心包疾病专题知识讲座

心包疾病仁济医院心内科黄炎循环系统疾病旳护理

教学目的（1课时）掌握：各类心包炎临床体现辅助检验各类心包炎护理熟悉：各类心包炎病因治疗要点缩窄性心包炎定义

了解：各类心包炎病理诊疗要点课时安排急性心包炎(1/3课时)缩窄性心包炎(1/3课时)心包疾病护理(1/3课时)正常心包腔脏层与壁层之间间隙心包腔少许浆液50ml心脏活动时起润滑作用心包疾病分类

根据病因

感染性非感染性肿瘤代谢性本身免疫性尿毒症

根据病情进展急性心包炎慢性心包积液粘连性心包炎亚急性渗出性缩窄性心包炎慢性缩窄性心包炎

伴或不伴心包积液

1.5%-5.9%急性心包炎病因病理临床体现试验室及其他检验诊疗要点治疗要点疾病部分并发症单独存在心包腔急性炎症常被原发疾病掩盖急性心包炎--定义急性心包炎--病因感染性病毒细菌真菌寄生虫、立克次体非感染性急性非特异性本身免疫肿瘤：原发继发

代谢疾病：尿毒症痛风

物理原因：外伤放射性

邻近器官：心梗胸膜炎主A夹层肺梗死风湿热结缔组织疾病心梗后/心包切开后综合征急性心包炎--病理炎性渗出数周至月吸收短期大量积聚无明显液体积聚纤维蛋白性心包炎渗出性心包炎心脏压塞纤维蛋白白细胞内皮细胞

色：黄清

质：浆液纤维蛋白性

量：100至2023-3000ml渗出液增长急性心包炎--病理短期大量积聚心脏压塞心包无法伸展心包压力急骤心脏受压心室舒张充盈受阻周围静脉压心排量血压炎症也可累积

纵隔横膈胸膜心外膜下心肌

心肌心包炎急性心包炎--临床体现纤维蛋白性心包炎症状：心前区疼痛体征：心包摩擦音渗出性心包炎症状：呼吸困难体征：心脏体征生命体征静脉回流心脏压塞急性亚急性/慢性急性心包炎--临床体现纤维蛋白性心包炎症状：心前区疼痛见于：急性非特异性感染性位置：心前区放射：颈左肩臂左肩胛骨上腹部性质：锋利与呼吸运动有关加重：咳嗽深呼吸吞咽变换体位缓慢发展结核或肿瘤不明显胸骨后压榨样与心梗鉴别急性心包炎--临床体现纤维蛋白性心包炎体征：心包摩擦音原因：粗糙心包活动发生性质：抓刮样粗糙音与心音无有关性位置：心前区胸骨左缘第3/4肋间连续：数小时数天数周消失：积液增多二层心包分开盖过心音更近耳边

三成份：心房收缩心室收缩心室舒张

双相性：心室收缩心室舒张坐位身体前倾深吸气听诊器加压更易听到心包粘连仍可闻及急性心包炎--临床体现渗出性心包炎症状：呼吸困难体征：叩诊触诊听诊取决于积液对心脏压塞程度轻者：能维持血流动力重者：循环障碍或衰竭急性心包炎--临床体现渗出性心包炎症状：呼吸困难原因：支气管肺受压肺淤血严重：端坐呼吸呼吸浅快身躯前倾面色苍白发绀压迫：气管：干咳食管：吞咽困难喉返神经：声音嘶哑其他：心前区/上腹闷胀乏力烦躁心包积液最突出症状

急性心包炎--临床体现渗出性心包炎体征心脏体征生命体征血压：收缩压舒张压持平脉压脉搏：正常减弱奇脉

静脉回流颈静脉怒张肝大皮下水肿腹水浊音界向两侧增大皆为绝对浊音区胸骨左缘3、4肋间可及心包叩击音叩诊心尖搏动弱位于心浊音界左内侧/不能扪及触诊心音低而遥远心包积液征（Ewart征）听诊左肩胛骨下出现浊音语颤增强支气管呼吸音心脏向后移位左肺受压所致大量积液

心脏压塞程度急性心包炎--临床体现心脏压塞急性心率血压脉压静脉压心排血量急性循环衰竭休克亚急性/慢性静脉淤血静脉压颈静脉怒张奇脉定义：桡动脉搏动吸气明显减弱或消失吸气动脉收缩压下降10mmHg及以上原因：吸气时心搏量降低现于：肺气肿支气管哮喘胸腔积液诊疗：奇脉+心包积液其他体征急性心包炎--试验室及其他检验试验室检验X线检验心电图超声心动图放射性核素检验磁共振显像心包穿刺心包镜和心包活检急性心包炎--试验室及其他检验试验室检验取决于原发病感染性：炎症反应白细胞血沉判断是否并存化脓性结核性风湿性心肌炎

急性心包炎--试验室及其他检验X线检验心脏阴影向两侧增大心缘呈水滴/烧瓶状上腔静脉影增宽右心膈角呈锐角心脏随体位而移动X线透视：心脏搏动减弱/消失渗出性心包炎成人少于250ml小朋友少于150ml积液量300ml以上

与心衰区别肺部：无明显充血心影：明显增大急性心包炎--试验室及其他检验心电图经典演变2天至2周数后来数周数月长久3月后QRS低电压大量积液特征体现心律失常：窦速房性房室传导阻滞异常来自心包下心肌炎症累积渗液压迫缺血损伤ST段弓背向下抬高T波高无病理Q波心房受损PR段降低ST段回到基线T波低平T波倒置深大无相应导联变化

T波逐渐恢复正常

P

QRS

T波出现电交替心包炎纤维素绝缘周围组织水肿aVR

V1除外急性心包炎--试验室及其他检验超声心动图简朴迅速可靠无创积液量超出50ml液性暗区心室舒张期心室收缩期心室后壁与心包壁层液性暗区积液量400-500ml＜10mm：少许10-19mm：中量＞19mm：大量急性心包炎--试验室及其他检验放射性核素检验113In（铟）99mTc（锝）空白渗液区心脏外缘不规整扫描：X线心影横径比＜0.75

磁共振显像积液量分布性质

低信号强度：出血性渗液中/高信号强度：蛋白细胞渗液急性心包炎--试验室及其他检验心包穿刺指征：心脏压塞未明病因检验：生物学生化细胞治疗腔内注药：抗菌化疗

心包引流：缓解症状

心包镜和心包活检有利于明确病因肿瘤细胞急性心包炎--诊疗要点病解诊疗临床体现X线心电图超声心动图病因诊疗特征心包穿刺活体组织急性心包炎--治疗要点病因治疗结核性：抗痨细菌性：抗生素风湿性：激素水杨酸制剂

非特异性：激素

对症治疗胸痛：阿司匹林吲哚美辛吗啡呼吸困难：半卧位氧气心包穿刺和手术治疗积液量多/心包填塞化脓性心包炎：穿刺/切开排脓急性创伤性致残者：心包切除纤维蛋白性心包炎忌用抗凝药物以免心包出血缩窄性心包炎--定义心脏纤维化钙化心包心脏不能充分舒张心室舒张期充盈受限心排血量静脉压缩窄性心包炎--病因继发于急性心包炎我国最常见：结核性其次：化脓性创伤性其他：心包肿瘤急性非特异性放射性类风湿性尿毒症

部分病因不明缩窄性心包炎--病理积液吸收纤维组织增生心包增厚钙化包裹压迫心脏大血管根部长久缩窄心肌萎缩心室舒张受阻静脉回流受阻非特异性：透明样变性组织结核性：结核肉芽组织干酪样病变缩窄性心包炎--病理静脉回流受阻心室舒张受阻心室舒张充盈心搏量动脉供血不足静脉系统淤血静脉压颈V怒张肝大浮肿Kussmaul征吸气时静脉回流

心室失去适应性扩张吸气时静脉压

吸气时颈V怒张更明显缩窄性心包炎--临床体现症状疲乏头晕劳力性呼吸困难食欲不振上腹胀满/疼痛体征累积静脉回流生命体征心脏体征与心搏量有关

颈静脉怒张（Kussmaul征）肝大腹水下肢浮肿与心力衰竭区别腹水比皮下水肿早且明显

脉搏：细弱

血压：收缩压脉压

心率：增快

心律：早搏房颤房扑心尖搏动不明显心浊音界正常/稍大心音减低无杂音心包叩击音部位：胸骨左缘3/4肋间性质：第二心音后秒拍击性质机制：舒张期充盈受阻心室壁振动缩窄性心包炎--试验室及其他检验X线检验心电图超声心动图右心导管检验心影正常左右心缘变直心包钙化主动脉弓小上腔静脉扩张肺门增大QRS波低电压T波倒置/低平倒置深度与心肌受累程度有关心包增厚钙化心室腔小心房扩大室壁活动减弱舒张期室间隔切迹与心包叩击音相一致特征体现：肺毛细血管压力肺动脉舒张压力右室舒张末压力右心房压力心排血量减低均升高且同一水平缩窄性心包炎--诊疗要点诊疗临床体现试验室检验鉴别肝硬化充血性心力衰竭限制型心肌病结核性腹膜炎

缩窄性心包炎--治疗要点早期施行心包切除术目旳防止心源性恶液质心肌萎缩严重肝功能不全时机心包感染被控制结核活动已静止术后继续用药1年护理护理评估护理诊疗护理目的护理措施护理评价护理评估健康史现病史：发病特征类似发作心脏压塞既往史：感染免疫心梗肿瘤代谢疾病

生活史：放射物质外伤卫生习惯

身体情况症状体征辅助检验心理和社会支持

心前区疼痛呼吸困难累积静脉回流压迫症状心包摩擦音颈静脉怒张心率心包叩击音心尖搏动奇脉护理诊疗气体互换受损心输出量降低疼痛：胸痛心包穿刺点体液过多体温过高活动无耐力营养失调低于机体需要量焦急知识缺乏合作性问题潜在并发症急性心脏压塞

有关原因和护理目的气体互换受损有关原因：肺淤血肺或支气管受压护理目的：呼吸困难改善频率正常心输出量降低有关原因：心包渗液增长心包缩窄护理目的：心输出量改善心率血压正常有关原因和护理目的疼痛：胸痛/心包穿刺点有关原因：心包炎症渗出有创操作护理目的：疼痛症状消失穿刺处无感染体液过多有关原因：渗出性缩窄性心包炎护理目的：出入量平衡水肿及颈静脉怒张减轻

有关原因和护理目的体温过高有关原因：心包炎症护理目的：体温、白细胞计数恢复正常活动无耐力有关原因：心排血量降低护理目的：正确活动措施活动后无不适感有关原因和护理目的营养失调：低于机体需要量有关原因：疾病致机体代谢量增高

护理目的：辨认营养下降原因增长摄取焦急有关原因：舒适度变化紧张预后

护理目的：心理及生理上舒适度增长有关原因和护理目的知识缺乏有关原因：缺乏了解知识信息起源不足护理目的：论述有关知识掌握预防措施潜在并发症：急性心脏压塞护理目的：无并发症或及时发觉和处理有关原因和护理目的气体互换受损有关原因：肺淤血肺或支气管受压护理目的：呼吸困难改善频率正常心输出量降低有关原因：心包渗液增长心包缩窄护理目的：心输出量改善心率血压正常护理措施改善呼吸困难缓解心前区疼痛健康指导护理措施改善呼吸困难休息与卧位吸氧与呼吸训练用药护理心理护理心包穿刺/引流术前护理术中配合术后护理膈肌呼吸环境温湿合适限制探视绝对卧床休息卧位前倾半坐输液速度不良反应有效护理措施心包穿刺/引流术前护理环境准备物品准备患者准备术中配合抽液注意点观察与统计术后护理术后观察引流护理

隐蔽空间维护隐私穿刺物品急救物品解释阐明必要时镇定剂是否咳嗽必要时镇咳剂开放静脉心电血压监护超声检验以拟定积液量拟定穿刺部位标识好穿刺点无菌操作随时夹闭