妊娠合并糖尿病的护理查房

妊娠合并糖尿病1、糖尿病合并妊娠为原有糖尿病(diabetesmellitus,DM)的基础上合并妊娠，也称为孕前糖尿病(pre-gestationaldiabetesmellitus，GDM)，临床上该类病人不足10%。2、妊娠期糖尿病(gestationaldiabetesmellitus，GDM)为妊娠前糖代谢正常，妊娠期才出现的糖尿病。糖尿病孕妇中，90%以上为GDM，多数病人血糖于产后恢复正常，但将来患2型糖尿病几率增加。妊娠期糖尿病的诊断目前临床常用的妊娠期糖尿病诊断方法是75g糖耐量试验，也就是我们常说的“糖筛查、喝糖水”。对于孕前未发现血糖异常的育龄期女性，若75g糖耐量实验结果符合下列任意一条标准即可诊断GDM;空腹血糖25.1mmol/L餐后1h>10.0mmol/L餐后2h>8.5mmol/L妊娠、分娩对糖尿病的影响妊娠可使原有糖尿病病人的病情加重，使隐性糖尿病显性化，使既往无糖尿病的孕妇发生GDM。1、妊娠期正常妊娠时，孕妇本身代谢增强，加之胎儿从母体摄取葡萄糖增加，使葡萄糖需要量较非孕时增加；妊娠早期，空腹血糖较低，部分病人可能会出现低血糖。随妊娠进展，拮抗胰岛素样物质增加，胰岛素用量需要不断增加。2、分娩期分娩过程中，子宫收缩消耗大量糖原，产妇进食量减少，若未及时调整胰岛素使用剂量，易发生低血糖。临产后孕妇紧张及疼痛，可能引起血糖发生较大波动，使得胰岛素用量不易掌握。因此，产程中严密观察血糖变化，根据孕妇血糖水平调整胰岛素用量。3■产褥期分娩后，胎盘分泌的抗胰岛素物质迅速消失，胰岛素用量应立即减少。随之，全身内分泌系统逐渐恢复至非孕期水平。妊娠合并糖尿病的孕产妇，在妊娠期、分娩期、产褥期体内糖代谢复杂多变，应用胰岛素治疗时，若未及时调整胰岛素用量，部分病人可能出现血糖过低或过高，严重者甚至导致低血糖昏迷及酮症酸中毒，护士应注意观察。糖尿病对母儿的危害及其程度取决于糖尿病病情及血糖控制水平。孕前及孕期血糖控制不良者，母儿的近、远期并发症将明显增加。对孕妇的影响1•流产妊娠合并糖尿病孕妇的流产发生率达15%~30%。糖尿病病人宜在血糖控制正常后妊娠。2、妊娠期并发症糖尿病导致病人血管病变，小血管内皮细胞增厚，管腔狭窄、组织供面不足，存在严重胰岛素抵抗状态及高胰岛素血症，易并发妊娠期高血压疾病，为非糖尿病孕好的2~4倍。当并发肾脏疾病时，妊娠期高血压及子痫前期发病率高达50%以上，且孕妇及围生儿预后较差。同时，因巨大儿发生率明显增高，故手术产率、产伤及产后出血发生率明显增高。3■感染是糖尿病主要的并发症。未能很好控制血糖的孕妇极易发生感染，感染亦可加重糖尿病代谢紊乱，甚至诱发酮症酸中毒等急性并发症。与糖尿病有关的妊娠期感染有：外阴阴道假丝酵母菌病、肾盂肾炎、无症状菌尿症、产褥感染及乳腺炎等。4、羊水过多较非糖尿病孕妇多10倍，可能与胎儿高血糖、高渗性利尿致胎尿排出增多有关。发现糖尿病孕期越晚，孕妇血糖水平越高，羊水过多越常见。血糖得到控制，羊水量也能逐渐转为正常。5、糖尿病酮症酸中毒由于妊娠期复杂的代谢变化，加之高血糖及胰岛素相对或绝对不足，代谢紊乱进一步发展到脂肪分解加速，血清酮体急剧升高，进一步发展为代谢性酸中毒。不仅是孕妇死亡的主要原因，也可导致胎儿畸形，胎儿窘迫及胎死宫内。增加再次妊娠患GDM的风险孕妇再次妊娠时，复发率高达30%~50%。远期患糖尿病几率增加，17%~63%将发展为2型糖尿病。同时，远期心血管系统疾病发生几率亦随之增加。对胎儿的影响巨大胎儿发生率高达25%-40%，其原因为胎儿长期处于母体高血糖所致的高胰岛素的环境中，促进蛋白、脂肪合成和抑制脂解作用，导致躯体过度发育。GDM孕妇体重指数过大，发生巨大儿的重要危险因素。导致胚胎死亡而流产合并羊水过多易发生早产，并发妊娠期高血压疾病、胎儿窘迫等并发症时，常需提前终止妊娠，早产发生率为10%~25%。胎儿生长受限(fetalgrowthrestriction,FGR)发生率为21%。妊娠早期高血糖有抑制胚胎发育的作用，导致妊娠早期胚胎发育落后。糖尿病合并微血管病变者，胎盘血管常出现异常，影响胎儿发育。4■胎儿畸形以心血管畸形和神经系统畸形最常见。严重畸形发生率为正常妊娠的7~10倍，与受孕后最初数周高血糖水平密切相关，是构成围生儿死亡的重要原因。孕前患糖尿病者应在妊娠期加强对胎儿畸形的筛查。对新生儿的影响1■新生^儿呼吸窘迫综合征(neonatalrespiratorydistresssyndrome,NRDS)高血糖刺激胎儿胰岛素分泌增加，形成高胰岛素血症，后者具有拮抗糖皮质激素促进肺泡H型细胞表面活性物质合成及释放的作用，使胎儿肺表面活性物质产生及分泌减少，胎儿肺成熟延迟，故NRDS发生率增加。2■新生儿低血糖新生儿脱离母体高血糖环境后，高胰岛素血症仍存在，若不及时补充糖，易发生低血糖，严重时危及新生儿生命。病历介绍一般资料：孕妇，姬某，女性，34岁。主诉：剖宫产术后5年，停经38+6周，住院待产病史:末次月经2020.10.23，预产期2021.07.30孕期经过及目前状况：停经40余天自测尿妊娠试验阳性，之后行B超检查提示“宫内早孕”，孕早期出现恶心、呕吐等明显早孕反应，在当地医院住院对症治疗后好转出院，持续6+月消失。孕早期无感冒、发热等不适，无腹痛及阴道流血，无用药史，无毒物、放射线等接触史，家中养猫，孕早期化验优生系列阴性。孕4+月自觉胎动伴腹渐隆至今。孕期按时检查，NT检查正常，唐氏查低风险，胎儿四维彩超及胎儿超声心动图未见异常，孕期产检性OGTT试验：空腹血糖4.24mmol/L，1小时血糖9.08mmol/L，2小时血糖8.9mmol/L。诊断“妊娠期糖尿病”饮食控制，不定期监测血糖，控制尚平稳，孕晚期经过顺利否认头晕、眼花、心慌、气短等不适，目前已足月，故门诊以“G2P038+6周孕LOA待产、剖宫产再孕、妊娠期糖尿病”之诊断入住我科。孕期饮食可，大小便正常，夜间睡眠好。查体：T:36.2C，P:90次/分，R:20次/分，BP:123/77mHg，身高:157cm，体重:76kg，神志清，精神可，双肺呼吸音略粗，未闻及干湿性啰音，心肺未闻及明显异常，腹隆，软，下腹正中可见一长约12厘米横行陈旧性瘢痕，愈合良好：肝脾肋下未触及，四肢无畸形，活动自如，水肿。产科检查：宫高33cm，腹围100cm，胎方位ROA，胎心率140次分，先露头，半定：内诊：宫口未开，颈管未消失，居后，先露头，S-3，骶尾关节活动好。检查产科彩超：2021-07-22:胎头位于耻上，双顶径9.1cm，腹围31.6cm胎心'搏动规则，胎心率145次/分，股骨长径7.0cm，胎盘位于子宫后壁，厚约3.6cm。羊水最大暗区3.4cm，指数约8.3cm，透声不清晰。S/D:2.18。实验室检查：血常规，血凝正常。初步诊断：1、剖宫产再孕2、G2P038+6周孕LOA待产3、妊娠期糖尿病诊疗经过入院后给予监测血糖，积极完善相关检查，于2021-07-22以〃剖宫产再孕”在联合麻醉下行子宫下段二次剖宫产术，于17:45以LOA取出一活女婴，脐带绕颈一周，新生儿APgar评分10-10-10分，体重2700g，身长49cm，测血糖3.8mmol/L。胎盘胎膜娩出完整，术中探查双附件无异常。术后给予预防感染、促子宫复旧及补充造血原料等对症治疗，严密观察术后生命体征、子宫复旧及阴道出血情况。护理诊断有血糖不稳定的危险与血糖代谢异常有关。知识缺乏缺乏血糖监测、妊娠合并糖尿病自我管理等的相关知识。有胎儿受伤的危险新生儿低血糖，新生儿脱离母体高血糖环境后，高胰岛素血症仍然存在，若不及时补充糖，易发生低血糖，严重时危及新生儿生命。有感染的危险与产后激素水平变化，产妇抵抗力下降有关。护理措施1、GDM的孕妇产前监护及治疗应由产科医生、内分泌、营养师、糖尿病专科护士等多学科成员的密切配合完成，监测血糖和糖化血红蛋白，为孕妇制定个性化生活方式，监测肾功能，请眼科会诊进行眼底检查，常规监测尿酮体和尿蛋白。2、指导孕妇按时产检每周测量体重、宫高腹围；每天监测血压，定期监测胎心，以确保胎儿安全。3、剖宫产术后检测血糖和尿酮体并记录，观察有无心动过速、盗汗、面色苍白、饥饿感、恶心和呕吐等低血糖的表现，保持血糖不低于5.6MMOL/L，密切观察产妇术后生命体征的变化，并保持输液通畅，肛门排气后鼓励产妇少量多次进餐，适当增加入量，预防酮症酸中毒。观察手术切口的局部反应，延长伤口拆线时间，每日会阴冲洗。加强与患者沟通交流，做好心理护理，向孕妇及其家属介绍妊娠期合并糖尿病的有关知识，讲解降糖治疗的必要性和孕期血糖控制稳定性的重要性，由于孕妇最大的顾虑就是担心胎儿是否健康，除了要忍受病症带来的痛苦外，还会担心胎儿的安危，所以护理人员应积极主动与产妇沟通，鼓励产妇将心中的想法倾诉出来，通过健康宣教的方式对产妇进行讲解，时常去鼓励，总是去安慰，提高产妇的护理配合度。4、新生儿出生后按高危新生儿处理，保暖，吸氧，取脐血监测血糖，胎儿娩出后2到3小时给予10%葡萄糖水口服。5、加强产褥期的监测及护理由于胎盘娩出后全身内分泌激素逐渐恢复至孕前水平，产后应密切监测血糖的变化，观察出血量、体温、排尿情况，严格无菌操作预防感染，5%碘伏消毒外阴，每日两次，指导产妇保持清洁，加强口腔及皮肤护理，严防产后低血糖和产后大出血以及产褥感染的发生。结果评价1、孕妇及家人掌握饮食治疗原则，营养摄入满足营养需求，母婴健康。2、孕妇血糖控制好，无并发症发生。3、新生儿护理好，未发生低血糖等并发症。健康教育1,相关知识学习通过微信群，孕妇学校、健康教育短片等多种方式，进行妊娠期糖尿病的相关知识宣教。指导孕妇正确控制血糖，提高自我监护和护理能力，注意饮食及合适的运动休息，并能自行监测血糖，指导孕妇听一些优美抒情的音乐，在专业人员指导下，进行瑜伽练习，保持身心愉悦。教会孕妇掌握高血糖及低血糖的症状及紧急处理步骤，鼓励其外出携带糖尿病识别卡及糖果，避免发生不良后果。2,饮食指导通过个体化的饮食方案实现血糖控制，在限制碳水化合物摄入的同时保证充足的营养供给和产妇体重适当增加，并将血糖维