页。Delphi法构建指标体系分论咨询指标删减原则：重要性赋值均数<4.0满分比<20%变异系数>0.25结合专家的修改意见召开小组大会，集体评议第二十九页，共六十一页。Delphi法构建指标体系统计分析1234专家的积极系数专家意见的集中程度专家意见的协调程度专家的权威程度第三十页，共六十一页。层次分析法确定指标权重主要特征：把决策过程层次化、数量化特别适用于那些难以用定量方法解决的课题一般步骤建立层次结构模型构造判断矩阵权重设置一致性检验第三十一页，共六十一页。建立层次结构模型目标层Z:拟解决的问题准则层C：为实现总目标而采取的措施方案层P:用于解决问题的备选方案第三十二页，共六十一页。构建判断矩阵第三十三页，共六十一页。质量控制指标体系构建小组的成员不能作为函询专家发放问卷时附上信封和邮票，适当电话、贺卡、电子邮件提醒以提高问卷回收率认真审查和核对回收的问卷，剔除无效问卷，缺项、漏项的条目予以电话补充所有资料实行双人录入，减少错误第三十四页，共六十一页。专家咨询结果结果第一轮第二轮专家积极系数100%100%专家意见协调程度0.204(P<0.05)0.283(P<0.05)专家权威程度0.880.89指标保留情况一级指标3个3个二级指标14个14个三级指标63个58个协调系数：选择专家时将临床医生纳入专家权威性较高意见难以协调第三十五页，共六十一页。第一轮专家咨询结果根据指标删减标准，一、二级指标全部保留，三级指标删除13个中级及以上职称构成比、学历构成比、科研能力培训、NICU护士论文发表数量、每床净使用面积、功能单元及其环境设施、平均住NICU费用、护理时数、NICU探视制度、吸痰操作合格率、吸氧操作合格率、输血反应发生率、输液反应发生率、母乳喂养率、约束使用率根据专家提出的建议，三级指标删除2个，增加6个，修改7个删除的指标：NICU专业资质构成比、医生对护理工作的满意率增加的指标：隔离区域及其环境设施、配奶区域及其环境设施、气道护理合格率、静脉高营养操作合格率、发育支持护理知晓率、护理风险评估、新生儿肺不张发生率修改的指标：“特殊药品及其管理合格率”改为“急救药品及物品完备率”……第三十六页，共六十一页。第二轮专家咨询结果根据指标删减标准，一、二级指标全部保留，三级指标删除4个引流管护理合格率导管评估及护理措施合格率新生儿眼炎发生率死亡率根据专家提出的建议，三级指标删除1个可避免压疮发生率第三十七页，共六十一页。指标体系一级指标二级指标三级指标要素质量护理人员要素床护比NICU工作年限构成比护理人员教育与培训NICU专科知识培训时数对NICU新技术、新项目的培训时数NICU布局与环境床间距温湿度声音光线隔离区域及其环境设施配奶区域及其环境设施药品及设备管理急救药品及物品完备率NICU设备及其管理合格率医疗资源利用平均住NICU时间病人危重度护理管理制度和实践指南护理管理制度完整率护理实践指南知晓率第三十八页，共六十一页。指标体系一级指标二级指标三级指标环节质量护理操作技术基础护理合格率常用监测技术操作合格率经胃、十二指肠管饲喂养合格率气道护理合格率深静脉导管护理合格率发育支持护理知晓率静脉高营养操作合格率造口护理合格率暖箱护理合格率新生儿复苏合格率护理评估及护理措施护理风险评估疼痛评估对约束病人的评估护理文件书写合格率健康教育执行率环境卫生监测空气培养合格率物品表面培养合格率护理人员手卫生第三十九页，共六十一页。指标体系一级指标二级指标三级指标终末质量满意度家庭对健康教育的满意度护士工作满意度病人结果外周静脉炎发生率红臀发生率视网膜病变发生率新生儿脐炎发生率新生儿肺不张发生率抢救成功率非预期的24-48h重返NICU率护理人员结果主动离岗率护士职业倦怠发生率护士职业伤害发生率医院获得性感染呼吸机相关肺炎发生率中心静脉导管相关性血流感染发生率导尿管相关性泌尿系统感染发生率术后伤口感染发生率特殊感染发生率护理安全质量管理给药差错发生率非计划性拔管率坠床发生率误吸发生率静脉外渗发生率医源性皮肤损伤发生率几近差错发生率第四十页，共六十一页。指标权重指标分类指标内容权重组合权重一级指标要素质量0.3108环节质量0.4934终末质量0.1958二级指标护理操作技术0.53960.2662护理评估及护理措施0.2970.1465护理人员教育与培训0.32520.1011环境卫生监测0.16340.0806护理安全质量管理0.36090.0707三级指标NICU专科知识培训时数0.66670.0674护理风险评估0.4010.0588床护比0.750.0526新生儿复苏合格率0.18990.0505护理人员手卫生0.59360.0479第四十一页，共六十一页。讨论指标体系内容分析指标体系科学性要素质量专科特色环节质量专科特色终末质量专科特色指标权重分析权重设置的科学性要素质量指标权重环节质量指标权重终末质量指标权重第四十二页，共六十一页。指标体系的科学性分析

以Donabedian的“三维质量结构模式”为基础是各国建立护理质量评价的主要理论基础美国国家质量论坛：成人美国儿童健康法团：儿童泰国清迈大学：成人韩国：成人终末指标荷兰：成人ICU对世界各国的护理质量评价影响较大第四十三页，共六十一页。指标体系的专科特色分析护理人员要素NICU护理人力不足：卫生部对NICU床护比配置要求为1：1.5~1.8，张东华等，三级医院NICU实际床护比远远低于卫生部规定的配备标准NICU护理人员结构梯队有待完善：近年来，各地医院不断扩大规模，加大了对新护士的招聘力度，使护理人员整体趋向年轻化，这些护士工作经验不够丰富，会制约护理队伍及护理专业的发展督促各医院完善NICU护理人力配备和人员结构梯队要素质量第四十四页，共六十一页。指标体系的专科特色分析护理人员教育与培训NICU新技术不断涌现：新生儿抚触技术新生儿口腔运动干预技术新生儿中心静脉置管技术……督促NICU的护理人员不断更新自己的知识要素质量第四十五页，共六十一页。指标体系的专科特色分析NICU布局与环境引入了“发育支持护理”的护理措施：光线连续性的光线刺激时早产儿视网膜病变机会上升呼吸暂停的发生率增加，体重增加缓慢声音早产儿的听觉阈值约为40分贝，NICU的声音远远超过造成睡眠中断，生长激素降低温度和湿度维持早产儿体温恒定为NICU患儿提供最适宜的生存环境要素质量第四十六页，共六十一页。指标体系的专科特色分析护理操作技术营养支持：NICU住院患儿均会存在一定程度的生长发育迟缓呼吸支持：NICU呼吸支持的设备特殊深静脉导管护理：NICU患儿免疫系统发育不完善新生儿复苏：新生儿窒息是导致新生儿死亡和智力伤残的主要原因……环节质量第四十七页，共六十一页。指标体系的专科特色分析护理风险评估NICU护理工作难度高、强度大对约束病人的评估约束不当可能导致非计划性拔管和医源性皮肤损伤疼痛评估疼痛影响新生儿的发育……护理评估及护理措施环节质量第四十八页，共六十一页。指标体系的专科特色分析NICU是医院获得性感染的高发区新生儿免疫功能低下新生儿的皮肤和黏膜防御机能差洗手是预防院内感染最方便、有效的措施2005年，WHO发起“手卫生行动”NICU的研究显示洗手能显著减少院感发生率环境卫生监测环节质量第四十九页，共六十一页。指标体系的专科特色分析给药差错发生率：新生儿无沟通理解能力误吸发生率：新生儿喂养不当静脉外渗发生率：新生儿输液渗出率23％一63％非计划性拔管率：新生儿非计划性拔管率18.6％医源性皮肤损伤发生率：呼吸机、CPAP导致的呼吸道皮肤损伤；烫伤等，发生率34%护理安全质量管理终末质量第五十页，共六十一页。权重设置的科学性方法：层次分析法联合Delphi法优点：将专家的主观判断给予量化处理，弥补了Delphi法由于人的主观性导致权重预测与实际情况矛盾的缺陷一致性比率(CR)0<CR<0.0707（<0.1）权重设置科学、合理、准确第五十一页，共六十一页。指标权重分析要素质量权重：0.3108要素质量是护理质量管理中不可或缺的一部分环节质量权重：0.4934过程决定结果Al-Hussein等：护理人员能够很好地控制环节质量成翼娟等：缺乏对环节质量的控制会导致护理工作处于被动状态终末质量权重：0.1958终末质量主要用于质量反馈，从而指导临床护理工作第五十二页，共六十一页。要素质量指标权重分析一级指标二级指标权重组合权重要素质量护理人员教育与培训0.32520.1011护理人员要素0.22550.0701护理管理制度和实践指南0.17060.053药品及设备管理0.12660.0393NICU布局与环境0.10040.0312医疗资源利用0.05170.0161第五十三页，共六十一页。要素质量指标权重分析围产医学的日新月异各种生命支持技术的临床应用医疗模式的转变护理质量管理理念的转变护理人员教育与培训护理人力影响病人结局死亡率护理不良事件满意度……护理人力影响护士结局离职率职业伤害……护理人员要素第五十四页，共六十一页。环节质量指标权重分析一级指标二级指标权重组合权重环节质量护理操作技术0.53960.2662护理评估及护理措施0.29700.1465环境卫生监测0.16340.0806第五十五页，共六十一页。环节质量指标权重分析护理操作技术护理评估及护理措施护理评估是护理程序的第一步新生儿的护理