损伤病人的护理宣贯

第八章损伤病人护理范雪燕损伤病人的护理宣贯第1页第八章损伤病人护理421433本章小结3目录1111本章重点难点创伤病人护理清创术与更换敷料烧伤病人护理咬伤病人护理损伤病人的护理宣贯第2页

1．概念：损伤

、开放性创伤、闭合性创伤、烧伤、挤压综合征

。

2．创伤病人抢救标准：保留生命；恢复功效；顾全解剖完整性。

3．换药标准

：恪守无菌操作标准、换药环境和时间、换药次序、换药次数要求。

4．烧伤病人评定：计算烧伤面积方法（中国新九分法、手掌法）

、评定烧伤深度和严重程度（三度四分法）。

5．烧伤病人早期补液方案：伤后第一个24小时补液量按病人每千克每1%烧伤面积补液1.5ml(小儿1.8ml，婴儿2ml)计算；伤后第二个24小时补液量为第一个24小时计算量二分之一，日需量不变。第三个24小时补液量依据病情改变决定。

6．烧伤病人创面护理：创面早期处理、包扎疗法护理、暴露疗法护理、去痂植皮护理、感染创面处理

。

7．毒蛇咬伤现场抢救办法：缚扎、冲洗、排毒。本章重点难点损伤病人的护理宣贯第3页第一节创伤病人护理损伤病人的护理宣贯第4页案例导入急诊科急送来一位因车祸造成左小腿部分离断伤病人。病人诉左小腿疼痛。检验：左小腿中段碾压伤，不全离断。左大腿中段扎有一止血带，病人面色苍白，痛苦面容，呻吟，左下肢运动障碍，血压80/42mmHg，脉搏细速130次/分。假如你是急诊科护士，请思索：

1.你应马上为该病人做哪些抢救处理？

2.帮助医生尽快完成哪些检验？

3.主要做好哪些病情观察？第一节创伤病人护理损伤病人的护理宣贯第5页一、定义创伤是指机械性致伤原因作用于人体，造成组织结构完整性破坏或功效障碍，是常见一个损伤。第一节创伤病人护理损伤病人的护理宣贯第6页二、创伤后病理生理局部反应

：是因为组织结构破坏，或细胞变性坏死、微循环障碍，或病原微生物入侵及异物存留所致。局部表现为红、肿、热、痛炎症反应，是非特异性防御反应，有利于去除坏死组织、杀灭细菌及组织修复。全身性反应：神经一内分泌系统反应、体温改变、代谢改变、免疫反应组织修复：

1.组织修复过程3个阶段：炎症反应阶段、细胞增生和肉芽形成阶段、组织塑形阶段

2.创伤愈合类型两种：一期愈合（又称原发愈合）、二期愈合（又称瘢痕愈合）第一节创伤病人护理损伤病人的护理宣贯第7页二、创伤后病理生理伤口愈合类型第一节创伤病人护理损伤病人的护理宣贯第8页三、创伤分类1.按致伤原因分类可分为烧伤、冷伤、擦伤、挫裂伤、撕脱伤、挤压伤、刃器伤、火器伤、冲击伤、爆震伤、毒剂伤、核放射伤及各种原因所致复合伤等2.按受伤部位分类分为颅脑伤、颌面部伤、颈部伤、胸（背）部伤、腹（腰）部伤、骨盆伤、脊柱脊髓伤和四肢伤等3.按伤后皮肤完整性分类分为闭合性创伤、开放性创伤4.按伤情轻重分类分为轻度受伤、中度受伤、重度受伤第一节创伤病人护理损伤病人的护理宣贯第9页3.1闭合性创伤损伤处皮肤或黏膜完整性保持良好（1）挫伤（2）扭伤（3）挤压伤注意挤压综合征（4）爆震伤(冲击伤)损伤病人的护理宣贯第10页

3.1闭合性创伤(1)挫伤

(2)扭伤损伤病人的护理宣贯第11页

(3)挤压伤(4)爆震伤损伤病人的护理宣贯第12页3.2开放性创伤深部组织经伤口与外界相通（1）擦伤（2）刺伤（3）切割伤（4）裂伤（5）撕脱伤（6）砍伤（7）火器伤损伤病人的护理宣贯第13页3.2.开放性创伤

(1)擦伤

(2)刺伤损伤病人的护理宣贯第14页按受伤部位分类头面部创伤三、创伤分类按皮肤完整性分类右下肢开放性创伤按致伤原因分类左手腕撕脱伤第一节创伤病人护理损伤病人的护理宣贯第15页(3)切割伤(4)裂伤损伤病人的护理宣贯第16页(5)撕脱伤：(6)砍伤损伤病人的护理宣贯第17页

(7)火器伤贯通伤盲管伤损伤病人的护理宣贯第18页四、护理评定健康史：病人普通情况评定：年纪、性别、婚姻、文化、职业、饮食、睡眠等。详细问询受伤史，了解致伤原因、部位、时间，受伤当初和伤后情况，受伤后曾接收过何种抢救和治疗。既往健康情况，有没有药品过敏史等。第一节创伤病人护理损伤病人的护理宣贯第19页四、护理评定疼痛：与创伤部位、性质、范围、炎症反应强弱相关局部肿胀：受伤局部出血和创伤性炎症反应所致功效障碍:解剖结构破坏、疼痛或炎症反应所致伤口和出血:开放性创伤特有征象伤口并发症：伤口出血、伤口感染、伤口裂开身体情况—症状第一节创伤病人护理损伤病人的护理宣贯第20页四、护理评定体温升高:创伤后体温普通在38℃左右；如发生脑损伤或继发感染，病人将出现高热全身炎症反应综合征:引发脉搏和心率增快，血压稍高或下降，呼吸加深加紧等其它:因失血、失液，病人可有口渴、尿少、疲惫、失眠等并发症：常见有化脓性感染和创伤性休克身体情况—体征第一节创伤病人护理损伤病人的护理宣贯第21页★SIRS必须含有以下两项或两项以上体征：①体温＞38℃或＜36℃；②心率＞90次/分；③呼吸＞20次/分或PaCO2＜32mmHg；④白细胞数＞12.0×109／L或＜4.0×109/L或幼稚细胞＞10%。SIRS不一定由致病菌引发，严重创伤等非感染原因也可诱发SIRS严重者可致多器官功效障碍综合征（MODS）

损伤病人的护理宣贯第22页辅助检验试验室检验：血常规和红细胞比容可判断失血或感染情况；血生化检验有利于了解机体内环境及脏器功效改变影像学检验：X线摄片、超声检验、CT检验、MRI等有利于组织、内脏创伤诊疗诊疗性穿刺和导管检验：各种穿刺技术有较可靠诊疗价值心理-社会情况了解病人心理反应了解病人对疾病认知程度了解家眷对疾病认知及对病人关心和支持程度四、护理评定第一节创伤病人护理损伤病人的护理宣贯第23页处理标准四、护理评定第一节创伤病人护理全身治疗主动抗休克保护器官功效加强营养支持预防继发性感染和破伤风局部治疗闭合性损伤处理开放性损伤处理损伤病人的护理宣贯第24页五、护理问题与护理目标护理问题护理目标体液不足病人有效循环血量恢复，生命体征平稳疼痛病人疼痛得到缓解或消失，舒适感增强组织完整性受损病人伤口得以妥善处理，受损组织逐步修复焦虑/恐惧病人焦虑与恐惧程度减轻，情绪稳定，能配合治疗潜在并发症：休克、感染、挤压综合症等病人无并发症发生或并发症能被及时发觉和处理第一节创伤病人护理损伤病人的护理宣贯第25页六、护理办法第一节创伤病人护理救治工作标准：保留生命、恢复功效、顾全解剖完整性。损伤病人的护理宣贯第26页六、护理办法1.抢救生命：快速抢救至安全处，行紧急现场抢救2.判断伤情：快速全方面、简略且有重点检验3.呼吸支持：维持呼吸道通畅及有效呼吸、吸氧4.快速有效止血及包扎5.循环支持：抗休克、补充血容量6.妥善固定骨折、脱位7.安全转运病人8.心理护理抢救护理第一节创伤病人护理损伤病人的护理宣贯第27页六、护理办法1.观察病情：局部症状及生命体征改变2.局部制动：抬高患肢15°～30°，以减轻肿胀和疼痛，利于组织修复3.配合局部治疗4.促进功效恢复5.心理护理软组织闭合性创伤护理

第一节创伤病人护理损伤病人的护理宣贯第28页六、护理办法1.术前准备：备皮、药品过敏试验、配血、输液、局部X线摄片检验等2.配合医师进行清创手术3.术后护理：亲密观察病情、加强支持疗法、预防感染、功效锻炼软组织开放性创伤护理

第一节创伤病人护理损伤病人的护理宣贯第29页六、护理办法1.处理局部2.主要器官功效监测3.防治休克、器官功效不全发生4.降低病人死亡率1.依据病人生活自理能力结合病情确定护理级别2.勉励病人参加力所能及自理活动3.康复期尽快培养病人生活自理能力深部组织或器官损伤护理提供专业及生活照料

第一节创伤病人护理损伤病人的护理宣贯第30页六、护理办法1.与病人沟通，了解病人心理反应2.抚慰病人，进行心理疏导，稳定情绪3.减轻其担心、焦虑、恐惧等不良心理，使其配合治疗护理1.指导病人安全方法与劳动保护2.指导病人调整良好心境3.讲解创伤病理、修复影响原因、各项治疗方法，指导病人加强营养，促进功效恢复4.督促病人功效锻炼，以促使患部功效得到最大康复心理护理

健康指导

第一节创伤病人护理损伤病人的护理宣贯第31页第二节清创术与更换敷料损伤病人的护理宣贯第32页案例导入黄女士，32岁，右前臂被玻璃割伤30分钟，送至医院急诊。检验：生命体征正常，右前臂桡侧中段7cm长可见皮下组织并有活动性出血伤口。假如你是急诊科当班护士，当你接诊该病人时，请思索：

1.黄女士首要处理办法是什么？

2.在帮助医生清创时，应注意哪些事项？第二节清创术与更换敷料损伤病人的护理宣贯第33页一、清创术第二节清创术与更换敷料

清创术是处理开放性损伤最主要、基本、有效伎俩。经过清创，可使污染伤口变为清洁伤口，开放性损伤变为闭合性损伤，争取伤口一期愈合，清创越早效果越好，应争取在伤后6～8小时内施行。损伤病人的护理宣贯第34页一、清创术1.清创前准备：选择麻醉方式2.清洗消毒伤口：等渗盐水、3%过氧化氢溶液交替冲洗伤口3.清创：检验伤口，去除异物、清洗伤口4.修复组织：一期缝合5.包扎：保护伤口、降低污染、固定敷料第二节清创术与更换敷料清创术步骤损伤病人的护理宣贯第35页二、更换敷料法第二节清创术与更换敷料

更换敷料定义又称换药，是对经过早期治疗伤口（包含手术切口）做深入处理总称。目标

1.动态观察伤口改变，保持引流通畅2.控制局部感染，使肉芽组织健康生长3.利于伤口愈合或为植皮作好准备损伤病人的护理宣贯第36页二、更换敷料法第二节清创术与更换敷料换药标准1.恪守无菌操作标准，预防发生医院内感染2.换药环境和时间要求3.换药次序：先换清洁伤口，再换污染伤口，最终换感染伤口4.换药次数：按伤口情况和分泌物多少而定。清洁伤口一次/3日;分泌物少伤口一次/每日或隔日更换;渗出较多时及时更换损伤病人的护理宣贯第37页二、更换敷料法第二节清创术与更换敷料换药步骤1.换药前准备：病人准备、换药者准备、物品准备2.换药操作：去除伤口敷料、处理伤面、包扎固定伤口3.换药后整理：各种用后敷料集中于弯盘，倾倒入感染垃圾污物桶内；重复使用器械送消毒供给中心消毒灭菌；特殊感染敷料应随即单独特殊处理损伤病人的护理宣贯第38页二、更换敷料法第二节清创术与更换敷料不一样伤口处理

1.缝合伤口处理：无感染现象可至拆线时更换伤口敷料2.肉芽创面处理：健康肉芽、肉芽生长过分、肉芽水肿、伤面脓性分泌物、伤面脓液和坏死组织等不一样处理方法3.脓肿伤口处理：保持引流通畅、冲洗脓腔损伤病人的护理宣贯第39页第三节烧伤病人护理损伤病人的护理宣贯第40页案例导入

刘先生，53岁，1小时前在某歌舞厅火灾中被大火烧伤躯干前部及面部。查体：胸腹部及面部有大小不等水疱，泡壁较厚、基底苍白、湿润。作为烧伤科病房护士，今天恰好是你值班，在接诊该病人时，请思索：1.预计刘先生烧伤面积、程度？2.刘先生当前主要护理问题是什么？对刘先生应采取哪些护理办法？

第三节烧伤病人护理损伤病人的护理宣贯第41页一、定义

烧伤是由热力（火焰、热水、蒸气及高温金属）、电流、放射线以及一些化学物质作用于人体所引发局部或全身损害，其中以热力烧伤最为常见。第三节烧伤病人护理损伤病人的护理宣贯第42页二、病理生理第三节烧伤病人护理烧伤分期病理生理急性体液渗出期（休克期）毛细血管通透性增加，大量血浆外渗至组织间隙及创面，引发有效循环血量锐减。体液渗出在伤后2～3小时开始，6～8小时最快，连续36～48小时感染期创面毒素和坏死组织分解产物吸收入血；烧伤使皮肤失去防御功效，污染创面细菌易在坏死组织中生长繁殖并产生毒素修复期创面修复和功效修复康复期深度创面愈合后可形成瘢痕，需要锻炼、整形以恢复损伤病人的护理宣贯第43页三、护理评定健康史：1.受伤史：了解何种原因造成烧伤；热源种类、温度、受热时间；了解烧伤现场情况和伤后抢救办法实施情

况，其次了解既往有没有慢性疾患等。2.影响伤情原因：如呼吸道烧伤，是较危重部位烧伤，

死亡率较高。颜面部、手、生殖器或关节处烧伤，

即使面积不大，也应考虑其严重性。了解是否合并

骨折、软组织损伤，颅内、胸腔和腹腔内脏器损伤。第三节烧伤病人护理损伤病人的护理宣贯第44页三、护理评定第三节烧伤病人护理烧伤面积计算—中国新九分法

成人体表各部位表面积预计（%）身体情况损伤病人的护理宣贯第45页新九分法识记口诀3,3,3（头、面、颈）5,6,7（双手，双前臂，双上臂）5,7,13,21（双臀、双足、双小腿、双大腿）13,13（躯干）1（会阴）损伤病人的护理宣贯第46页三、护理评定第三节烧伤病人护理烧伤面积计算手掌法：以病人本人五指并拢1个手掌面积约为1%计算，适合用于较小面积烧伤估测或九分法补充。手掌法示图身体情况损伤病人的护理宣贯第47页三、护理评定烧伤深度

按组织损伤层次，按国际通用三度四分法将烧伤分为Ⅰ度、浅Ⅱ度、深Ⅱ度和Ⅲ度烧伤。第三节烧伤病人护理烧伤深度示图身体情况损伤病人的护理宣贯第48页三、护理评定烧伤深度第三节烧伤病人护理Ⅰ度烧伤伤及表皮浅层。表面红斑状、干燥、烧灼感，3～7日脱屑痊愈，短期内有色素从容，不留瘢痕浅Ⅱ度烧伤伤及表皮生发层及真皮乳头层。局部红肿显著，疼痛猛烈，有大小不一水疱，泡壁较薄，内含淡黄色澄清液体，水疱皮剥脱后创面红润、潮湿。2周左右愈合，有暂时性色素从容，无瘢痕深Ⅱ度烧伤伤及真皮层，可有小水疱，泡壁较厚、基底苍白与潮红相间、湿润，痛觉迟钝，3～4周愈合，愈后留瘢痕Ⅲ度烧伤全皮层烧伤，甚至抵达皮下、肌肉及骨骼。痛觉消失，创面无水疱，呈蜡白或焦黄色甚至炭化成焦痂，痂下水肿并可显树枝状栓塞血管。因皮肤及其附件已全部烧毁，必须靠植皮而愈合身体情况损伤病人的护理宣贯第49页三、护理评定浅Ⅱ度烧伤

深Ⅱ度烧伤第三节烧伤病人护理损伤病人的护理宣贯第50页浅Ⅱ度烧伤，大水疱，疱皮完整疱皮已部分脱落，创基红润损伤病人的护理宣贯第51页深Ⅱ度烧伤，创基红白相间深Ⅱ度烧伤，部分已达Ⅲ度烧伤损伤病人的护理宣贯第52页Ⅲ度烧伤，创面为干痂，凹陷损伤病人的护理宣贯第53页三、护理评定烧伤严重程度

第三节烧伤病人护理严重程度与烧伤深度和面积关系轻度烧伤Ⅱ度烧伤面积＜9%中度烧伤Ⅱ度烧伤面积10%～29%或Ⅲ度烧伤面积＜10%重度烧伤总烧伤面积30%～49%或Ⅲ度烧伤面积10%～19%，或不足其百分比，但并发休克、呼吸道烧伤或合并较重复合伤特重烧伤总面积＞50%或Ⅲ度烧伤面积＞20%，或有严重并发症。身体情况损伤病人的护理宣贯第54页三、护理评定辅助检验1.试验室检验较严重烧伤可发生血管内凝血、红细胞破坏，故病人有红细胞、血红蛋白降低及血红蛋白尿；感染时白细胞、中性粒细胞百分率显著增多；分解代谢增强，以及肾功效损害，可引发尿素氮改变。2.影像学检验X线胸片有利于了解肺部有没有损伤及感染。3.其它尿量可了解全身血容量及肾功效情况。检验血中电解质、血气分析了解有没有水、电解质和酸碱平衡紊乱。第三节烧伤病人护理损伤病人的护理宣贯第55页三、护理评定心理-社会情况

1.了解病人心理承受情况。2.判断病人及家眷对预后认知程度。3.了解病人对治疗所承受能力，评定病人预后适应工作和生活自理能力。第三节烧伤病人护理损伤病人的护理宣贯第56页三、护理评定1.早期及时输液，维持呼吸道通畅，主动纠正低血容量休克。2.深度烧伤组织是全身性感染主要起源，应早期切除，自、异体皮移植覆盖。3.及时纠正休克，控制感染同时，维护主要脏器功效，防治多系统器官功效衰竭。4.重视形态、功效恢复。第三节烧伤病人护理处理标准损伤病人的护理宣贯第57页四、护理问题与护理目标护理问题护理目标有窒息危险病人呼吸道维持通畅，呼吸平稳体液不足病人生命体征平稳，平稳度过休克期皮肤完整性受损病人烧伤创面逐步愈合有感染危险病人未发生感染或感染得到及时控制悲伤病人情绪稳定，能配合治疗及护理，勇于面对伤后自我形象第三节烧伤病人护理损伤病人的护理宣贯第58页五、护理办法1.快速脱离热源2.抢救生命：首先处理窒息、心跳骤停、大出血、休克、开放性或张力性气胸等危急情况3.预防休克：稳定病人情绪、镇静和止痛，尽早实施补液4.保护创面和保暖：暴露体表和创面马上用无菌敷料或洁净床单覆盖包裹5.尽快转运：大面积烧伤早期应防止长途转运，待病情平稳后再转运。途中应建立静脉输液通道，保持呼吸道通畅6.心理护理：给予心理支持第三节烧伤病人护理现场救护损伤病人的护理宣贯第59页五、护理办法1.早期补液方案：第一个二十四小时补液量=体重（kg）×烧伤面积（%）×1.5ml，另加每日生理需水量ml；第二个二十四小时补液量为第一个二十四小时计算量二分之一，日需量不变；第三个二十四小时补液量依据病情改变决定2.液体种类与安排：补液标准先晶后胶、先盐后糖、先快后慢、胶晶液体交替输入3.观察指标：尿量、中心静脉压及生命体征等4.心理护理：给予心理支持第三节烧伤病人护理输液护理损伤病人的护理宣贯第60页五、护理办法1.创面早期处理：清创次序自头部、四肢、胸腹部、背部和会阴部次序进行2.包扎疗法护理：适适用于四肢Ⅰ度、Ⅱ度烧伤3.暴露疗法护理：适适用于Ⅲ度烧伤、特殊部位烧伤、特殊感染创面及大面积烧伤4.去痂、植皮护理：做好植皮手术前后护理5.感染创面处理：及时去除脓液及坏死组织，选择抗菌素药品第三节烧伤病人护理创面护理损伤病人的护理宣贯第61页五、护理办法——创面护理6.特殊部位烧伤护理：吸入性损伤、头颈部烧伤、会阴部烧伤7.防治感染护理：亲密观察病情改变、合理应用抗生素、加强营养、维护机体机能、做好消毒隔离、严格无菌标准8.心理护理：给予心理支持第三节烧伤病人护理创面护理损伤病人的护理宣贯第62页五、护理办法1.纠正不良舒适体位（如握拳位），维持并固定肢体于功效位2.勉励病人尽早下床活动；与病人及家眷共同制订康复计划，指导病人坚持常规肢体和关节功效锻炼；必要时行体疗或理疗，以恢复功效3.预防紫外线和红外线过多照射，预防加重瘢痕增殖，防止瘢痕创面机械性刺激4.制订营养食谱，确保营养素摄入，以加速组织和皮肤创面修复及身体功效康复第三节烧伤病人护理康复护理损伤病人的护理宣贯第63页五、护理办法1.造成病人心理失衡原因：伤后强迫性体位，使其独立性降低，有挫折感；顾虑容貌和形体丑陋；担心永久性残疾；害怕疼痛或疼痛性反应；担忧可能发生或已存在生活改变；惧怕死亡2.以真诚态度加强与病人沟通与交流，耐心解释病情，说明各项治疗必要性和安全性；帮助病人面对烧伤事实，勉励其树立信心，配合治疗3.勉励病人参加力所能及自理活动，增强其自信心与独立能力，促进其尽早回归社会第三节烧伤病人护理心理护理损伤病人的护理宣贯第64页五、护理办法1.普及烧伤预防和抢救知识2.预防感染方法，包含伤口保护、环境清洁，指导其保护皮肤，预防紫外线、红外线过多照射，防止对瘢痕组织机械性刺激3.与病人及家眷共同制订早期康复计划，指导病人进行正确功效锻炼；勉励参加一定家庭和社会活动，提升其自理性4.调整和适应容貌、生活状态改变策略，重新适应生活和环境，树立重返工作岗位信心第三节烧伤病人护理健康指导损伤病人的护理宣贯第65页第四节咬伤病人护理损伤病人的护理宣贯第66页蛇咬伤症状第四节咬伤病人护理创口表现：无毒蛇咬伤时，皮肤留下细小齿痕，局部稍痛，可起水疱，无全身反应。毒蛇咬伤，留下一对较深齿痕，咬伤后，局部伤处疼痛，肿胀蔓延快速，淋巴结肿大，皮肤出现血疱、瘀斑，甚至局部组织坏死体征全身表现：全身虚弱、口周感觉异常、肌肉震颤、发烧恶寒、烦躁不安、头晕目眩、言语不清、恶心呕吐、吞咽困难、肢体软瘫、腱反射消失、呼吸抑制，最终造成循环呼吸衰竭蛇咬伤定义毒蛇咬伤人时，经过毒牙将毒液灌注进入皮下或肌肉组织内，经过淋巴吸收进入血液循环，引发局部及全身中毒症状，重者可致死损伤病人的护理宣贯第