壶腹部和直肠肛门部肛管-湖南中医药大学

壶腹部和直肠肛门部肛管-湖南中医药大学第一页，共35页。直肠为消化管的末段，位于盆腔内，在第3骶椎处上连乙状结肠，穿过盆膈达肛门三角，以肛门开口于外界，全长约12cm～15cm。一、直肠解剖第二页，共35页。第三页，共35页。注意：1、直肠并不是直的2、2个弯曲：直肠骶曲、直肠会阴曲3、分界：以盆膈为界，分直肠盆部（壶腹部）和直肠肛门部（肛管）

4、肛直角（ARA）：90°～100°一、直肠解剖第四页，共35页。第五页，共35页。直肠瓣（Houston瓣）上：在直肠起始部的左侧，距肛门约13cm。中：位于直肠壶腹的右前壁，大而恒定，常称第三肛门括约肌，距肛门约11cm，相当于腹膜返折。下：在中直肠瓣下方2.5cm直肠左侧壁，距肛门约8cm作用：用力排便时，防止粪便逆流。一、直肠解剖第六页，共35页。直肠与腹膜的关系上段直肠前面和两侧有腹膜覆盖在直肠中部返折成直肠膀胱陷凹（男）或直肠子宫凹陷（女）下段直肠全部位于腹膜外一、直肠解剖第七页，共35页。直肠膀胱陷凹直肠子宫陷凹第八页，共35页。定义解剖学肛管：指齿状线至肛缘的部分，成人平均长2.5cm外科学肛管：指肛缘到肛管直肠环平面的部分，成人平均长4cm（解剖学肛管+齿状线上方1.5cm）平时管腔紧闭成前后纵裂，当粪便通过时，被扩张成管状，管径可达3～4cm。二、肛管解剖第九页，共35页。直肠下端齿线处肠腔内壁的黏膜折成隆起的6～10个纵行皱襞，称为肛柱，又称直肠柱。儿童明显，排便或直肠扩张时肛柱可消失。相邻两个直肠柱下端之间以半月形黏膜皱襞相连，称为肛瓣。肛瓣与直肠柱之间的肠壁黏膜形成向上开口的袋状间隙，称为肛隐窝或肛窦。肛窦下方由肛腺导管与肛腺相连。并不是每个肛窦内都有肛腺，只有约半数有，且均集中在肛管后部。沿齿状线处直肠柱下端，有时有细小的、基底部发红、尖端灰为白色的三角形乳头状突起，称肛乳头

。二、肛管解剖相关解剖结构第十页，共35页。第十一页，共35页。肛管——四线三带整个肛管可用四条线分成三个带(区)：四条线：肛直线、齿状线、白线及肛皮线；三带：柱带、痔带(肛梳)及皮带。二、肛管解剖第十二页，共35页。肛直线（Herrmann线）：位于齿线的上方，为直肠柱上端假设的一条连线，距齿线约1.5cm，是直肠颈内口与直肠壶腹部的分界线，也是外科肛管与直肠的连接界限，相当于肛管直肠环水平，是肛提肌的附着处。齿线：肛瓣与肛柱下端共同形成的锯齿状环形线，是肛管皮肤与直肠黏膜的交界线，距肛门缘约2—3cm，亦称梳状线。

白线（Hilton线）：肛门内括约肌下缘与外括约肌皮下部的交界处，故又称括约肌间沟。肉眼不能辨认，活体指诊时，此处能触知一环状浅沟，即上述二肌的分界沟，该处血管分布较少，皮肤呈灰白色，故称白线。行内括约肌松解时，常以此沟为标志。肛皮线：又称肛门口，肛门缘，肛管与外界邻接的皮肤线。二、肛管解剖第十三页，共35页。肛管柱带：为肛直线到齿状线的环形带状区域。肛管痔带：在齿状线下方，和白线之间，有一约1cm的环状隆起区，表面为未角化的复层扁平上皮，称为肛梳，即痔带。肛管皮带：为肛门白线到肛门缘的环区，被外括约肌皮下部环绕，表面为角化的复层扁平上皮。

手术中要特别注意保护肛管皮肤，至少应保留2/5，否则有可能造成肛门狭窄、黏膜外翻、腺液外溢。二、肛管解剖第十四页，共35页。肛管——四线三带第十五页，共35页。部位齿线以上齿线以下组织黏膜（单层柱状上皮）皮肤（复层扁平上皮）动脉供应直肠上、下动脉肛管动脉静脉回流直肠上静脉丛回流入门静脉直肠下静脉丛回流入下腔静脉神经支配自主神经支配,无痛觉阴部内神经支配,疼痛敏感淋巴回流腹主动脉周围或髂内淋巴结腹股沟淋巴结或髂外淋巴结齿线上、下解剖的比较第十六页，共35页。肛管直肠的血液供应直肠上动脉（痔上动脉）直肠下动脉（痔中动脉）肛门动脉（痔下动脉）骶中动脉⑴动脉：第十七页，共35页。⑵静脉①粘膜下静脉丛位于整个直肠的粘膜下层，静脉丛呈横行环状排列。其旁支穿经直肠肌层，在外膜下形成大量的斜行静脉，即外膜下静脉丛。齿线以上的粘膜下丛，又名痔内丛，在直肠柱内呈囊状膨大；齿线以下肛管的静脉丛，又名痔外丛，位于直肠肌层表面和肛门皮下，由肛管壁内静脉、肛周静脉、直肠壁外静脉汇集而成。肛管直肠的血液供应第十八页，共35页。⑵静脉②外膜下静脉丛位于直肠肌层的外面，较粘膜下静脉粗大，由稀疏不规则的斜行静脉相互交织而成。痔内丛的旁支在此汇成直肠上静脉→肠系膜下静脉→门静脉。痔外丛分别汇入直肠下静脉、肛门静脉，最后汇入髂内静脉→下腔静脉。直肠上静脉不成对→肠系膜下静脉，无瓣膜（不能阻止血液逆流）。直肠下静脉成对→髂内静脉，有瓣膜。肛门静脉成对→阴部内静脉→髂内静脉，有瓣膜。肛管直肠的血液供应第十九页，共35页。内括约肌：内侧、不随意肌

外括约肌：外侧、随意肌浅部皮下部深部肛管直肠肌肉联合纵肌中：肛提肌部分肌纤维内：直肠纵肌外：外括约肌深部向下延伸肛提肌、耻骨直肠肌肛管直肠肌肉第二十页，共35页。肛管直肠肌肉第二十一页，共35页。第二十二页，共35页。第二十三页，共35页。肛提肌、外括约肌第二十四页，共35页。肛门外括约肌（随意肌）⑴皮下部宽，厚；位于肛管下方皮下，肛管内括约肌下方；前方附着于会阴中心腱，后方附着于肛尾韧带；被联合纵肌纤维贯穿（止于肛缘皮下形成皱皮肌）；切断皮下部不会影响肛门括约功能（但女性需注意）。

（女性外括约肌皮下部在肛门前后方与浅部无连系，故在前方切断此层会发生肛门闭锁减弱）肛管直肠肌肉第二十五页，共35页。肛门外括约肌⑵浅部宽，厚。肌束呈梭形环抱于外科肛管中部，位于皮下部外侧稍上方、深部下方。后部肌束附着于尾骨后外侧面，是肛尾韧带的重要构成部分。同时切开两侧外括约肌浅部，虽不会完全失禁但会产生肛门松弛。肛管直肠肌肉第二十六页，共35页。宽，厚。位于浅部的外上方，环绕内括约肌和联合纵肌外部。在前方游离，部分纤维交叉止于坐骨结节，后部肌束的上缘与耻骨直肠肌后部密切接触，不易分开。⑶深部肛门外括约肌肛管直肠肌肉第二十七页，共35页。肛门括约肌肛管直肠肌肉第二十八页，共35页。上起自肛直环水平，下止括约肌间沟上方，长约3cm，厚约0.5cm直肠环肌层的延续，属平滑肌，是不随意肌，珠白色，椭圆形，包绕2/3肛管。受自主神经支配，肌内无神经节，给予极少能量就可维持长时间收缩不疲劳。参与排便，无括约功能，切断也不影响肛门自制。肛门内括约肌（不随意肌）肛管直肠肌肉第二十九页，共35页。肛门内括约肌肛管直肠肌肉内括约肌有消化道肌层的特性，易于痉挛，一切有害刺激均可致内括约肌持续痉挛，从而形成内括约肌失弛缓症，导致出口梗阻型便秘。行环痔分段结扎时切断部分内括约肌可防止术后肛门狭窄；也可因松解而消除内括约肌痉挛引起的术后剧痛；肛裂手术时必须切断内括约肌。第三十页，共35页。肛管直肠环肛管直肠肌肉由外括约肌浅层、深层、耻骨直肠肌、联合纵肌和内括约肌的一部分环绕肛管直肠连接处所形成的肌环。环的后方及两侧较发达，指诊时有“U”形绳索感；手术治疗高位肛瘘时，必须挂线；手术时切断外括约肌浅部，又切断肛管直肠环，可引起完全性肛门失禁。第三十一页，共35页。第三十二页，共35页。肛门直肠周围间隙⑴肛提肌上间隙骨盆直肠间隙（2）直肠后间隙（1）黏膜下间隙（1）⑵肛提肌下间隙坐骨直肠间隙（2）