脑卒中人群筛查评估表

脑卒中群筛查估表筛查机构名称：

筛查日期：

年

月

日筛查员：质控员：人口信息姓名：

联系电话：联系电话：一、本信息性：2-女

民族：

族身份证号：通讯联系式户籍地址：

省

市

区县

街道乡镇

居（村）委邮（填）：现居住地址：

省

市

区县

街乡

居（村）邮（选填）联系手机：主要联系人姓名二、活方式吸烟

联系电话：与本人关系：母配子兄姐其：

电子邮箱（选填：联系人手机：否是，若正在烟，吸烟限年，每天支若已戒烟，戒烟限年曾经吸烟年（吸烟：一生中续或累积烟个月以上者定为吸烟者戒烟：是指吸烟在调查时不再吸烟者，并坚月以上）

饮酒不酒少饮酒经大量饮（白≥次周，每≥两运动惯经运动（当于快步的中等度运动，每次每次≥钟，包含度、重体力劳动缺运动不合上述经常运动准者）（中度体力劳动指手和臂续动作，如锯木头等；臂和的工作，卡车、拖机或建筑设备等运输操作；和躯干的工作，锻造、风工具操作、粉刷、间断搬运等重物、草、锄田摘水果和蔬菜等。重度体力劳动：臂和躯干荷工作，如搬重物、铲、锤、锯刨或硬木、草、挖掘。）

膳食惯口味偏偏淡适荤素偏偏素均吃蔬菜（每日食吃水果（每日食

两蔬菜）≥天周两水果）≥天周

天周天周

≤天周≤天周三、族史脑卒（中风无有与本人关系父亲母亲兄弟姐妹（患病不详冠心无有与本人关系父亲母兄弟姐妹患病不详高血无有与本人关系父亲母兄弟姐妹患病不详糖尿无有与本人关系父亲母兄弟姐妹患病不详四、往疾病及控制况脑血病史

人人）人）人）脑血管病史：13

无有，脑血管病类型脑梗死脑出血蛛膜下腔出短性脑缺血作发病次数：次首次发病时间年就诊机构级别省医院地级院县级医|社区或镇卫生机主要诊断：脑梗死脑出血蛛膜下腔出短暂性脑血发作）住院期间是否接康复治疗否|是出院后是否接受复治疗否是末次发病时间年就诊机构级别省医院地级院县级医|社区或镇卫生机主要诊断：脑梗死脑出血蛛膜下腔出短暂性脑血发作）住院期间是否接康复治疗否|是出院后是否接受复治疗否是

评分仅脑管病患填写评估时间年日

评估人：选单选完无症状尽有症状但无明显能障碍能完成所日常工和生活轻残疾，能完成病所有活，但不需助能照自己的日生活中残疾，部分帮助但能独行走重残疾，能独立行，无他帮助不能足自身常生活需严残疾，续卧床、便失禁需持续护和关注日常生活全依赖他心脏史心脏病史：无

评分有，脏病类型

冠心病心绞痛心肌梗死无症状冠脉狭房颤（阵发型持性未）瓣膜性心病其他（）具体不详如有冠心病，发次数：次冠心病首次确诊间年就诊机构级别：省医地级医院县级医院社区或乡卫生机构冠心病末次发病间：年就诊机构级别：省医地级医院县级医院社区或乡卫生机构如果有房颤：首确诊时间年是否服用抗栓药：否

是，用药种华法林

新抗凝剂

阿司匹林用药年限：

氯吡格雷其年，用药情况规律不律高血本次调查期间血测量频率从未量经测量（每周至少次）偶尔测是否家庭自测血：否偶测量

经常测量量频率：次周既往有无被诊断高血压无有确时：是否服用降压药否|是用药种类利尿药钙拮抗剂β受阻滞剂α受体阻滞，受体阻滞剂其他用药年限：年用药情况规不律血压控制情况达标不达标不楚

血脂常血脂测量频率从未检测定期检偶检测（每检测不足）既往有无被诊断血脂异常无

有，确诊时间年血脂异常类型高固高甘油三酯低不详是否服用调脂药否

高是他类贝特类其他糖尿血糖测量频率从未检测定检测偶检（每年测不足1次）既往有无被诊断糖尿病无，确诊时：年是否应用降糖药否是服糖药胰素其他血糖控制情况基达|未达标|不楚五、格检查一般征筛员：检查时间月日身高：体重：腰围：颈围：

：

现测血压同侧，测量2

次）筛查员测量时间日第一次，收缩压：第二次，收缩压：

舒压舒压

脉搏：脉搏：

次分次分心脏诊查员：检查时间月日心脏杂音无有心律：整齐|不

六、脑卒中风险级

高血压：血脂异常：糖尿病：房颤或瓣膜性心病：

有是有有

无否无无吸史：有

无Ⅰ