血培养的意义及操作流程演示

（优选）血培养的意义及操作流程课件目前一页\总数六十九页\编于点明确血培养的临床意义血培养查病原菌对诊断以下疾病很重要：菌血症感染性心内膜炎临床不明原因感染假体植入后感染〔人工关节、人工瓣膜〕脉管导管相关性菌血症化脓性关节炎肺炎血培养是最好的工具帮助它们合理用药、减少死亡率目前二页\总数六十九页\编于点

INFECTION

SEPSIS感染败血症SIRS炎性反应BACTEREMIA菌血症TRAUMA外伤PANCREATITIS胰腺炎BURNS烧伤OTHER其它FUNGEMIA真菌血症PARASITEMIA寄生虫血症VIREMIA病毒血症OTHER其它败血症(SEPSIS)目前三页\总数六十九页\编于点全球：1800万病例美国：确诊病例130万欧洲和日本：确诊病例190万每年治疗费用：167亿美金－美国67亿美金－欧洲美国导致死亡病种排名第十位每年导致大约40万人死亡败血症在10年间增加了139％非心内ICU病区最常见的死亡病因在130万病例中，有78万例发生在ICU病区1.DMarch2003report3.MedtapInternational2.CritCareMed2001;29:1303-104.SocietyforCriticalCareMedicine(pressrelease2004)败血症(SEPSIS)目前四页\总数六十九页\编于点血培养是检测菌血症和真菌血症的最简单、最准确和最常用的一种方法，是确认机体血流感染的病原学基础。尽早做血培养检测和早期正确抗菌治疗是控制败血症应首要采取的措施。VincentJ-L,SakrY,SprungCL,etal.SepsisinEuropeanintensivecareunits:ResultsoftheSOAPstudy.CritCareMed2006;34:344-355败血症的检测目前五页\总数六十九页\编于点血培养的作用证实感染性病原体做进一步的鉴定和药敏试验指导正确的抗菌药物使用目前六页\总数六十九页\编于点血培养操作规范何时需要血培养血培养标本采集的时机血培养采集的量及套数规范的皮肤消毒及培养瓶的准备血培养标本的储存和运输血培养报阳时间及阳性标本的处理目前七页\总数六十九页\编于点CLSI血培养的原则和操作程序推荐（Approved）指南ProposedGuideline2006年10月出版：M47-PApprovedGuideline2007年5月出版:M47-A2005-09-08出版：BSOP37第5版参编单位：医学微生物协会,临床微生物协会苏格兰微生物协会,IBMS,Welsh微生物协会统一由卫生防护署（HealthProtectionAgency）领导英国HPA的血培养的研究及操作程序血培养操作规范目前八页\总数六十九页\编于点怀疑患者有血流感染的症状和情况有：不明原因的发烧(＞38℃)或体温过低(＜36℃)严重的局部感染，如脑膜炎、心内膜炎、肺炎、肾盂肾炎、腹部术后感染等侵入性处置，如静脉导管留置、导尿管留置、机械通气等白细胞增多，粒细胞减少，血小板减少休克，寒颤，僵直多器官衰竭心率异常加快低血压或高血压呼吸频率加快何时需要血培养目前九页\总数六十九页\编于点使用抗菌药物之前采血当可疑临床症状出现后，应尽可能早地采血培养。在应用抗菌药物之前采血培养是最理想的。如果患者已经开始应用抗菌药物进行治疗，则应该在下一次用药前采血培养。患者寒颤发热前1小时，在此期间，应同时（或间隔30-60min）采集2-3套血培养，只有在怀疑患者有感染性心内膜炎或其它血管内感染（如导管相关性感染）时，才有必要间隔较长时间多次采集血培养。血培养标本采集的时机目前十页\总数六十九页\编于点血培养采集套数对于成人，通常推荐在短时间内(一般为1小时内)连续采血，做2套至3套(1瓶需氧+1瓶厌氧/套)血培养。对于儿童则在短时间内，在不同位置，抽两瓶（需氧）。当怀疑感染性心内膜炎或其它的血管内感染(导管相关性)菌血症和真菌血症时，则间隔采血(例如每隔1-2小时采血一次)，2套至3套(2瓶/套)血培养。目前十一页\总数六十九页\编于点不同临床症状时采血方法的推荐症状推荐采血方法可疑的急性初期菌血症或真菌血症：脑膜炎、骨髓炎、关节炎、肺炎从不同的解剖学位置连续地采集两对或三对血培养不明原因的发热（例如：隐匿的脓肿，伤寒、布鲁氏杆菌病或其它诊断不明的发热综合症）从不同的解剖学位置连续采集两对或三对血培养。如果经24-48小时培养后结果是阴性，从不同的解剖学位置再次连续采集多于两对的血培养血培养持续阴性的可疑菌血症或真菌血症考虑当前的培养方法，是否能覆盖分枝杆菌、真菌或苛养菌的检出Baron,EJ.,M.P.Weinstein,W.M.Dunne,Jr.,P.Yagupsky,D.F.Welch,andD.M.Wilson.Cumitech1C,BloodCulturesIV.Coordinatinged.,E.J.Baron.ASNPress,Washington,D.C>2005目前十二页\总数六十九页\编于点血培养采血量对于成人，每瓶血培养需要5-10ml血液。对于儿童，每瓶需要2-4ml血液。对于婴幼儿，采血量不应超过患儿总血量的1%。目前十三页\总数六十九页\编于点CLSI要求每次采集2-3套标本,每套应包括一个需氧培养瓶,一个厌氧培养瓶成年病人不能只采1瓶血培养标本，采血量不足和只做1套血培养所得得结果是很难正确解释的Cockrill2004年报告:163位病人,血培养仪采血套数及血量1套(20ml)2套(40ml)3套(60ml)检出率65%80%96%血培养采集套数及血量目前十四页\总数六十九页\编于点由于多数病例中，细菌和真菌均一过性存在于血液中,单次血培养检测的敏感性有限取两对以上血培养是必要的污染通常只出现在一个血培养瓶中，对于真正的血流感染，多个血培养瓶都会呈阳性

血培养组合的累积检出率,随采样次数增加而增加WeinsteinMP.,LeeA.,MirrettS.,BarthRellerL.DetectionofBloodstreamInfectioninAdults:HowManyBloodCulturesAreNeeded?JClinMicrobiol2007;45:3546-3548血培养采集套数及血量目前十五页\总数六十九页\编于点多对血培养的采血方式从不同部位采集采集2对到3对Wayne,P.A.PrinciplesandproceduresforBloodCultures;ApprovedGuideline,CLSIdocumentM47-A.ClinicalandLaboratoryStandardsInstitute(CLSI);2007目前十六页\总数六十九页\编于点报告时间提前出现阳性时间：需氧瓶有9%比厌氧瓶早1天报告结果厌氧瓶有5%比需氧瓶早1天报告结果因此,只做需氧菌不做厌氧菌培养,将有19%的菌株不能发现,另有5%的血培养延迟1天报告阳性结果血培养采集套数及血量KhannaP,CollignonP.Anaerobicbottlesarestillimportantinbloodculturesets.EurJClinMicrobiolInfectDis,2001,20:217-219目前十七页\总数六十九页\编于点总结：如果血培养只做需氧瓶培养，漏检的不仅是严格厌氧菌,也会影响兼性厌氧菌的分离率及报告阳性结果的时间血培养采集套数及血量目前十八页\总数六十九页\编于点在血培养过程中，标本采集是决定性的步骤。在整个操作过程中必须采取标准的严格的无菌措施。一份被正确地采集而不被污染的标本是提供准确、可靠结果的关键。血培养标本应该由医务人员采集(医生，护士或技术人员)，他们接受过训练并取得采血资格。规范的皮肤消毒及培养瓶的准备目前十九页\总数六十九页\编于点规范的皮肤消毒及培养瓶的准备目前二十页\总数六十九页\编于点培养瓶的选择成年人的常规血培养应该用一对瓶需氧瓶+厌氧瓶FA+FN对已经使用抗菌药物治疗的患者用含活性炭的抗菌药物吸附瓶SA+SN未使用抗菌药物治疗的患者用标准血培养瓶RileyJ.A.,HeiterB.J.,BourbeauO.O.ComparisonofrecoveryofbloodcultureisolatesfromtwoBacT/ALERTFANaerobicbloodculturebottleswithrecoveryfromoneFANaerobicbottleandoneFANanaerobicbottle.JClinMicrobiol.2003;41:213-217目前二十一页\总数六十九页\编于点应用厌氧瓶的原因保证足够的采血量便于解释血培养结果是污染还是真正感染保证兼性厌氧菌的生长保证厌氧菌的培养目前二十二页\总数六十九页\编于点血培养瓶的接种顺序如果用注射器及针采血，应先接种厌氧瓶避免空气进入。如果用蝶形针采血，应先接种需氧瓶，以免装置里的空气传送到厌氧瓶中。如果抽取的血液量少于推荐量，血液应先足量接种需氧瓶，剩余的血液应该接种到厌氧瓶中。目前二十三页\总数六十九页\编于点优质的标本采集的要点每一对瓶血培养应该从身体的不同部位采取用来培养的血应该是静脉血而不是动脉血根据推荐，应该避免从静脉或动脉导管抽血，因为通常这些装置污染率较高采集标本前的皮肤消毒非常重要尽可能快地(最好在2小时内)将标本送到临床微生物实验室，进行培养。如果有任何耽搁，应暂时在室温下保存所有的血培养瓶上都应标明患者的情况(包括日期，时间，采样位置和诊断)WeinsteinM.P.CurrentbloodCulturesmethodsandsystems:clinicalconcepts,technology,andinterpretationofresults.ClinInfectDis.1996;23:40-46EvertsR.J.,VinsonE.N.AdhollaP.O.,RellerL.B.Contaminationofcatheter-drawnbloodcultures.J.ClinMicrobiol.2001;39:3393-3394目前二十四页\总数六十九页\编于点血培养标本的储存和运输血培养瓶应在短时间内送至实验室，延迟上机会延缓甚至阻碍病原菌生长，造成假阴性。如不能及时上瓶，培养瓶可在室温保存，但仅能存放数小时。切忌将培养瓶冷藏或冷冻，冷藏或冷冻会导致部分病原菌死亡。也不建议把培养瓶放入培养箱中。目前二十五页\总数六十九页\编于点血培养报阳时间当前推荐的连续血培养检测系统的标准培养时间为5天大部分临床意义的致病菌都在培养的前3天检出在培养的前2天,检出率为94%BourbeauPP.,FoltzerM.RoutineincubationofBacT/ALERTFAandFNbloodculturebottlesformorethan3daysmaynotbenecessary.JClinMicrobiol.2005;43:2506-2509目前二十六页\总数六十九页\编于点污染菌和感染菌的确认主要依据检测出的细菌种类及阳性瓶的数量RichterS.S.,BeekmanS.E.,CrocoD.J.,KoontzR.P.,PfallerM.A.,DoernG.V.Minimizingtheworkupofbloodculturecontaminants:implementationandevaluationofalaboratory-basedalgorithm.JClinMicrobiol.2002;40:2437-2444目前二十七页\总数六十九页\编于点明确血培养的临床意义

BSOP3715病原菌来源于病人血流之外临床采血时污染实验室操作消毒液被菌污染，可暴发仪器问题白细胞过多过量的血量其它污染瓶：约2%这些菌（阳性杆菌、棒状杆菌、丙酸杆菌、气球菌、凝固酶－葡萄球菌、微球菌）也引起全身感染污染瓶只见于一套瓶中的1-2瓶只有第二套来鉴别不作药敏保留此瓶几天，等待第2套结果JCM2002：40：2437－2444如何减少污染瓶目前二十八页\总数六十九页\编于点血培养瓶可疑污染菌是病原菌，作药敏按菌谱评估可能污染菌，不作药敏，除非医生要求按菌谱评估48小时内又收到第2套否？生长菌了？草绿色链球菌评估内容：阳性瓶数第2套结果病史白细胞数体温影像学病理与医生讨论细菌室如何分析研究污染瓶没收到是病原菌是同一菌不是没生长收到了RicherJCM,2002;40:2437-2444草绿色链球菌目前二十九页\总数六十九页\编于点明确血培养的临床意义

成人菌血症的分类BSOP3715社区获得性菌血症大肠肺链金葡肠杆菌科菌脑膜炎奈瑟菌乙链伤寒杆菌布氏杆菌淋球菌医院获得性菌血症凝固酶阴性葡萄球菌大肠、金葡、肠杆菌科菌、绿脓杆菌、肠球菌厌氧菌酵母菌肺链、目前三十页\总数六十九页\编于点方法和操作步骤

导管相关性的血流感染(CRBSI)的血培养CRBSI是血流感染最常见的原因美国每年有25万病人发生死亡率12-35%目前三十一页\总数六十九页\编于点医务人员及病人菌源进入皮肤时导管尖被污染血流播散皮肤固定点滴液污染入口污染目前三十二页\总数六十九页\编于点导管相关性菌血症

BSOP3715

(CRBSI)（IVCBSI）导管种类：非隧道式长期放置导管、隧道式短期放置导管很难确诊：缺少诊断标准局部无迹象，常常是皮肤正常菌及假菌血症常见的菌诊断依据：外周血、导管留置部位、IVCJ尖是同一菌Sepsis、对抗菌药无反应、拔管即好了有不同的定量培养数（外周血:导管血＝1:10）平皿法有不同的阳性报警时间（2h）目前三十三页\总数六十九页\编于点方法和操作步骤

导管相关性的血流感染诊断方法之一

对非隧道式、隧道式的中心静脉导管、静脉留置口(VAP）可疑有CRBSI的患者推荐的培养方法：至少2套血培养经外周静脉穿刺采血1套从导管中心或静脉留置口隔膜采血1套二者的采血时间应该接近（建议5分钟）目前三十四页\总数六十九页\编于点方法和操作步骤

导管相关性的血流感染诊断第一种方法培养结果解释之

1：若两套阳性血培养是同一菌（依细菌鉴定和药敏谱确认）又没有任何其它部位感染的证据，提示为CRBSI。1A：若两套阳性血培养是同一菌从导管采血血培养报阳性的时间比上一套早≥120分钟若没有任何其它部位感染的证据，提示为CRBSI1B：若两套阳性血培养是同一菌（经鉴定及药敏谱也相同）若确定阳性的时间比上一套早不足120分钟CRBSI仍然是可能的目前三十五页\总数六十九页\编于点方法和操作步骤

导管相关性的血流感染诊断方法之一培养结果解释之

2：若两套阳性血培养是阴性只有导管采血的血培养是阳性，不能定为CRBSI，提示可能是导管的定植菌或采血过程中污染所致。目前三十六页\总数六十九页\编于点方法和操作步骤

导管相关性的血流感染诊断方法之一培养结果解释之3：若只有外周血的血培养是阳性但分离菌为金葡菌或念珠菌且没有任何其它部位感染的证据，提示高度可疑CRBSI。实验室若要报告CRBSI，要求导管片段的半定量或定量培养。若为同一菌、或没有任何其它部位感染的证据情况下，再次导管采血和/或再次外周血采血，培养阳性，且是同一株菌。定为CRBSI目前三十七页\总数六十九页\编于点静脉血导管血其它部位感染特征CRBSIA套B套同一菌？C套导管血时间早于静脉血1a＋＋是＋120分钟无是1b＋＋是＋120分钟无可能是2－－＋定置菌污染菌3－－金葡菌、念珠菌可能是，加Maki法证明或重做方法和操作步骤

导管相关性的血流感染诊断方法之一目前三十八页\总数六十九页\编于点方法和操作步骤

导管相关性的血流感染(CRBSI)

现有第2种方法短期外周导管的方法用静脉采血法采集2套外周血作血培养，用Maki半定量培养法对导管尖片段进行培养（即查导管表面的定植菌引起的感染）

目前三十九页\总数六十九页\编于点方法和操作步骤

导管相关性的血流感染(CRBSI)

现有第2种方法结果解释：*导管尖片段MAKI法

血培养导管Maki法

培养菌落数是否CRBSI？注解1或2套阳性＋需15是1或2套阳性－否金葡、念珠菌不能否认2套阴性＋不论多少否导管定置菌2套阴性金葡、念珠菌再作血培养目前四十页\总数六十九页\编于点方法和操作步骤

导管相关性的血流感染诊断评价第1种方法适于希望保留导管的病人第2种方法适于已决定要拔出导管的病人目前四十一页\总数六十九页\编于点方法和操作步骤

导管相关性的血流感染小结1997年文献确认导管尖片断的定量培养是最准确的，但需要拔管或更换导管，并需同时采静脉血做血培养。已经证实当评估一次新的发热、需作血培养时，大约75％－85％的导管是不需要拔掉的。为了避免不必要地拔掉中心静脉导管，允许在不拔管的条件下尝试其他诊断方法。拔掉一个经外科手术植入的导管，也是对操作管理的一个挑战。最重要的是区别是CRBSI？是皮肤污染？是导管本身的定植菌？还是导管外的其他污染源所致。目前四十二页\总数六十九页\编于点血培养的危急报告制度抽血培养－血培养报警（10-24hr）－阳性血培养涂片革兰染色－24hr后初步药敏－最终鉴定结果和药敏目前四十三页\总数六十九页\编于点微生物报告的解读目前四十四页\总数六十九页\编于点一、药敏结果的解读药敏试验采用纸片扩散法和E-test法（测MIC）二、微生物培养目前常规均为有氧培养，可以做的有：普通细菌培养、真菌培养、厌氧培养。培养的目的：使用体外试验的方法检测可能导致的病原菌并给以药敏结果，为临床医生针对某一特定的临床感染提供依据。但培养并不是万能的。目前四十五页\总数六十九页\编于点

药敏试验结果的解读

药敏试验的目的：使用体外试验的方法检测细菌的耐药性，预测抗菌药物的临床治疗效果，并为临床医生针对某一特定的临床感染问题选用药物提供依据----实施个体化治疗。目前四十六页\总数六十九页\编于点

解读注意事项1、药敏试验是参照美国的CLSI推荐的标准制定的。2、某些细菌对某类抗生素天然耐药，则不需要做药敏试验。3、试验的药物代表一类药，而不是一种药。目前四十七页\总数六十九页\编于点

解读注意事项4、对葡萄球菌一代比三代头孢治疗效果好。5、有些药物不适用于单独使用，仅用于联合用药，如利福平。6、因为是体外药敏试验，有些药体外试验敏感，可能临床治疗无效。7、同一菌株可能出现亚种，导致连续药敏结果不吻合。目前四十八页\总数六十九页\编于点关于细菌耐药我们应该知道什么？天然耐药的抗菌药物（肯定无效）可以选择的抗菌药物（可能有效）细菌药敏试验可以提供哪些信息？如何解读细菌药敏试验结果？目前四十九页\总数六十九页\编于点

药敏试验可以提供哪些信息药物种类的选择（天然耐药的抗菌药物不做药敏药敏试验）检测耐药机制，根据耐药机制提示对其他抗菌药物的敏感性检测标志性药物，提示对其他抗菌药物的敏感性检测试验抗菌药物的敏感性目前五十页\总数六十九页\编于点药敏试验结果的报告选择性药敏结果选择性报告--A组：首选，常规试验和报告

--B组：首选抗生素，在下列情况下选择使用细菌对A组抗生素耐药病人对A组抗生素过敏严重感染或多部位、多种细菌混合感染控制传染病流行

--C组：备选抗生素，在下列情况下使用对一个或多个首选药耐药的地区流行株感染对不常见菌感染的治疗控制传染病的流行--U组：包含某些仅用于或首选治疗泌尿道感染的抗菌药物目前五十一页\总数六十九页\编于点

与临床沟通中常见问题

1、我们想用的药物在药敏试验中没有做？可能是天然耐药可能是药物的敏感性被其他药物所预报目前五十二页\总数六十九页\编于点

与临床沟通中常见问题

2.为什么有的菌报告很多种药物，有的仅报告几种药物？报告的药物种类根据细菌种类的不同而有所不同，如铜绿假单胞菌报告的药物较多，而嗜麦芽窄食单胞菌报告的药敏较少目前五十三页\总数六十九页\编于点CLSI药敏建议目前五十四页\总数六十九页\编于点

与临床沟通中常见问题

3、是否能将所用的药都做药敏试验?没有必要：通过耐药机制和标志性药物可以预测其他抗菌药物的敏感性没有可能：不是所用药物都可以做药敏试验（需要药物在体外稳定，需要有操作标准和解释标准）目前五十五页\总数六十九页\编于点代表药物在药敏试验中的作用——预报性目前五十六页\总数六十九页\编于点

与临床沟通中常见问题

4、在药敏试验报告中直径越大的抗菌药物效果越好吗？感染菌对同一种药物的直径越大，效果越好不同种抗菌药物之间抑菌环无可比性目前五十七页\总数六十九页\编于点

与临床沟通中常见问题

5、培养阳性的细菌都需要用抗菌药物治疗吗？不是的培养阳性感染，可能为污染（血培养），可能为定植（痰培养）任何结果必须结合临床情况进行评价（很重要）感染部位的清创、引流、换药比使用抗菌药物更加重要改善患者全身情况：器官功能支持，纠正酸碱平衡，电解质紊乱，低蛋白血症，高血糖等目前五十八页\总数六十九页\编于点

与临床沟通中常见问题

6、选择药敏报告敏感的药物，为什么临床治疗无效？

体外药敏试验只能预测体内治疗效果，并不等同；一般来说，耐药＝治疗无效；敏感≠治疗有效。可能不是真正的致病菌（污染或定植菌）细菌本身因素（如诱导耐药，生物被膜）感染部位与药代动力学因素细菌的MIC，给药剂量和用药方式药敏试验药物中有些药物单独使用无效，但可以与其他药物联合用药药物剂型及生物利用度（纯品、商品）目前五十九页\总