吸毒患者的麻醉管理专家讲座

吸毒患者麻醉管理吸毒患者的麻醉管理第1页

吸毒是当今全球性公害。我国年登记在册海洛因依赖者有60.1万，近年来我国毒品吸食者数量连续上升，这类人群手术麻醉有其特殊性，给临床工作提出一个新课题。阿片(opioid)包含天然鸦片如吗啡，半合成如海洛因和全合成如可待因、羟吗啡、丁丙诺啡、美沙酮、二氢埃托啡、度冷丁、芬太尼等。海洛因是阿片类中最常见和主要滥用药品，即乙酰吗啡，其毒性是吗啡10倍。前言吸毒患者的麻醉管理第2页海洛因历史100年前德国Bayer企业生产出一个吗啡半合成衍生物(即二醋吗啡)，并命名为海洛因(heroin)，其效价是吗啡2～3倍。能够产生更为强烈欣快感和刺激作用。以后，海洛因滥用与海洛因中毒渐渐给人类带来危害，其常见严重后果是造成全身衰竭、直至死亡，而戒毒又非常困难且复吸率极高，因而严重地危害着人类身心健康。吸毒方式主要有静脉注射和烫吸两种。吸毒患者的麻醉管理第3页耐受、依赖和成瘾阿片耐受即重复使用同一剂量阿片，其作用效应如镇痛、欣快感等逐步减弱；换言之，要到达开始剂量效应，必须增加使用剂量现象。阿片依赖从药理上表现为防止出现撤药后戒断综合征而继续应用阿片。成瘾(addiction)是耐受和依赖累积效应。吸毒患者的麻醉管理第4页1973年证实脑内有阿片受体，但经过多年研究发觉内源性阿片肽改变不能解释阿片耐受、依赖和戒断。然后在分子水平上进行了阿片受体后机制研究，发觉阿片受体属于Ｇ蛋白偶联受体。生理情况下，经过Ｇ蛋白介导，作用于第二信使、蛋白激酶等，促使蛋白磷酸化，以及基因表示水平改变调整体内去甲肾上腺素系统、多巴胺系统、5HT系统、胆碱能系统、组织胺系统、垂体性腺系统、甲状腺系统、钙离子等离子通道系统等正常功效，以保持内环境恒定。

病理生理基础吸毒患者的麻醉管理第5页内源性阿片肽外源性阿片类化合物1NA系统2多巴胺系统35－HT系统4ACh系统5HA系统6垂体－性腺系统7甲状腺系统8Ca2+系统9AC-cAMP系统10

G蛋白家族系统＋＋－＋阿片受体阿片受体作用网络与调整系统吸毒患者的麻醉管理第6页

吸毒者从体外大量摄入外源性阿片样化合物(EOC)，后者进入体内后，抑制体内正常内源性阿片肽(EOP)形成和释放。但阿片受体对EOC很轻易产生耐受性，这就迫使吸毒者必须采取更多毒品才能保持体内平衡。当中止毒品供给时，体内EOP和EOC都缺乏，阿片受体便无法过其阿片肽系统继续保持体内平衡，从中枢到外周各系统正常运行秩序完全被搅乱，患者将出现各种症状及并发症。病理生理基础吸毒患者的麻醉管理第7页吸毒病人实际生理年纪估算：长久吸食毒品患者，心肝肾等主要脏器功效都有明显损害。二、三十岁吸毒者实际器官生理年纪与其岁数相差很大。表现在长久睡眠功效障碍、饮食、欲望、激素水平、主要脏器功效下降等等。病理生理基础吸毒患者的麻醉管理第8页血液动力学改变阿片类毒品可引发全身血液动力学改变，全血比粘度增加，红细胞压积降低，日久将可能造成一系列高粘血症发展过程中病理生理改变。同时可造成心、肝、肾、脑等主要脏器微循环障碍，造成功效受损。损害程度呈时间和剂量相关依赖性。吸毒患者的麻醉管理第9页中枢神经系统病变长久吸食海洛因患者脑室、侧脑室、三脑室形态学都有不一样程度改变，改变程度与吸食海洛因剂量、时间相关。影像学检验可见病理性星形细胞突损害，广泛脑细胞肿胀，变性，点状坏死，大脑并白质退行性改变，脑室系统扩大。脑动脉血管弹性减退，从而影响脑部血液循环，临床上可见阿片依赖者经常性头痛、失眠、记忆力下降、疲劳、反应迟钝、智力减退等症状，这可能与脑血流动力学改变、脑血管功效障碍相关。以上情况组成海洛因中毒性脑病。吸毒患者的麻醉管理第10页循环系统—感染性心内膜炎感染性心内膜炎：海洛因依赖者感染性心内膜炎发病率日渐多，尤其是静脉滥用人群急性感染性心内膜发病人数急骤上升，是引发猝死常见原因之一。50%感染性心内膜炎由金黄色葡萄球菌引发，其次是溶血性链球菌和真菌(主要是念珠菌属、曲霉菌属等)感染引发。静脉滥用海洛因成瘾者心脏内膜和血管内壁粘膜直接收损，形成炎性赘生物和感染病灶，加上吸毒者免疫功效和抗病能力低下，当高毒力病原体侵入时，往往起病突然，伴高热、寒战和显著全身毒血症症状，急性感染性心内膜炎是静脉滥用海洛因者最常见全身化脓性重症之一。据汇报，美国纽约死亡吸毒者中8%死因是细菌性急性心内膜炎。吸毒患者的麻醉管理第11页循环系统—缺血性心肌病缺血性心肌病：海洛因滥用者长久处于营养不良状态，加之使心肌长久供血不足，静脉成瘾者无遏制滥用污染掺杂毒品，加重了心肌组织营养障碍和萎缩，引发肌纤维病理性增生;临床特征为心肌纤维化变硬、心脏增大，常发生心律失常和心力衰竭。海洛因依赖者可发生短暂而严重心肌缺血，引发“心肌顿抑”，病人表现为心前区闷痛、心悸、出汗。普通心功效可恢复正常。慢性连续性心肌缺血可引发“心肌冬眠”(myocardialhibernation)，出现以收缩和舒张功效都障碍心力衰竭病理生理改变。吸毒患者的麻醉管理第12页循环系统—中毒性心肌病和扩张型心肌病中毒性心肌病：静脉滥用海洛因混合毒品时，可发生心肌急性中毒，造成猝死。易引发心肌中毒掺加物有奎宁等，它对心肌有直接毒性，往往造成抢救不及或按常规复苏无效而突然死亡。扩张型心肌病扩张型心肌病又称充血型心肌病。主要以病毒感染、基因及本身免疫、细胞免疫功效改变相关。可能发病机制与柯萨奇病毒侵犯心肌引发心肌细胞坏死，造成心肌细胞致敏性诱发本身免疫反应关系最为亲密。海洛因依赖者全身抗病能力低下，免疫机能障碍，为病毒感染提供了条件和机会，是引发该病播散主要原因。本病患者多在一年内死亡，治疗及时者可存活以上。吸毒患者的麻醉管理第13页循环系统—静脉血管病变血栓性静脉炎：静脉注射几乎是绝大多数吸毒者最终共用方式。血管内注射毒品，使静脉壁损伤，激活凝血因子，促使血小板粘附，出现纤维蛋白沉积，造成血栓形成。同时血液动力学改变，静脉血流迟缓使组织缺氧造成细胞代谢障碍和凝血酶积聚；血液流变学异常，血液呈高凝状态(异常血液高凝状态是静脉滥用成瘾者一个很显著临床血液改变标志)，使滥用个体深层静脉易形成栓塞。吸毒患者的麻醉管理第14页循环系统—动脉血管病变动脉病变：大多因为静脉注射晚期患者，静脉严重病变已不可用，只好使用动脉注射。海洛因依赖者动脉并发症亦日渐增多，常见于多发性动脉炎、大动脉瘤、动脉栓塞坏死性脉管炎等。病理学改变表现为结节性动脉周围炎。坏死性血管炎常累及肾脏、胃肠道及心脏。若未得到及时治疗可深入发展为肾功效衰竭、复发性肺水肿、周围神经炎等。吸毒患者的麻醉管理第15页循环系统—肺栓塞海洛因依赖者发生肺栓塞主要因毒品中所含混杂质引发。在西南西北地域吸毒人群所用毒品大多掺杂有滑石粉、淀粉、苏打、奎宁等。吸毒者在注射前几乎不经消毒处理和滤过，其除引发血管内膜广泛性感染造成血栓形成外，其杂质和异物就可造成肺内微小动脉及毛细血管阻塞。长时间滥用毒品使肺微循环功效障碍，从而引发肺动脉高压—血管栓塞性肺高压。甚至发展为肺心病。肺栓塞发病率和死亡率皆高，据国外报道死亡率高达40%。吸毒患者的麻醉管理第16页泌尿系统病变长久静脉滥用海洛因人群肾小球肾炎发病率较高，其发病学机制可能与滥用个体血清免疫球蛋白异常直接相关。各种感染性原因，如细菌性心内膜炎或病毒性肝炎海洛因依赖者肾功效显著受损，肾内抗原抗体复合物沉积，肾内弥漫性或局灶性栓塞，表现为复合型肾小球肾炎。临床中还可见一个无感染证据蛋白尿和肾功效不全，病理检验显示免疫复合物呈斑块状分布沉积于肾小球毛细血管基底膜，临床称其为“海洛因肾”或“海洛因性肾功效衰竭”。提醒与体液免疫功效异常亲密相关。吸毒患者的麻醉管理第17页术前应完善试验室检验，详细问询病史。术前评定非常主要，应详细了解毒品成瘾种类、剂量、药品治疗情况等。吸毒者在心理和行为上发生扭曲，表现为精神担心、亢奋、易激惹或精神忧郁消沉、行为怪异等。应正确对待这些人精神变态问题；另外HIV、梅毒、淋病等传染性疾病也很常见，医疗操作中必须加强自我保护意识。不幸是，这类患者及家眷多绝口否定吸毒史。所以，全方面体检，尤其四肢检验对吸毒者诊疗甚为主要。可仔细观察其四肢是否有陈旧性针眼，多为静脉注射毒品所致。当发觉患者精神异常、头晕、烦躁不安、口鼻流涕、精神兴奋或抑制、皮肤瘙痒、频繁打哈欠、呕吐、牙关紧闭、甚至肌肉强直或惊厥等，结合身体四肢有许多扎针针迹，即可诊疗为毒瘾发作。术前准备吸毒患者的麻醉管理第18页吸毒者向扣带回投射多巴胺纤维中多巴胺含量是性高潮时300～400倍，所以，患者在吸毒中取得几百倍于性高潮快感。长久以数百倍多巴胺递质刺激，其自体分泌多巴胺极难满足其本身多巴胺递质系统需求，所以临床上，多数未吸毒状态下吸毒患者心率较慢，常见每分钟四十屡次心率。阿托品处理效果较差。使用异丙肾上腺素应慎重，心率提升过快时患者难以耐受，易出现心肌供血不足、心率失常等情况。曾华等对310例海洛因依赖者心电图分析发觉69%有心肌缺血、33.5%有心律失常。可将这类患者视为处于苟延残喘，不过药品极端耐受状态。术前准备吸毒患者的麻醉管理第19页麻醉应选择镇痛完全、安全可靠方法，使麻醉平稳、效果满意。神经阻滞、椎管内麻醉和全麻都（静脉、吸入）均可应用。硬吸联合、神经阻滞复合插管全麻等复合麻醉可能含有减少麻醉药用量和便于麻醉管理等优势。麻醉管理和围术期管理关键是预防和处理术中阿片戒断症状。不过因为患者对毒品产生依赖性，在临床治疗中须尽可能防止使用阿片类药品，以免产生复吸。麻醉方法选择吸毒患者的麻醉管理第20页

吸毒者在戒毒3个月以上者，麻醉及手术中生命体征稳定。戒毒2周内患者饮食较差，体力消耗巨大。长久大量吸毒者不但心功效受损，而且肝肾功效也有不一样程度受损。麻醉及手术过程中经常发生心肾功效不全症状，处理时应十分慎重。当前戒毒药品繁多，戒毒药品作用靶点主要包含阿片受体(美沙酮、丁丙诺啡、纳曲酮、洛酮等)、α2受体(可乐定、洛非西丁等)、DA2受体(氯丙嗪、舒必利)以及Ｍ受体(东莨菪碱等)。多数戒毒药品都对戒毒者有镇静、降低血压及心率作用，处于戒毒期间患者在选择全麻、腰麻及连续硬膜外麻醉时均易于发生血压大幅度波动及心率过快等症状，手术中需大量补液。而选择外周神经阻滞时循环系统较稳定。处于戒毒期间患者情况吸毒患者的麻醉管理第21页戒断反应是以胆碱能神经和去甲肾上腺能神经兴奋及其它神经递质大量释放为主要特征。普通在停药后12-24h出现，72h后减轻。主要表现包含：激惹、兴奋、震颤、竖毛、瞳孔放大、恶心、呕吐、流泪、淌涕、哈欠、肌肉痉挛、心率加紧、血压升高等。在全麻状态则难以与麻醉过浅相区分。戒断反应吸毒患者的麻醉管理第22页控制戒断症状首选氯胺酮，氯胺酮是Ｎ甲基－Ｄ－天门冬氨酸(ＮＭＤＡ)受体非特异性拮抗剂。

共存在细胞膜上ＮＭＤＡ受体信号传导系统与阿片受体信号传导系统有直接作用，经过影响细胞内蛋白磷酸化，使最终信息通路发生改变。ＮＭＤＡ受体兴奋剂可降低阿片抗感觉伤害作用幅度和连续时间，而ＮＭＤＡ受体拮抗剂可增强阿片对神经损伤性疼痛疗效。长久使用阿片可快速提升ＮＭＤＡ受体活性，并使其保持连续功效状态，这提醒ＮＭＤＡ受体在阿片耐受形成中起主要作用。

戒断反应控制吸毒患者的麻醉管理第23页氯胺酮与NMDA受体非竞争性结合后，产生镇痛和麻醉作用。1993年Trujillo证实NMDA受体拮抗剂经过降低受体开放通道平均开放时间和开放频率可抑制或逆转阿片耐受和依赖。氯胺酮也能够与阿片受体、胆碱能受体、单胺受体等结合共同产生镇痛作用，来降低阿片类术中用量，临床上也是全麻下快速脱毒治疗首选药品。不过，氯胺酮可使部分病人产生精神症状，应同时以强效神经镇静药，如咪唑安定、γ羟基丁酸钠、异丙酚等。分次间断静注氯胺酮及咪唑安定可能是一个很好选择。戒断反应控制吸毒患者的麻醉管理第24页α2去甲肾上腺素能受体激动剂可乐定不但能治疗阿片类药戒断反应，而且能作用于脊髓胆碱能中间神经上受体，抑制兴奋性递质(Ｐ物质)及伤害感受性肽类释放参加镇痛，还能作用于蓝斑核、额叶皮层受体，产生镇静、抗焦虑作用。氯胺酮麻醉也能产生抗胆碱能症状，所以可乐定和氯胺酮联适用药不但能够防治戒断反应，而且能够增强麻醉作用。同时注意术毕不可使用纳洛酮，以免诱发戒断症状。戒断反应控制吸毒患者的麻醉管理第25页海洛因镇痛效能不是阿片类药品中最强，而且成瘾性小阿片类药品能够治疗戒断症状。所以，假如以上处理办法无效时，应果断使用阿片类药品。芬太尼是阿片受体激动剂，成瘾性轻，发作时每次2－3μg/kg静注会快速消除各种戒断症状。杜冷丁和吗啡等成瘾性大阿片类药品普通应防止使用，而且多数患者对其耐受性增大，用至常规剂量几倍甚至十几倍时候可能才会起效。戒断反应控制吸毒患者的麻醉管理第26页对术中出现流涎流泪等M胆碱能兴奋症状，阿托品效果远远不及度冷丁和吗啡等阿片类药品。有时还未来及处理，患者已经发生抽搐。这是毒瘾发作经典表现，恰当治疗应马上使用镇静镇痛药品。此时常规剂量阿片类药品往往效果不佳，为快速控制症状，必要时能够使用大剂量度冷丁和吗啡。戒断反应控制吸毒患者的麻醉管理第27页急性毒品中毒患者处理急性中毒为超剂量毒品进入人体，主要抑制脑干呼吸中枢，表现为昏迷、瞳孔极度缩小、呼吸高度抑制，可有血压降低、休克，肺水肿亦常见。呼吸衰竭是致死主要原因。肺、脑水肿、休克等也是致死或加重呼吸衰竭原因。吗啡一次应用