第一章-外科总论

第一章-外科总论第一页，共109页。外科学试题的几个特点内容多，覆盖面广外总、普外、胸外、骨科、泌外重临床，轻理论大多数题目以病例形式出现重点突出，兼顾非重点同一知识点，常反复考2第二页，共109页。对策内容多，覆盖面广普外、胸外、骨科、泌外少量需记忆，大量靠理解重临床，轻理论大多数题目以病例形式出现解题时注意抓住要点，提高分析问题能力重点突出，兼顾非重点同一知识点，常反复考重视真题，以点带面，反复练习3第三页，共109页。第一章

外科总论第四页，共109页。第一章外科总论一、无菌术二、外科患者的体液失调三、输血四、休克五、多器官功能障碍综合征六、围手术期处理七、外科感染八、肿瘤九、器官移植5第五页，共109页。一、无菌术考纲要求(一)灭菌法及消毒法的基本概念、常用方法及实施原则(二)手术人员和患者手术区域的术前准备内容(三)手术中的无菌操作原则历年试题中考1题左右

6第六页，共109页。(一)手术器械、物品、敷料的灭菌、消毒法1．灭菌法

预先用一些物理方法如高温、紫外线、电离辐射和有些化学制品如甲醛、戊二醛、环氧乙烷等消灭一切与手术区或伤口接触的物品上附带的活微生物。2．消毒法

消毒法是指用化学方法消灭病原微生物和其他有害物质而并非所有微生物，常用于手术器械，手术室空气及手术人员的手、臂和患者皮肤的消毒。7第七页，共109页。真题解析（2012-61A1）消毒的定义是指使用A.物理方法消灭物品上附着的微生物B.化学方法消灭物品上所有微生物C.物理和化学方法共同消灭物品上附着的微生物D.物理方法消灭物品上附着的病原微生物E.化学方法消灭物品上病原微生物和其他有害物质8第八页，共109页。常用方法高压蒸汽灭菌1.当蒸汽压力达到时，温度可达121~126℃。2.在此状态下维持30分钟，即能杀灭包括具有顽强抵抗力的细菌芽胞在内的一切微生物。3.物品经高压灭菌后，可保持包内无菌2周。4.注意事项：易燃和易爆物品如碘仿、苯类等禁用。5.适用对象：能耐高温的物品，如金属器械、玻璃、搪瓷、辅料、橡胶制品等。药液浸泡法：用于锐利器械、内镜和腹腔镜等，不适于热力灭菌的器械。煮沸法：适用于金属器械、玻璃制品及橡胶类等。火烧法：适用于急需的特殊情况下，金属器械的消毒。甲醛蒸汽熏蒸法：适用于室内空气的灭菌，熏蒸1小时即可达到消毒的目的，但需6-12小时。9第九页，共109页。手术人员和患者手术区的术前准备（一）手术人员的术前准备手：具体消毒方法包括肥皂水刷手法、含碘消毒液及高效复合消毒液消毒法。接台手术：无菌手术，手套未破→不用重新洗手污染手术，或者无菌手术，手套破→重新洗手10第十页，共109页。（二）患者手术区准备(1)涂擦药液时，

应从手术区中心部向四周涂擦。如为感染伤口或肛门处手术，应从外周向伤口或会阴、肛门处涂擦。（洁净区→污染区）(2)消毒范围应包括手术切口周围15cm的区域。11第十一页，共109页。（三）手术中的无菌操作原则无菌观念：维护无菌区的清洁无菌(1)无菌区：包括双肩以下，腰带以上前胸部和手术台面以上的相应处，其余地区均视为污染区。(2)不能在手术人员的背后传递器械。(3)术中如手套被割破或操作中手术区被污染或手术者被有菌物污染，应当“更换”手套、手术巾或铺单，以维持无菌状态。(4)术中手术人员更换位置应按无菌规则进行。(5)手术切口完成后要加盖无菌单、关腹或缝合前要用消毒剂清洁皮肤、并清点器械敷料无误后才能关闭伤口。(6)切开空腔脏器前，要用无菌敷料保护周围组织以减少污染12第十二页，共109页。二、外科患者的体液失调(一)体液代谢失调：3种缺水的特点、原因、临床表现和诊治原则及体内常见的钾、钙、镁、磷异常

(二)酸碱平衡失调：代谢性和呼吸性酸中毒与碱中毒的发生原因与治疗每年2题左右。难点！13第十三页，共109页。（一）概述1.人体的体液分布

体液细胞内液40%（男40%，女35%）

细胞外液20%组织间液15%

血浆5%细胞内液：K+,Mg2+,HPO42-和蛋白质细胞外液：Na+,Cl-,HCO3-14第十四页，共109页。2.体液和渗透压调节(1)血容量：肾上腺皮质分泌醛固酮(排K保Na、水)醛固酮是最重要的盐皮质激素血容量↓→血压↓→肾素↑→醛固酮↑→水、Na↑（肾素-血管紧张素-醛固酮系统）(2)渗透压：垂体后叶分泌抗利尿激素失水→渗透压↑→口渴→饮水增多→恢复渗透压下丘脑压力感受器→ADH↑→尿少→恢复渗透压（下丘脑-神经垂体-抗利尿激素系统）15第十五页，共109页。3.酸碱平衡的维持:HCO3-/H2CO3H2O+CO2←→H2CO3←→HCO3-+H+16第十六页，共109页。三种缺水血钠浓度正常值：135~150mmol/L等渗性缺水（急性、混合性缺水）血钠浓度和渗透压无明显改变的细胞外液减少低渗性缺水（慢性、继发性缺水）血钠浓度低、渗透压低的细胞外液减少高渗性缺水（原发性缺水）血钠浓度高、渗透压高的细胞外液减少17第十七页，共109页。等渗性缺水又称急性缺水、混合性缺水外科最易发生水、钠等比例丢失细胞外液渗透压正常18第十八页，共109页。病理生理水和钠成比例丧失，血清钠仍在正常范围，细胞外液渗透压保持正常。最初细胞内液不向细胞外间隙转移，量不发生变化。若体液丧失持续久后，细胞内液也会外移，引起细胞缺水。19第十九页，共109页。病因消化液急性丢失肠外瘘大量呕吐体液丧失在感染区或软组织区腹腔感染肠梗阻烧伤20第二十页，共109页。临床表现脱水表现舌、皮肤干燥等尿少不口渴低血容量表现丧失体重的5%休克表现丧失体重的6～7%21第二十一页，共109页。诊断病史症状实验室：血液浓缩尿比重增高22第二十二页，共109页。治疗原发病治疗补充等渗液按丧失体重百分比补给用：平衡盐1.86%乳酸钠溶液和复方氯化钠溶液，其比为1：21.25%碳酸氢钠溶液和等渗盐水，其比为1：2。23第二十三页，共109页。又称慢性脱水或继发性脱水失钠多于失水细胞外液呈低渗透状态24第二十四页，共109页。低渗性缺水细胞内外液变化示意图

低渗性缺水主要是细胞外液减少，如果得不到及时纠正，水分向渗透压相对较高的细胞内转移，从而使得细胞外液进一步减少血浆容量减少，血液浓缩，血浆胶体渗透压升高，使得组织间液进入血管内，组织间液减少更明显。25第二十五页，共109页。病因钠丢失过多或补充过少者消化液持续性丢失大创面慢性渗液应用排钠利尿剂而未补钠等渗性脱水时补水过多26第二十六页，共109页。临床表现一般无口渴27第二十七页，共109页。诊断血清钠检测：＜135mmol/L尿液检测：尿比重：＜尿钠、尿氯↓红细胞计数、红细胞比容、血尿素氮等28第二十八页，共109页。治疗积极处理原发病分次补充含盐溶液或高渗盐水随时检测、及时调整需补钠量（mmol)＝［142mmol/L－血钠测得值(mmol/L)］×体重（（女性）静脉输液的原则：输注速度先快后慢，总输液量分次完成。29第二十九页，共109页。又称原发性脱水失水多于失钠细胞外液呈高渗透状态30第三十页，共109页。高渗性缺水细胞内外液变化示意图高渗性缺水，细胞外液渗透压增高，可使渗透压相对较低的细胞内液中的水分向细胞外转移。31第三十一页，共109页。病因水摄入不足：食管癌患者吞咽困难，鼻饲大量的高浓度营养液等水丢失过多：大量出汗、大面积深度烧伤暴露疗法等32第三十二页，共109页。临床表现33第三十三页，共109页。诊断血清钠浓度：＞150mmol/L尿比重：红细胞计数等34第三十四页，共109页。治疗原则积极处理原发病分次补充低渗盐水或等渗糖液随时检测、及时调整依据临床表现，估计失水量占体重的百分比：丧失1％体重，补液400～500ml依据血钠浓度：补水量（ml）＝［血钠测得值（mmol/L)-血钠正常值（mmol/L)］×体重（kg）×4日补液量＝1/2丢失量＋日生理需要量35第三十五页，共109页。

等渗缺水（外科最常见）低渗缺水高渗缺水病因急性感染（腹腔内/腹膜后）慢性进水不足（长期禁食），排水过多（大量出汗）病理生理以血液浓缩为主以组织间液减少为主以细胞内液减少为主临床表现血容量不足表现：不渴低钠，不渴水不足2~4%（轻）口渴水不足4~6%（中）口渴+尿少、比重增高水不足6%以上（重）口渴+尿少、比重增高+谵妄、昏迷血钠正常范围波动：135~150mmol/L。轻度＜135mmol/L中度＜130mmol/L重度＜120mmol/L＞150mmol/L治疗原则补平衡盐溶液高渗盐水，补钠葡萄糖水、补水36第三十六页，共109页。二、钾代谢异常体内钾98%存在于细胞内,细胞外液钾仅占2%37第三十七页，共109页。低钾血症血钾浓度低于①长期进食不足；②应用利尿剂,肾小管性酸中毒,急性肾竭的多尿期,以及盐皮质激素(醛固酮)过多等,使钾从肾排出过多;③补液的病人长期接受不含钾盐的液体,或静脉营养液中钾盐补充不足;④呕吐、持续胃肠减压、肠瘘等,钾从肾外途径丧失;⑤钾向组织内转移,见于大量输注葡萄糖和胰岛素,或代谢性、呼吸性碱中毒时。若存在持续性低血钾症,常表示体内明显缺钾。38第三十八页，共109页。临床表现最早的临床表现是肌肉无力,先是四肢软弱无力,以后可延及躯干和呼吸肌,一旦呼吸肌受累,可致呼吸困难或窒息。还可以有软瘫、腱反射减退或消失病人有厌食、恶心、呕吐和腹胀、肠蠕动消失等肠麻痹表现。心脏受累主要表现为传导阻滞和节律异常。典型的心电图改变为早期出现T波降低、变平或倒置,随后出现ST段降低、QT间期延长和U波。39第三十九页，共109页。诊断病史+临床表现+实验室检查ECG只是辅助诊断手段40第四十页，共109页。治疗1.防治原发疾病。2.补钾最好口服量：每天补钾40～80mmol不等。约每天补氯化钾３～６ｇ浓度和速度：每1000ml输液中含钾量不宜超过40mmol(相当于氯化钾3g),速度控制在20mmol/h(相当于氯化钾1.5g/h)以下见尿补钾：尿量>40ml/h才能补钾3.纠正水和其它电解质代谢紊乱：碱中毒和低氯41第四十一页，共109页。高钾血症血钾浓度高于5.5mmol/L病因与机制1.钾摄入过多2.钾排出减少:肾功能衰竭和肾上腺皮质功能不足等3.细胞内钾释出过多⑴酸中毒⑵细胞和组织的损伤和破坏

a.血管内溶血

b.严重创伤特别是在挤压综合征42第四十二页，共109页。无特异性，可有神志模糊、感觉异常和肢体软弱无力等，严重高血钾者有微循环障碍的临床表现。常有心动过缓或心律不齐。最危险的是可致心搏骤停。典型的心电图改变为早期出现T波高而尖，QT间期延长，随后出现QRS增宽，PR间期延长。43第四十三页，共109页。治疗停用一切含钾药物；降低血清钾浓度：促使钾转入细胞内：输注碳酸氢钠溶液；输注葡萄糖溶液及胰岛素；对于肾功能不全者，可用10%葡萄糖酸钙100ml、11.2%乳酸钠溶液50ml、25%葡萄糖溶液400ml，加入胰岛素20U，作24小时缓慢静脉滴入。阳离子交换树脂的应用；透析疗法。对抗心律失常：葡萄糖酸钙44第四十四页，共109页。低钾与高钾血症45第四十五页，共109页。酸碱平衡的失调46第四十六页，共109页。一、代谢性酸中毒主要是由于体内HCO3-

减少临床最常见的酸碱失调病因碱性物质丢失过多—见于消化道瘘、呕吐、腹泻酸性物质产生过多—腹膜炎、休克、高热、长期未进食者肾功能不全—排H+和再吸收HCO3－障碍47第四十七页，共109页。临床表现1.呼吸深快、通气量增加。2.面部潮红，心率加快，血压降低。3.心肌收缩力和周围血管对儿茶酚胺的敏感性降低。4.肌张力降低，腱反射减退。5.化验结果改变。诊断病史＋临床表现＋血气分析pH、HCO-↓↓或作

CO２CP测定48第四十八页，共109页。治疗①治疗原发病,轻度酸中毒可纠正。②静脉补充NaHCO3HCO-+H+→H2CO3→H2O+CO2↑补碱原则

A.边治疗边观察,宁酸勿碱。

B.纠酸后出现低钙时要及时补钙。

C.纠酸可使K+移入细胞,引起低钾49第四十九页，共109页。二、代谢性碱中毒体内H+丢失或HCO3-增多病因胃液丧失过多：大量呕吐碱性物质摄入过多：长期服用碱性药物，大量输入库血缺钾：长期进食不足或者消化液大量丢失利尿剂使用：速尿50第五十页，共109页。临床表现①嗜睡、精神错乱或谵妄,甚至昏迷等。②呼吸变浅变慢。③可伴有低钾,低氯和缺水的表现。诊断①病史和临床表现。②血气分析pH、HCO-↑↑或作CO２CP测定。51第五十一页，共109页。治疗①治疗原发病;②输注等渗盐水或葡萄糖盐水;纠正缺水,补充Cl-；③补充盐酸精氨酸,可补充Cl-及中和HCO-;④补充KCl,可纠正低钾和减少H+排出;⑤严重碱中毒,可应用HCl溶液。52第五十二页，共109页。三、呼吸性酸中毒肺泡通气及换气↓→CO２排↓→PaCO2↑→高碳酸血症。病因

①呼吸抑制;

Ａ.中枢性因素Ｂ.外周性因素②换气功能障碍或通气-灌流失调。53第五十三页，共109页。临床表现①胸闷、呼吸困难、头痛、紫绀;②血压下降、谵妄、昏迷;③脑水肿、脑疝。诊断①病史和临床表现；②血气分析pH↓、PaCO2↑。54第五十四页，共109页。治疗①治疗原发病;②改善病人的通气功能,可气管插管或气管切开并使用呼吸机。55第五十五页，共109页。四、呼吸性碱中毒肺泡通气↑→CO2排出↑→PaCO2↓→低碳酸血症病因①发热、疼痛、创伤、低氧血症等；②癔病、忧虑、中枢神经系统疾病；③呼吸机辅助通气过度。56第五十六页，共109页。诊断①病史和临床表现。②血气分析pH↑、PaCO2↓。治疗①治疗原发病；②增加呼吸道死腔,减少CO2排出；③吸入含5%CO2的氧气；④调整呼吸频率和潮气量或用药物阻断自主呼吸,用呼吸机辅助。57第五十七页，共109页。酸碱平衡失调的判断原则1、通过PH的值来判断为酸中毒还是碱中毒；；2、通过PaCO2的值来判断是否存在呼酸还是呼碱；3、通过BE和HCO3-来来判断是否存在代酸或是代碱。58第五十八页，共109页。临床处理的基本原则1.充分掌握病史，详细检查病人体征。（1）了解是否存在导致水、电解质及酸碱平衡失调之原发病；（2）有无水、电解质及酸碱平衡失调的症状和体征。2即刻的实验室检查（1）血、尿常规，血细胞比容，肝肾功能，血糖；（2）血电解质；（3）动脉血气分析；（4）必要时作血、尿渗透压与24h尿电解质测定。3综合病史与上述实验室资料，确定水、电解质及酸碱平衡失调的类型与程度。59第五十九页，共109页。4在积极治疗原发病的同时，制订纠正水、电解质及酸碱平衡失调的治疗方案。如果多种失调并存，应分轻重缓急，依次予以调整纠正。首先要处理的应该是：（1）积极恢复病人的血容量，保证循环状态良好；（2）缺氧状态应予以积极纠正；（3）严重的酸中毒和碱中毒的纠正；（4）重度高钾血症的治疗60第六十页，共109页。真题解析（2011-95）男性,40岁,阵发性腹部绞痛,伴恶心、呕吐,停止排气,排便1天。查体：急性病容,呼吸深而快,皮肤干燥,弹性差,腹部中度膨隆,可见肠形,伴轻度压痛,可闻气过水声,血生化：，K+3.1mmol/L,Na+140mmol/L,Cl-98mmol/L,此患者水电解质紊乱属于：AA．等渗性脱水,代谢性酸中毒(肠液),低钾血症B．低渗性脱水,代谢性酸中毒,低钾血症C．高渗性脱水,代谢性酸中毒,低钾血症D．等渗性脱水,代谢性碱中毒,低钾血症E．低渗性脱水,代谢性碱中毒,低钾血症61第六十一页，共109页。真题解析（2013-97）男性，65岁，进行性消瘦、纳差3个月，呕吐宿食伴咖啡样物2周，伴体重下降，偶有黑便。化验：血钠130mmol/L，血钾，血氯9lmmol/L，HCO3-28mmol/L。此患者属于A．代谢性酸中毒B．呼吸性碱中毒C．呼吸性酸中毒D.低钾低氯性代谢性碱中毒

E．代谢性碱中毒合并呼吸性碱中毒62第六十二页，共109页。三、输血考纲内容

(一)输血的适应证及输血前后和输血中的注意事项

(二)输血的并发症及相应防治措施每年1题左右63第六十三页，共109页。1．输血适应证

(1)大出血由创伤和手术中出血所致，一般在一次出血量达总血容量的20%(1000mL)，或HCT下降至30%-35%时，要及时输血。通常输入浓缩红细胞以提高携氧能力；当失血量达总血容量30%时，可输全血十浓缩红细胞。

(2)贫血或低蛋白血症。

(3)严重感染可提供抗体、补体等以增加抗感染能力。

(4)凝血异常对此类患者应给予新鲜血或血浆。64第六十四页，共109页。2．输血注意事项

(1)正确掌握输血速度。

(2)输血前必须核对患者及供血者的姓名、血型、交叉及配血单。

(3)检查血袋是否渗漏，血液颜色有无异常及保存时间。

(4)除生理盐水外不可向血袋内加入任何药物以防发生配伍禁忌或溶血。65第六十五页，共109页。（二）输血的并发症及相应防治措施1．发热反应病因致热原：极其少见；细菌污染：极其少见；免疫反应：反复输血的患者和经产妇症状与体征

输血开始15分钟～2小时内，突然发热、寒战、体温38～41℃，血压多无变化处理：一旦出现应分析可能的病因，症状轻者应立即减慢输液速度，重者应停止输血，注意保暖，给予水杨酸类或异丙嗪药物治疗。此外，应强调以无热源技术配制保存液和严格消毒制度。对多次输血或经产妇应输不含白细胞和血小板的成分血为宜。66第六十六页，共109页。2．过敏反应原因：常于输入少量血或血制品后立刻发生，是由于过敏性体质患者与血中蛋白类物质过敏所致的抗原一抗体反应。主要表现为输血数分钟或输血结束后皮肤红斑、荨麻疹和搔痒。处理：抗组胺类药物情况严重者皮下注射肾上腺素(1:l000，0.5~lmL)或静脉漓注糖皮质激素(氢化可的松100mg+5%葡萄糖盐水500mL)治疗必要时作气管插管或切开，以防窒息。67第六十七页，共109页。3．溶血反应溶血反应是最严重的并发症。多由误输ABO血型不合所致。主要临床表现为少量输血后即出现静脉红肿伴高热、寒战、休克、血红蛋白尿(酱油样)和术中伤口异常渗血。严格执行核对制、规范输血操作、尽量输同型血、是防止其发生的关键。治疗主要包括抗体克、保护肾功能、防治DIC及血浆置换等。68第六十八页，共109页。4．细菌污染反应感染症状，预防5．循环超负荷

循环超负荷常见于老年人及心功能减退的患者，是由于输血速度过快或过量所致。主要表现是急性右心衰竭，治疗与心力衰竭治疗相同6．疾病传播常见经输血传播的疾病包括乙型、丙型肝炎、艾滋病等病毒性及细菌性感染性疾病，也可发生其他传染病如疟疾、梅毒等。严格检测血源和输血适应证是关键。69第六十九页，共109页。真题解析（2012-63A1）输血后溶血反应的表现不包括：AA.尿痛B.寒战、高热C.术中伤口异常渗血D.休克E.血红蛋白尿70第七十页，共109页。真题解析（2010-63）当输血引起溶血反应时，立即采取的治疗措施中，错误的是：AA．减慢输血速度至＜10滴/分B．抗休克治疗C．给予5%碳酸氢钠D．防治DICE．血浆置换治疗71第七十一页，共109页。四、休克

(一)休克的概念、病理生理机制、休克时的微循环，体液代谢和内脏器官的改变

(二)休克的临床表现和程度

(三)休克的监测和治疗原则每年1题左右72第七十二页，共109页。（一）休克的概念和病理生理机制休克是由于急性循环障碍，继发组织血液灌注量不足和各器官组织发生代谢障碍、细胞缺氧及功能受损的病理过程。休克的发病机制主要包括微循环变化、代谢改变和内脏器官的继发性损害3部分。73第七十三页，共109页。微循环变化①微循环收缩期（休克早期）：非生命器官（心、脑）微循环灌注率先减少。少灌少流，只出不进--装阔。②微循环扩张期（休克期）：只进不出（只灌少流）--吝啬。③微循环衰竭期（休克晚期）：DIC（不灌不流）--贫穷。74第七十四页，共109页。代谢改变(1)无氧代谢引起代谢性酸中毒(2)能量代谢障碍75第七十五页，共109页。内脏器官的继发性损害(1)肺

最终发展成急性呼吸窘迫综合征(ARDS)成为休克后期致死的主要原因之一。(2)肾肾皮质内肾小管上皮变性坏死和急性肾衰竭。(3)胃肠道及肝功能损害76第七十六页，共109页。（二）休克的临床表现和程度77第七十七页，共109页。（三）休克的监测和治疗原则1．一般监测一般监测包括精神状态、肢体温度、色泽、血压、脉率及尿量。

2．特殊监测特殊监测包括中心静脉压(CVP)、肺毛细血管楔压(PCWP)、心排出量和心脏指数、动脉血气分析、动脉血乳酸盐测定以及DIC的实验室检查等。78第七十八页，共109页。治疗原则一般紧急治疗补充血容量：抗休克的根本措施积极处理原发病纠正酸碱平衡失调心血管活性药物的应用改善微循环皮质类固醇和其他药物的作用79第七十九页，共109页。真题解析（2013-63A1）休克早期的代偿反应中，错误的是A.心跳加快，心排出量增加B.内脏血管扩张C.骨骼肌血管收缩D.皮肤血管收缩E.毛细血管网关闭80第八十页，共109页。五、多器官功能障碍综合征多器官功能障碍的概念，急性肾衰竭的病因学分类偶尔1题81第八十一页，共109页。多器官功能障碍综合征1．概念多器官功能障碍综合征是指急性疾病过程中同时或序贯继发两个或更多的重要器官的功能障碍或衰竭。

2．急性肾衰竭的病因分类根据引起急性肾衰竭的原因，临床上分为肾前性、肾性和肾后性衰竭3类。成人24h尿量少于400mL称为少尿，尿量不足100mL称为无尿。82第八十二页，共109页。六、围手术期处理

(一)术前准备和特殊准备的基本内容

(二)术后处理

(三)术后并发症的诊治原则83第八十三页，共109页。术前准备－一般准备适应性锻炼：（术前宣教）学会术后如何大小便、咳嗽及咳痰。术后疼痛评估的学习。输血输液：血交叉配合试验，备好血制品，条件允许可考虑自体输血。纠正水电、酸碱平衡失调。预防感染：术前注意冷暖，保持体质，避免与感染者接触。预防性用抗生素：1.切口近感染区，2.肠道准备，3.预计手术时间长，4.污染创口，5.肿瘤及血管手术，6.植入物，7.器官移植。84第八十四页，共109页。术前准备－一般准备胃肠道准备：胃肠道手术病人术前1～2天（结直肠手术前3天）进流质，结直肠手术者术前1天排空肠道（泻药或灌肠）。其它手术不限制饮食。术前12h禁食，术前4h禁水。(麻醉反应)麻醉后置胃管。85第八十五页，共109页。术前准备－特殊准备高血压有高血压史的病人应适当控制血压。血压在160/100mmHg以下时可不处理。围手术期血压不可过低，尤其是高血压患者。专科会诊：是否能耐受手术86第八十六页，共109页。术前准备－特殊准备心脏病人术前准备长期低盐或用利尿剂者，注意水电平衡。贫血－少量多次输血心律失常、冠心病：专科会诊急性心肌梗死病人半年内不作择期手术。87第八十七页，共109页。术前准备－特殊准备呼吸功能术前准备术前停止吸烟扩张支气管：麻黄素、氨茶碱、异丙肾上腺素等稀释痰液：超声雾化吸入常有脓痰者术前5天用抗生素哮喘：控制、预防麻醉前用药88第八十八页，共109页。术前准备－特殊准备肝病肝功能轻度损害一般不影响手术耐受力。肝功能损害较重或濒于失代偿者手术耐受力差，必须严格准备后方可手术。肝功能严重损害者（腹水、黄疸）不宜施行任何手术。89第八十九页，共109页。术前准备－特殊准备肾病测定法肾功能损害程度轻度中度重度24h肌酐廓清率（ml/mim）51~8021~50<20血尿素氮（mmol/L）7.5~14.314.6~2525.3~35.7轻、中度：经适当内科处理可较好地耐受手术重度：有效的透析疗法保护下亦可耐受手术，但在术前应最大限度地改善肾功能90第九十页，共109页。术前准备－特殊准备糖尿病糖尿病人对手术耐受差，术前应重视手术前血糖应控制在轻度升高状态（5.6~11.3mmol/L），尿糖＋~＋＋术前控制血糖应用普通胰岛素手术应在当天尽早进行91第九十一页，共109页。术后处理－术后体位未清醒病人：平卧头偏一侧以免误吸蛛网膜下腔麻醉：术后平卧12小时颅脑手术：头高脚低斜坡卧位颈胸手术：高半坐卧位以便呼吸腹部手术：低半坐卧位以减少腹壁张力脊柱或臀部手术：仰卧或俯卧位休克病人：头高脚高肥胖病人：侧卧位以利呼吸和静脉回流92第九十二页，共109页。术后处理－饮食和输液胸腹部手术或危重病人手术后应禁食至胃肠功能恢复正常（2~4天），其标志为肛门排气。其余病人手术在完全清醒后可少量进食。不能进食或进食不足可考虑肠内营养或肠外营养。93第九十三页，共109页。术后处理－引流引流目的：术后手术区域干净以利愈合引流物：皮片（乳胶片）1~2天拔除，烟卷引流4~7天拔除，胸腔闭式引流、腹腔引流、手术区域负压吸引等另外：胃肠减压管、肛管、导尿管94第九十四页，共109页。术后处理-拆线拆线时间：头面颈部4~5天，下腹、会阴部6~7天，胸上腹背臀部7~9天，四肢10~12天，减张缝线14天。可以一次拆完，亦可间隔拆线。老年人或体弱营养差者可延迟拆线。95第九十五页，共109页。术后处理－切口愈合的记录切口分类：清洁切口：Ⅰ可能污染切口：Ⅱ污染切口：Ⅲ伤口愈合：甲：愈合优良乙：愈合处有炎症丙：切口化脓96第九十六页，共109页。术后并发症的诊治原则(1)术后各种出血(2)各种感染(3)伤口裂开(4)肺不张。(5)尿路感染。97第九十七页，共109页。真题解析（2012-69A1）急性心肌梗死患者拟行关节置换术，至少选择在心梗后：DA.1个月B.2个月C.3个月D.6个月E.1年98第九十八页，共109页。七、外科感染(一)外科感染的概念(二)脓毒症与菌血症的概念、常见病因、病原菌、临床表现及诊治原则(三)常见浅部组织化脓性感染的临床特征与防治原则(四)外科特异性感染的病理、临床表现、治疗原则99第九十九页，共109页。(一)外科感染的概念外科感染是指需要外科治疗的感染，包括手术、创伤、烧伤等并发的感染。（二）脓毒症与菌血症的概念、病原菌及治疗原则1．脓毒症

脓毒症是指因感染引起的全身性炎症反应，体温、循环、呼吸有明显改变者。2．菌血症

菌血症是指血培养检出病原菌、临麻有明显感染症状的脓毒症。3．按致病菌的种类脓毒症分为3大类型。(1)革兰染色阳性菌脓毒症(2)革兰染色阴性菌脓毒症(3)真菌性脓毒症

4．治疗原则

治疗原则主要是包括处理原发病灶，提高患者全身抵抗力和消灭细菌100第一百页，共109页。（三）常见浅部组织化脓性（非特异性）感染1.