麻醉药品培训课件

1癌痛规范化治疗2012.4.27青州2目录疼痛的定义、分类以及癌痛治疗现状癌痛的治疗、以及辅助药物的应用癌痛治疗常见误区3国际疼痛学会对疼痛的定义疼痛是与实际的或潜在的组织损伤相关联，或是用这种损伤来描述的一种不愉快的感觉和情绪体验疼痛是一种主观感觉，并非简单的生理应答摘自：《InternationalAssociationforthestudyofpain》5疼痛的分类-2依疼痛发生部位分类内脏性疼痛钝性、绞榨样疼痛，定位不准确躯体性疼痛定位明确，刀割样、针刺样疼痛常见骨痛和软组织疼痛神经病理性疼痛自发的、烧灼样、触电样疼痛6癌痛对癌症患者的影响癌痛对癌症患者及其家属是一种折磨癌痛得不到有效控制：加速肿瘤的发展影响睡眠食欲下降免疫力下降慢性剧烈疼痛得不到缓解，会发展成为顽固性癌痛，成为一种疾病导致患者自杀的重要原因之一7癌痛的现状全世界每年新发癌症患者1000余万，死亡600万以上据WHO统计，全球每年至少有500万癌症患者在遭受疼痛的折磨新诊断的癌症患者约25%出现疼痛接受治疗的50%癌症患者有不同程度的疼痛70%的晚期癌症患者认为癌痛是主要症状，30%具有难以忍受的剧烈疼痛Dateonfile9“消除疼痛是患者的基本人权”2001年2月第二届亚太地区疼痛控制会议上学者提出10创建无痛病房112011年2月22日在卫生部签约室正式签约

萌蒂（中国）总经理希思科临床肿瘤学基金会法人1314山东省卫生厅文件时间：2011.8.9鲁卫医字〔2011〕93号文件题名：“关于开展“癌痛规范治疗示范病房”创建活动的通知”内容：我厅确定于2011-2013年在全省范围内开展“癌痛规范化治疗示范病房”创建活动

15专家组组长：于金明山东省肿瘤医院研究员副组长:李宝生山东省肿瘤医院研究员王哲海山东省肿瘤医院研究员傅志俭山东省立医院主任医师周文山东大学齐鲁医院主任药师梁军青岛大学医学院附属医院主任医师1718目录疼痛的定义、分类以及癌痛治疗现状癌痛的治疗、以及辅助药物的应用癌痛治疗常见误区19规范化癌痛治疗的基本原则

WHO癌症三阶梯止痛原则

NCCN成人癌痛治疗指南21口服给药是主要的、首选给药途径简单、经济、易于接受稳定的血药浓度与静脉注射同样有效更易于调整剂量、更有自主性不易成瘾、不易耐药PortenoyRK:ComprTher1990;16:60;PrinciplesofAnalgesicUse,ed3.Skokie.III,APS,1992,p10:RaneAetal:ActaAnesthesiolScand1982:74(suppl):102.22WHO推荐：口服给药是癌痛治疗的首选给药方式给药途径口服给药经皮给药舌下给药直肠给药肌注给药药物吸收的影响因素较少：受消化道PH值，胃排空和肠蠕动的影响。较多，不易控制：如外界温度/体温变化、皮肤湿度及脂肪厚度等。药物溶解性，口腔PH值药物是否接触直肠壁，肠道内是否有粪便等。注射部位的无菌性炎症、硬结等。安全性吸收比较完全。胃肠均有吸收，吸收面积大。半衰期短，体内药物无蓄积。有40%-45%的残留。药物蓄积在皮肤的角质层，重复使用容易蓄积，易出现毒性浓度。不稳定，水溶性容易吸收，脂溶性不容易吸收较完全，但直肠吸收面积小吸收迅速剂量调整方便，以奥施康定为例，达稳态时间为24-36小时，91.7%的患者在3天内达到剂量滴定稳态，从而满意止痛，所以剂量调整快捷方便。相对不方便，以芬太尼贴剂为例，达稳态时间为72小时，72小时以后才能开始调整剂量，所以剂量调整相对不方便。————较容易————专家建议：能口服的患者尽量选择口服给药23镇痛药物给药途径的选择口服是癌痛治疗的最佳选择能口服的患者尽量选择口服25按时给药即按照规定的时间间隔给药，如每隔12小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛不是按需给药保证疼痛连续缓解26镇痛药的给药原则过量

镇痛

疼痛持续预防疼痛疗法疼痛病人需要新的药量

TonessenTI:ControlofPainandOtherSymptomsinCancerPatients.NewYork,HemispherePublishing,1990,p51,adaptedfromTwycross,1982.时间时间疼痛发作，需要服止痛药PRN给药方案29癌痛评估内容疼痛部位及范围疼痛性质疼痛程度疼痛发作的相关因素疼痛对生活质量的影响疼痛治疗史癌症三阶梯止痛指导原则2002

30评估疼痛程度的分级法(1)简易疼痛强度分级法(VRS)0级：

无痛1级(轻度)：虽有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰2级(中度)：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛剂，睡眠受到干扰3级(重度)：持续的剧烈难以忍受的疼痛，必须用止痛剂，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经紊乱或被动体位癌症三阶梯止痛指导原则2002

31评估疼痛程度的分级法(3)数字分级法(NRS)

用0-10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字0为无痛，1-3为轻度痛，4-6为中度痛，7-10为重度痛无痛最痛012345678910癌症三阶梯止痛指导原则2002

32疼痛的动态评估是剂量调整的根本33未控疼痛的治疗未使用阿片类药物的患者疼痛评分7~10(疼痛急症)疼痛评分1~3疼痛评分4~6

快速进行短效阿片类药物剂量滴定b

开始针对肠道症状进行处理c

识别和治疗副作用c

如有指征，使用非阿片类镇痛药d

提供社会心理支持e

对患者与家属进行宣教f

进行短效阿片类药物剂量滴定b

开始针对肠道症状进行处理c

识别和治疗副作用c

如有指征，使用非阿片类镇痛药d

提供社会心理支持e

对患者与家属进行宣教f如果患者未使用镇痛药，可考虑使用非阿片类的NSAID或对乙酰氨基酚g

或考虑进行短效阿片类药物剂量滴定b开始针对肠道症状进行处理c

识别和治疗副作用c

如有指征，使用非阿片类镇痛药d

提供社会心理支持e

对患者与家属进行宣教f

见短效阿片类药物对中-重度疼痛的疗效在24小时内全面再评估以满足患者对舒适度和功能需求的期望目标在24~48小时内全面再评估以满足患者对舒适度和功能需求的期望目标在24~72小时内全面再评估以满足患者对舒适度和功能需求的期望目标见未控疼痛的后续治疗见短效阿片类药物对中-重度疼痛的疗效34控制疼痛的标准-3-3标准

数字评估法的疼痛强度<3或达到024小时疼痛危象次数<324小时内需要解救药物次数<3阿片类剂量滴定时间最好在2-3天完成35药物治疗是癌痛治疗的主要方法36止痛药物的选择与用药步骤第一步：止痛药物（非阿片类、阿片类）第二步：加用辅助药物麻醉药品临床使用和规范化管理培训37止痛药物分类非阿片类即非甾体抗炎药（NSAIDs）作用机制：减少感觉伤害性刺激，达到止痛效果

花生四烯酸

前列腺素+白三烯疼痛刺激向神经传递阿片类药物作用机制：与感觉神经元上的阿片受体结合，抑制P物质释放，阻断疼痛感觉传入大脑，达到止痛效果环氧化酶（－）癌症三阶梯止痛指导原则2002

NSAIDs（－）38非阿片类药物非阿片类药物：NSAIDs癌痛治疗基础用药解热、止痛及抗炎作用无耐药性和依赖性有剂量极限性（天花板效应）如到限制量疗效不佳，改用或合用阿片类药物癌症三阶梯止痛指导原则2002

39非甾体抗炎药不良反应血液系统COX-1抑制了血栓素A2的生成，引起血小板聚集及使凝集的血小板解聚的作用，临床上可致出血胃肠道反应前列腺素受抑制后，胃酸增高可致溃疡，胃出血对肾脏的影响前列腺素可调节肾血流、水、钠平衡等作用，前列腺素合成抑制可导致肾血管收缩，肾血流下降，肾滤过下降。个别敏感个体可致急性肾衰肝功能的影响长期使用水杨酸类药可使血药浓度增加，超过其代谢能力可致肝脏中毒性改变老年人－体内代谢能力下降，而致血药浓度上升COX-2抑制剂－可致肾功能损害及心肌缺血癌症三阶梯止痛指导原则2002

40

阿片药物的止痛原理外周神经有阿片受体，阿片药物可与位于脊髓背角感觉神经原上的阿片受体结合，抑制p物质的释放，从而阻止疼痛传入脑内41阿片42阿片类药物分类临床分类：强阿片药物，弱阿片药物按对受体的作用分类：激动剂：吗啡、羟考酮、芬太尼、哌替啶、可待因部分激动剂：丁丙诺菲拮抗剂：纳络酮43FriedrichWilhelmSertürner

(1783-1841)吗啡首次从罂粟中提纯1805年，德国药剂师Sertürner提纯了吗啡；以希腊睡梦之神Morpheus命名距今已有200年44吗啡研究简史第一代 1805年吗啡单体极不稳定第二代 1874年醋酸吗啡不稳定第三代 1914年酒石酸吗啡稳定性差第四代 1934年盐酸吗啡稳定性不理想第五代 1941年硫酸吗啡稳定性最高1980年硫酸吗啡控释片(美施康定)使三阶梯止痛成为可能45美施康定独特的CONTIN缓释技术，溶解更充分，血药浓度更平稳美施康定与美菲康(盐酸吗啡缓释片)46疗效和副反应：硫酸吗啡vs.盐酸吗啡疼痛缓解率(%)中、晚期癌痛(李志彪,等.2002)92%72%中、重度癌痛(王霞,等.2010)92%67%P<0.05P<0.05美施康定盐酸吗啡缓释片

研究显示，美施康定镇痛疗效显著优于盐酸吗啡缓释片；盐酸吗啡缓释片消化道反应(恶心、呕吐、便秘)的发生率显著高于美施康定盐酸吗啡缓释片组的消化道反应(恶心、呕吐、便秘)的发生率显著高于美施康定组(P<0.05)(刘春梅,等.2009)盐酸吗啡缓释片组的消化道反应(恶心、呕吐、便秘)的发生率显著高于美施康定组(66.66%vs.34.43%)(P<0.05)(姚文秀,等.2007)47药品质量事件美施康定：无质量事件，国际高标准生产。

美菲康：抽查检验不合格

鄂食药监文〔2009〕11号湖北省食品药品监督管理局关于发布2008年第四季度《湖北省药品质量公告》的通知宜昌药检所（宜昌第二人民医院）-批号66080601检验依据：中国药典2005年版二部不合格项目：检查（其他）4849

羟考酮纯阿片受体激动剂，与阿片受体的受体和受体结合。来源于蒂巴因，蒂巴因是在罂粟中发现的一种天然物质。美国临床应用已有90多年的历史

50

羟考酮的药理学特性小结：口服生物利用度为60-87%镇痛强度是口服吗啡的1.5-2倍阿片受体纯激动剂，无剂量封顶消除半衰期短，4.5小时，长期应用无药物蓄积达稳态时间24-36小时，剂量滴定方便没有临床活性的代谢产物可预测的药代动力学羟考酮的化学结构

4，5环氧基-14-羟基-3-甲氧基-17-甲基吗啡烷-6-酮盐酸盐来源：内部资料；产品说明书51奥施康定®片独特ACROCONTI®控释技术：双相释放模拟图快速起效持续起效羟考酮ACROCONTIN®技术奥施康定®52奥施康定®

即释与控释的双重优势小时53

ACROCONTI®控释技术

----血药浓度特点及优势ACROCONTIN®技术使血药浓度独具优势：达峰迅速、药效持久即释部分：使血药浓度迅速提高；控释部分：使血药浓度持续平稳Ref:MandemaJwetal.BrJPharmacol1996;42:747-56即释型药物普通控释型药物奥施康定®

（含ACROCONTIN®技术）541.SunshineA,etal.JClinPharmacol1996;36:595-6032.CurtisGB,etal.EuroJClinPharmacol1999;55:425-429硫酸吗啡控释片起效时间（分钟）720奥施康定®芬太尼贴剂60分钟120奥施康定1小时内起效快速镇痛常见阿片类药物起效时间比较55快速缓解疼痛

——病人最急切的需求56与芬太尼贴剂相比产品特点奥施康定芬太尼贴剂成份1，羟考酮，镇痛作用是口服吗啡的1.5-2倍2，芬太尼，镇痛作用是吗啡的50-100倍2，纯阿片受体激动剂，强

,受体激动剂2，纯阿片受体激动剂，强,受体激动剂剂型1，具有ACROCONTIN®控释技术的口服控释片剂１，骨架型透皮贴剂,控释贴剂2，1小时内快速起效，持续12小时强效镇痛，12小时给药一次，剂量滴定方便快捷2，起效慢，72小时给药一次，剂量滴定不方便价格及药物经济学１，日治疗费用稍低１，日治疗费用稍高２，综合治疗费用低，更少需要转换２，综合治疗费用高应用经验全球第一麻醉药品；2009年全球销售34亿美金；全球销售不足10亿美金，2009年9.8亿；57产品特点奥施康定芬太尼贴剂不良反应1，少，且随时间延长逐渐减少（便秘除外）；现有临床研究无呼吸抑制报道2，通气不足术后痛：４％，癌痛治疗２％．可通过抑制呼吸中枢和引起呼吸肌僵直安全性１，吸收影响因素少，医生易于掌控１，药物吸收个体差异大，受温度，湿度，脂肪厚度等影响，剂量不易掌控，易出现过量２，药物吸收完全，没有残留３，没有病人正常服药死亡的报道２，大量残留４０－４５％，对环境造成危害３，有大量病人死亡病例报道方便性１，多种规格，服用方便，不影响生活习惯１，生活受影响２，无需特殊记录２，需要特殊记录，以免３天服用一次时遗忘，需要回收废贴；首选用于治疗中重度癌痛的重要支持１，ＷＨＯ和ＥＡＰＣ推荐口服给药是癌痛治疗首选给药途径１，非口服给药，不符合WHO和其它权威学会推荐２，ＮＣＣＮ推荐口服羟考酮是中重度癌痛治疗的首选用药之一２，说明书明确：建议用于阿片耐受的病人与芬太尼贴剂相比58羟考酮与阿片受体作用特点

Ref:Antagonists(e.g.Naloxone,Naltrexone)actatallreceptors药物受体类型μκδ吗啡+++++羟考酮++++++芬太尼+++++美沙酮+++-+++派替定+--与吗啡相比，对κ受体作用更强59结果显示：奥施康定有效缓解各种性质癌痛，尤其对于神经病理性疼痛患者的疼痛缓解率较高，末次疗效有效率高达93.6%，高于总体人群的有效率（90.2%）*混合痛为疼痛性质包括内脏痛、骨转移痛、神经痛和粘膜痛中的两种或两种以上性质的疼痛奥施康定®片有效缓解各种性质癌痛2006年中国1824例奥施康定®治疗中至重度癌痛大型临床研究Ref：2006年中国奥施康定上市后临床研究60推荐奥施康定从中度开始

使用61宜尽早使用奥施康定对服用NSAID类药物高危人群的轻度癌痛患者，可直接选择奥施康定

应用NSAID类药物高危因素包括：老年患者，既往有消化性溃疡病史或胃肠道出血病史，同时服用抗凝剂或糖皮质激素等。此外，吸烟和饮酒也可能属于危险因素。

疼痛影响睡眠的病人即可选用奥施康定奥施康定说明书的适应症：用于缓解持续的中度至重度疼痛62什么是中度首选？当非甾体类消炎镇痛药无效，或者患者需要镇痛药时。

夜间睡眠是否受到干扰疼痛评估NRS4-6分63阿片类药物使用的注意事项按时给药的基础用药与处理爆发痛用药结合使用剂量滴定要注意个体化，包括初始剂量的确定和滴定过程剂量滴定应尽可能在短时间内完成，最好3天内完成64

剂量个体化---成功控制癌痛的关键

65Reference:日本saitama癌症中心1999-2000年中重度癌痛病人（N=108）口服美施康定治疗癌痛的分析阿片类药物理想控制癌痛剂量存在个体差异美施康定®理想控制癌痛剂量分布情况66国外报道：3600mg/天国内报道：上海1140mg/天浙江省肿瘤医院540mg/天宁波二院720mg/天温附一院720mg/天国家的药典和有关文件都已放开了对吗啡的极量限制吗啡最大剂量的探讨67初始剂量的确定：应根据患者疼痛严重程度、既往服用镇痛药病史，个体化地确定68

从小剂量开始，24-36小时剂量滴定一次

如有必要，每次剂量增加25-50%；不需增加给药次数突发性疼痛发作时，如果使用即释吗啡，则剂量为美施康定Ⓡ12小时剂量的1/4-1/3

每日使用即释药物控制突破性疼痛超过2次时,需要增加美施康定Ⓡ的每次剂量TitrateIncreaseManageElevate美施康定®剂量滴定遵循的TIME原则：剂量调整原则*若经放化疗治疗，疼痛减轻，需要停用美施康定®

，要按照：25-50%幅度逐渐减量到停用。69阿片类药物的剂量滴定和维持一般原则使用恰当的止痛剂量根据前24小时内使用阿片类药物的总剂量计算增量增加按时以及按需给药的剂量。剂量增加的速度应参照症状的严重程度。疼痛评分7~10，考虑增量50%~100%疼痛评分4~6，考虑增量25%~50%疼痛评分1~3，考虑增量25%在5个半衰期达到稳态

2007年NCCN成人癌痛指南70辅助药物的使用辅助用药：辅助镇痛作用，适于三阶梯治疗任一阶梯减少阿片类镇痛药用药量及不良反应改善终末期癌症患者其他症状显效多缓慢（除皮质醇类外）缺乏统一用药标准71辅助药物类型皮质类固醇，抗炎镇痛、增加食欲、减轻脑水肿抗惊厥药，神经病理性疼痛有效抗抑郁药，灼痛、麻木痛、神经病理性疼痛有效，改善睡眠NMDA受体拮抗剂，提高吗啡疗效抗心律失常药，神经病理性疼痛有效72抗抑郁药物使用范例镇痛剂量常低于抗抑郁剂量，镇痛作用通常更早出现，联合应用于神经病理性疼痛。三环类抗抑郁药（如叔胺类阿米替林、丙咪嗪、仲胺类去甲替林、地昔帕明），小剂量开始，必要时3~5天增加一次剂量，叔胺类效果好，但仲胺类耐受性好。其他初始剂量最大量度洛西汀30~60mg/天60~120mg/天文拉法辛50~75mg/天75~225mg/天安非他酮100~150mg/天150~450mg/天73特殊类型癌痛的治疗骨转移疼痛：综合治疗包括：放射治疗、阿片类止痛药、非甾体类抗炎药、双膦酸盐类、辅助性药、放射核素、固定术、化疗等神经病理性疼痛：属于难治性疼痛临床表现特点：痛觉过敏及异常。可为灼痛、电击样痛、轻轻触摸痛、麻木样痛、刀割样痛、坠胀感等除用阿片药外，合理使用辅助用药，如抗抑郁药、抗惊厥药、局部麻醉剂、糖皮质激素等突发性疼痛按时用药的同时，备用速效或短效止痛药癌症三阶梯止痛指导原则200274目录疼痛的定义、分类以及癌痛治疗现状癌痛的治疗、以及辅助药物的应用癌痛治疗常见误区75误区一：使用非阿片类药更安全对于慢性癌痛需要长期用止痛药的病人，使用阿片药更安全长期用药无肝、肾等器官毒性作用对长期服用非甾体抗炎药的病人，随用药时间延长，出现胃肠、肝、肾、血小板毒性反应的危险性也随之增加对于非甾体