肾小球疾病教学详解

肾小球疾病(教学)课件目前一页\总数一百一十一页\编于二十点2023/5/82肾不仅是人体主要的排泄器官，也是一个重要的内分泌器官目前二页\总数一百一十一页\编于二十点2023/5/83目前三页\总数一百一十一页\编于二十点2023/5/84肾单位（nephron）是组成肾脏结构和功能的基本单位肾脏的结构目前四页\总数一百一十一页\编于二十点2023/5/85肾脏的结构-肾单位肾小球肾小囊肾小体近端小管曲部直部细段降支细部升支细部远端小管曲部直部肾小管肾单位glomerulustubule目前五页\总数一百一十一页\编于二十点2023/5/86目前六页\总数一百一十一页\编于二十点2023/5/87【肾脏生理功能】

排泄代谢产物，调节水，电解质及酸碱平衡，维持机体内环境的稳定性

一、肾小球的滤过功能：滤过率取决于毛细血管内压，肾小球内静水压，胶体渗透压，滤过膜的面积和毛细血管滤过分数。脏层上皮细胞基底膜内皮细胞系膜细胞目前七页\总数一百一十一页\编于二十点2023/5/88二、肾小管重吸收和分泌功能

肾小球滤过的原尿180L/天，电解质成分与血浆相似，而尿量仅1500ml/天，99%以上的水和电解质被肾小管重吸收。三、肾脏和激素

血管活性激素：肾素，血管紧张素，前列腺素族，激肽类系统非血管活性激素：1a-羟化酶，促红细胞生成素。目前八页\总数一百一十一页\编于二十点2023/5/89

㈡管型尿：蛋白质在肾小管内凝固（尿蛋白性质和浓度、尿液酸碱度以及尿量）清晨尿标本病因：肾小球或肾小管性疾病，炎症、药物刺激使粘蛋白分泌增多【肾脏疾病评估】一、病程估计：急性或慢性二、尿液检查：㈠蛋白尿：蛋白量持续≥150mg/天,排除“假性蛋白尿”微量白蛋白尿：24h白蛋白排泄率30～300mg/d目前九页\总数一百一十一页\编于二十点2023/5/810

㈢

血尿：

镜下血尿：新鲜尿离心后沉渣镜RBC≥3个/HP1h尿RBC计数≥10万

12h尿RBC计数≥50万

肉眼血尿：洗肉水样，血样或有血凝快病因：①泌尿系疾病（肾炎，结石，肿瘤，炎症，损伤，药物损伤，过敏等）②邻近器官疾病波及本系统③全身性疾病：出血性疾病④功能性出血：运动性出血目前十页\总数一百一十一页\编于二十点2023/5/811（四）白细胞尿、脓尿和细菌尿:

白细胞：新鲜离心尿WBC≥5个/HP

或1h新鲜尿液WBC≥40万或12h尿中≥100万

脓尿：有蜕变的白细胞尿

细菌尿：清洁外阴后无菌技术下采集中段尿标本涂片每个高倍镜视野均可见细菌或培养菌落计数>105个/ml时

目前十一页\总数一百一十一页\编于二十点2023/5/812三、肾小球滤过率测定：指肾在单位时间内清除血浆中某一物质的能力。单纯以血肌酐反映GFR不够准确。四、影像学检查：超声显像、静脉尿路造影、CT、肾血管造影、放射性核素检查等。五、肾活检为了明确诊断、指导治疗或判断预后，又无肾穿刺禁忌证时可行肾活检目前十二页\总数一百一十一页\编于二十点2023/5/813【肾脏疾病常见综合征】

一肾病综合征：大量蛋白尿，低白蛋白血症，明显水肿和或高脂血症二肾炎综合征：蛋白尿，血尿，高血压为特点的综合征。

急性肾炎综合症：急起病，病程﹤一年。急进肾炎综合症：肾功能急剧恶化，数月发展为少尿或无尿肾功能衰竭慢性肾炎综合症：病程迁延一年以上。三无症状性尿异常单纯性血尿和或无症状蛋白尿，不能解释白细胞尿。四急性肾衰和急进性肾衰竭综合征五慢性肾衰竭综合征：任何原因导致地进行性，不可逆转的肾单位丧失及肾功能损害。目前十三页\总数一百一十一页\编于二十点2023/5/814【肾脏疾病防治原则】

治疗原则：去除诱因，一般治疗，抑制免疫及炎症反应，防治并发症，延缓肾脏疾病进展和肾脏替代治疗。一、肾小球病理及免疫发病机制研究和对慢性肾衰竭发病机制及有关病理生理研究,为制定合适的治疗方案创造了条件，促进了糖皮质激素、细胞毒药物和新型免疫调节剂等的合理应用。

环孢素、他克莫司，雷帕霉素，霉酚酸酯等被应用于临床（肾移植预防排斥，难治性肾小球病），但长期疗效、有效剂量及不良反应等还有待于进一步确定。目前十四页\总数一百一十一页\编于二十点2023/5/815二、降压治疗肾小球病常伴BP升高,CRF患者90%BP升高。持续BP升高是加速肾功恶化重要原因之一。

应选择延缓肾功恶化、有肾保护作用ACEI及ARB类降血压药.目前十五页\总数一百一十一页\编于二十点2023/5/816三、减少尿蛋白治疗由于蛋白尿本身对肾的有害作用，故不仅要重视病因治疗减少尿蛋白，也要重视对症治疗，直接减少尿蛋白排泄。四、红细胞生成素、活性维生素D3等广泛应用使CRF者症状及生活质量改善。HMG-COA还原酶抑制剂他汀类药降脂和抗凝治疗在一些肾脏疾病患者中也显示一些独特的治疗作用。目前十六页\总数一百一十一页\编于二十点2023/5/817五、饮食治疗优质低蛋白饮食；低钠饮食（＜6g/d）；目前十七页\总数一百一十一页\编于二十点2023/5/818六、肾衰竭的肾脏替代治疗

（一）腹膜透析：连续性和间歇性腹膜透析两种。近年腹膜透析技术改进，感染并发症明显减少。（二）血液透析：通过扩散、对流及吸附清除体内积聚的毒性代谢产物，清除体内潴留的水分纠正酸中毒，达到治疗目的。随着透析设备更趋先进治疗效果更好、更安全。目前十八页\总数一百一十一页\编于二十点2023/5/819（三）肾移植：成功肾移植可恢复正常肾功能（包括内分泌和代谢功能）。长期需用免疫抑制剂。新型免疫抑制剂应用，肾移植存活率明显改善。七、中西医结合治疗

“辩证施治”为肾脏疾病提供了又一治疗手段，大黄、雷公藤，黄芪等制剂作用也已得到很多的实验研究证实。某些中草药（如关木通等）具有肾毒性已得到重视。目前十九页\总数一百一十一页\编于二十点2023/5/820肾小球疾病概述

肾小球疾病系指一组有相似的临床表现(如血尿、蛋白尿、高血压等)，但病因、发病机制、病理改变、病程和预后不尽相同，病变主要累及双肾肾小球的疾病。按病因可分为原发性：继发性：狼疮性肾炎、乙肝相关性肾炎、糖尿病肾病遗传性肾小球疾病：Alport综合症目前二十页\总数一百一十一页\编于二十点2023/5/821原发性肾小球疾病的临床分型急性肾小球肾炎(acuteglomerulonephritis)急进性肾小球肾炎(rapidlyprogressiveglomerulonephritis)慢性肾小球肾炎(chronicglomerulonephritis)隐匿性肾小球肾炎(latentglomerulonephritis)肾病综合征(nephroticsyndrome)目前二十一页\总数一百一十一页\编于二十点2023/5/822发病机制

免疫介导的炎症反应免疫机制（体液免疫和细胞免疫）是肾小球疾病的始发机制，在此基础上炎症细胞（单核－巨噬细胞、中性粒细胞等）和炎症介质（补体、血管活性胺、生物活性肽等）参与下，最后导致肾小球损伤和产生临床症状。目前二十二页\总数一百一十一页\编于二十点2023/5/823（一）体液免疫1.循环免疫复合物（CIC)沉积外源性或内源性抗原刺激机体产生抗体，在血循环中形成CIC，CIC沉积或被肾小球捕捉，激活炎症介质后导致肾炎的产生。一般认为肾小球系膜区和（或）内皮下IC常是CIC的发病所在。目前二十三页\总数一百一十一页\编于二十点2023/5/8242.原位免疫复合物形成血循环中游离抗体（或抗原）与肾小球固有抗原（如肾小球基底膜抗原或脏层上皮细胞糖蛋白）或已种植于肾小球的外源性抗体（或抗原）相结合，在肾局部形成IC，导致肾炎。

肾小球基底膜上皮细胞IC常是原位IC的发病所在。目前二十四页\总数一百一十一页\编于二十点2023/5/825（二）细胞免疫细胞免疫在某些类型肾炎发病机制中起到重要作用。微小病变型肾病患者淋巴细胞在体外培养可释放血管通透性因子；急进性肾小球肾炎早期肾小球内常可发现较多的单核细胞。目前二十五页\总数一百一十一页\编于二十点2023/5/826（三）炎症反应炎症介导系统可分为炎症细胞和炎症介质，炎症细胞产生炎症介质，炎症介质又趋化、激活炎症细胞，各种炎症介质又相互促进和制约。炎症细胞：单核－巨噬细胞、中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、血小板等炎症介质：生物活性肽、生物活性酯、血管活性胺、补体、酶、细胞黏附分子等目前二十六页\总数一百一十一页\编于二十点2023/5/8271、蛋白尿

尿蛋白定量＞150mg/d

尿蛋白定性阳性若尿蛋白定量＞3.5g/d，称大量蛋白尿多见于肾病综合征机理：肾小球滤过膜屏障破坏分子屏障：电荷屏障：临床表现目前二十七页\总数一百一十一页\编于二十点2023/5/8282、血尿

尿沉渣红细胞＞3个/HP

血尿来源鉴别：采用新鲜尿沉渣相差显微镜肾小球源性血尿——变形RBC血尿非肾小球源性血尿——均一形态正常RBC血尿

机理：肾小球基底膜断裂，RBC通过该裂缝时，受血管内压力挤出时受损，受损的红细胞其后通过肾小管各段又受不同渗透压和pH作用。目前二十八页\总数一百一十一页\编于二十点2023/5/8293、水肿基本病理：水钠潴留

A、肾小球滤过率↓肾小管重吸收正常球管失衡

B、有效血容量肾素-血管紧张素-醛固酮活性

抗利尿激素

目前二十九页\总数一百一十一页\编于二十点2023/5/8304、高血压又称肾性高血压机理

A：钠、水潴留→容量依赖型高血压以收缩压↑为主

B：肾素分泌增多→肾素依赖型高血压以舒张压↑为主

C：肾内降压物质分泌减少：激肽释放酶—激肽，前列腺素目前三十页\总数一百一十一页\编于二十点2023/5/8315、肾功能损害急进性肾炎急性肾衰竭部分急性肾炎一过性肾损害慢性肾炎、肾综慢性肾衰竭目前三十一页\总数一百一十一页\编于二十点2023/5/8322023/5/832急性肾小球肾炎

（Acuteglomerulonephritis）目前三十二页\总数一百一十一页\编于二十点2023/5/8332023/5/833概

念

一组不同病因所至的感染后免疫反应引起的急性弥漫性肾小球炎性病变，临床以血尿、少尿、浮肿和高血压为主要表现。绝大多数为链球菌感染后所致，称之为急性链球菌感染后肾炎。目前三十三页\总数一百一十一页\编于二十点2023/5/8342023/5/834急性链球菌感染后肾小球肾炎Acutepost-streptococcalglomerulonephritis(APSGN)目前三十四页\总数一百一十一页\编于二十点2023/5/8352023/5/835一、流行病学发病日益减少

1982年:6947例住院泌尿系统疾病中本病占53.7%

1992年：11531例住院泌尿系统疾病中本病占37%春秋季常见，以1、2和9、10月份多见5-10岁多见，2岁以下少见男：女=2：1目前三十五页\总数一百一十一页\编于二十点2023/5/8362023/5/836二、病因学

A组β溶血性链球菌特定的“致肾炎菌株”继发于咽喉炎(12型)或皮肤感染(49型)目前三十六页\总数一百一十一页\编于二十点2023/5/8372023/5/837三、病理生理循环免疫复合物原位免疫复合物链球菌神经氨酸酶目前三十七页\总数一百一十一页\编于二十点2023/5/8382023/5/838三、病理生理目前三十八页\总数一百一十一页\编于二十点2023/5/8392023/5/839四、病理特点：弥漫性

渗出性肾小球肾炎大红肾增生性 目前三十九页\总数一百一十一页\编于二十点2023/5/8402023/5/840左侧：正常右侧：内皮（E）和系膜（M）细胞增生，上皮下驼峰状电子致密物（D）沉积病理目前四十页\总数一百一十一页\编于二十点2023/5/8412023/5/841病理PASM-HE染色

×400正常PASM染色

×100ECPGN目前四十一页\总数一百一十一页\编于二十点2023/5/8422023/5/842病理HE×1000毛细血管内皮增生性肾小球肾炎在油镜下观察可见渗出的中性粒细胞目前四十二页\总数一百一十一页\编于二十点2023/5/8432023/5/843病理Masson×1,000毛细血管内皮增生性肾小球肾炎显示肾小球毛细血管上皮下免疫复合物沉积，即驼峰（Hump）

目前四十三页\总数一百一十一页\编于二十点2023/5/8442023/5/844病理PAM－Masson×1000毛细血管内皮增生性肾小球肾炎在毛细血管基底膜外侧可见驼峰目前四十四页\总数一百一十一页\编于二十点2023/5/8452023/5/845上皮侧可见“驼峰状’沉积，右×4000，左×8000病理目前四十五页\总数一百一十一页\编于二十点2023/5/8462023/5/846五、临床表现（重点）典型病例、严重病例、不典型病例80%表现为亚临床型，呈一过性镜下血尿；重者呈少尿性肾功能衰竭目前四十六页\总数一百一十一页\编于二十点2023/5/8472023/5/847临床表现

表现血尿蛋白尿大量蛋白尿水肿高血压少尿严重循环充血氮质血症%100805906010-50525-40目前四十七页\总数一百一十一页\编于二十点2023/5/8482023/5/848（一）潜伏期呼吸道感染：6-12天皮肤感染：14-28天目前四十八页\总数一百一十一页\编于二十点2023/5/8492023/5/849（二）典型病例水肿

Edema血尿

Hematuria高血压

Hypertension少尿Oliguria目前四十九页\总数一百一十一页\编于二十点2023/5/8502023/5/850水肿占70％轻者在清晨起床时眼睑水肿重者可有浆膜腔积液持续约1-2周即开始消退,长者可达3-4周目前五十页\总数一百一十一页\编于二十点2023/5/8512023/5/851血尿占50%-70%呈茶褐色或烟蒂水样、洗肉水样1-2周转为镜下血尿

目前五十一页\总数一百一十一页\编于二十点2023/5/8522023/5/852（三）严重病例严重循环充血、心力衰竭和肺水肿高血压脑病急性肾功能衰竭

目前五十二页\总数一百一十一页\编于二十点2023/5/8532023/5/853（四）非典型病例亚临床病例肾外症状性肾炎肾病综合征

目前五十三页\总数一百一十一页\编于二十点2023/5/8542023/5/854六、实验室检查尿液分析血液检查：稀释性贫血，血沉↑肾功能链球菌感染证据：ASO↑血清补体：C3,6-8周以后随病情好转而恢复目前五十四页\总数一百一十一页\编于二十点2023/5/8552023/5/855七、诊断与鉴别诊断诊断要点

1.急性肾炎综合征

2.新近链球菌感染的证据

3.血清补体C3水降低目前五十五页\总数一百一十一页\编于二十点2023/5/8562023/5/856鉴别诊断其他病原感染后急性肾炎以急性肾炎综合征起病的肾小球疾病原发性肾小球肾炎（IgA肾病、系膜增生性肾炎）急进性肾炎慢性肾炎急性发作系统性疾病（紫癜性肾炎、狼疮性肾炎）肾病综合征其他：尿路感染、非肾小球疾病、发热目前五十六页\总数一百一十一页\编于二十点2023/5/8572023/5/857不典型表现：显著持续氮质血症、大量蛋白尿、无链球菌感染证据或补体正常显著血压升高和肉眼血尿持续2-3周以上，或持续蛋白尿伴/不伴血尿持续6月持续性C3降低4-6周以上肾活检指征目前五十七页\总数一百一十一页\编于二十点2023/5/8582023/5/858八、治疗自限性疾病，无特效治疗主要是对症治疗，纠正其病理生理过程水肿、高血压和少尿防治急性致死性并发症严重循环充血、高血压脑病、急性肾功能不全保护肾功能防止各种加重肾脏病变因素，促进自然恢复目前五十八页\总数一百一十一页\编于二十点2023/5/8592023/5/859（一）休息完全卧床2-3周下床作轻微活动肉眼血尿消失，水肿减退，血压正常可上学血沉正常，但应避免重体力活动恢复体力活动尿沉渣细胞绝对计数正常目前五十九页\总数一百一十一页\编于二十点2023/5/8602023/5/860（二）饮食

富含维生素的低盐饮食优质动物蛋白0.5g/kg.d液量:400ml/m2.d+前1日丢失量目前六十页\总数一百一十一页\编于二十点2023/5/8612023/5/861(三）感染灶治疗避免对肾脏有损害的抗生素有感染灶时用青霉素10-14天可限制致肾炎微生物播散不影响肾炎病程目前六十一页\总数一百一十一页\编于二十点2023/5/8622023/5/862（四）对症治疗---利尿利尿休息适当限液量,控制水钠摄入氢氯噻嗪1-2mg/kg.d或速尿1-2mg/kg.次目前六十二页\总数一百一十一页\编于二十点2023/5/8632023/5/863（四）对症治疗--控制血压控制血压休息控制水钠摄入适当利尿药物：硝苯地平或ACEI(卡托普利0.5-3mg/kg.d、依那普利和苯那普利），利血平0.07mg/kg.次目前六十三页\总数一百一十一页\编于二十点2023/5/8642023/5/864（五）重型病例--高血压脑病高血压脑病酚妥拉明或硝普钠(1-8μg/kg.min)降压20%甘露醇降颅内压速尿利尿安定镇静控制抽搐、吸氧，注意呼吸抑制目前六十四页\总数一百一十一页\编于二十点2023/5/8652023/5/865（五）重型病例---严重循环充血严重循环充血速尿配合酚妥拉明或硝普钠不用洋地黄类强心剂透析或血液超滤脱水目前六十五页\总数一百一十一页\编于二十点2023/5/8662023/5/866（五）重型病例---急性肾衰竭强调高钾血症治疗合并新月体形成的可给予糖皮质激素、细胞毒类药物或血浆置换透析或血液超滤目前六十六页\总数一百一十一页\编于二十点2023/5/8672023/5/867九、预后95%预后良好肉眼血尿在数日到2周内消失2-4周多自发利尿消肿、血压正常、肾功能恢复镜下血尿和少量蛋白尿可持续半年或更长少数预后差严重持续高血压、肾病综合征和肾功能损害广泛新月体、不典型驼峰和花环状荧光目前六十七页\总数一百一十一页\编于二十点2023/5/868慢性肾小球肾炎病因和发病机制病理类型临床表现实验室检查诊断和鉴别诊断治疗目前六十八页\总数一百一十一页\编于二十点2023/5/869

概述：

是指原发于肾小球的一组疾病。临床特点：病程长，呈缓慢进行性。基本临床表现：蛋白尿、血尿、高血压、水肿，可有不同程度的肾功能减退。目前六十九页\总数一百一十一页\编于二十点2023/5/870病因和发病机制

目前绝大多数慢性肾炎病因不明确，仅有少数慢性肾炎是由急性肾炎发展所致。免疫介导性炎症主要因素非免疫因素

A肾实质性高血压引起肾小动脉硬化性损伤；

B三高学说：肾小球内高压力、高灌注、高滤过，引起肾小球硬化；

C长期大量蛋白尿导致肾小球及肾小管慢性损伤；

D脂质代谢异常引起肾小血管和肾小球硬化。

目前七十页\总数一百一十一页\编于二十点2023/5/871病理

双肾弥漫性受累的肾小球病变，常见病理类型包括：

系膜增生性肾炎肾小球硬化系膜毛细血管性肾炎肾小管萎缩膜性肾病肾间质纤维化局灶节段性肾小球硬化

肾体积缩小、肾皮质变薄目前七十一页\总数一百一十一页\编于二十点2023/5/872临床表现

可发生于任何年龄，以青中年为主，男性多见，

蛋白尿、血尿、高血压、水肿是基本临床表现。早期可无明显症状或仅有乏力、疲倦、腰酸、纳差等，水肿可有可无，血压可正常或轻度升高，肾功能正常或轻度受损。血压持续性中等以上升高，可有眼底的改变。易有急性发作倾向（感染、劳累、肾毒性药物等）晚期表现慢性肾功能衰竭，病程进展与病理类型、合理治疗及认真保养有关

目前七十二页\总数一百一十一页\编于二十点2023/5/873CRF病理类型保养，治疗慢性肾炎感染，劳累血压高，或肾毒性药物目前七十三页\总数一百一十一页\编于二十点2023/5/874实验室检查

1、尿常规正常人尿蛋白定性呈阴性尿蛋白定量≤150mg/d

若＞150mg/24h时称为蛋白尿

尿蛋白常在1－3g/d.

正常人尿沉渣镜检RBC0～偶见/HP

若＞3个/HP、尿外观无血色者，称镜下血尿尿呈赭红色或洗肉水样，为肉眼血尿

尿红细胞增多，可见管型

目前七十四页\总数一百一十一页\编于二十点2023/5/8752、尿蛋白圆盘电泳尿蛋白电泳为中分子、高分子蛋白尿或混合性蛋白尿。

3、尿红细胞相差显微镜

尿畸形红细胞＞80％，可能为肾性血尿目前七十五页\总数一百一十一页\编于二十点2023/5/876

4、肾功能检查

CCr代替GFR评估肾小球滤过功能正常人Ccr为80～120ml/min·1.73m2

若CCr＜50ml/min·1.73m2，血BUN、Cr才异常

5、B超：正常或双肾回声增强，双肾缩小等

6、肾穿刺

目前七十六页\总数一百一十一页\编于二十点2023/5/877诊断

1、病史

2、临床表现

3、尿检等

4、肾穿刺凡尿化验异常（蛋白尿、血尿、管型尿）、水肿及高血压病史达一年以上，无论有无肾功能损害均应考虑此病，在除外继发性肾小球肾炎及遗传性肾炎后，临床可诊断为慢性肾炎。目前七十七页\总数一百一十一页\编于二十点2023/5/878鉴别诊断

1、原发性高血压继发肾损害（良性小A性肾硬化症）

A：病史先有较长期高血压、后有蛋白尿等

B：患者年龄较大

C：远曲肾小管功能损伤较肾小球功能损伤早，尿蛋白量较少

D：常有高血压其他靶器官（心、脑）并发症

E：肾穿刺病理检查不同目前七十八页\总数一百一十一页\编于二十点2023/5/879

2、狼疮性肾炎

A：多见于20-30岁女性

B：有发热、皮疹、关节炎等多系统受累表现

C：实验室检查见血细胞下降，免疫球蛋白增加，可找到狼疮细胞，抗核抗体阳性，血清补体水平下降

D：肾穿见免疫复合物广泛沉着于肾小球的各部位，IgG、IgA、IgM、C3常呈阳性

目前七十九页\总数一百一十一页\编于二十点2023/5/8803、慢性肾盂肾炎

A：多见于女性，常有尿路感染病史

B：肾功能损害多以肾小管损害为主

C：临床上有尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症

D：尿沉渣以白细胞为主、尿细菌培养阳性

E：肾盂造影和肾图检查有两侧肾脏损害不对称目前八十页\总数一百一十一页\编于二十点2023/5/881

4、隐匿性肾炎主要表现为无症状性血尿和/或蛋白尿，无水肿、高血压和肾功能减退

5、急性肾炎

A：链球菌感染后2～4周发病，过去无肾炎病史

B：多无贫血、低蛋白血症及高血压，肾功能正常

C：血清C3下降，B超检查肾脏体积增大

D：病情短期内恢复目前八十一页\总数一百一十一页\编于二十点2023/5/8826、Alport综合征

常起病于青少年(多在10岁之前），患者有眼（球型晶状体等）、耳（神经性耳聋）、肾（血尿，蛋白尿及进行性肾功能损害）异常，并有阳性家族史。目前八十二页\总数一百一十一页\编于二十点2023/5/883治疗

治疗目的：防止或延缓肾功能进行性恶化改善或缓解临床症状防治严重并发症而不以消除尿红细胞或轻微尿蛋白为目标。

目前八十三页\总数一百一十一页\编于二十点2023/5/884一、积极控制高血压和减少尿蛋白高血压是加速肾小球硬化、促进肾功能恶化的重要因素。力争把血压控制在理想水平：蛋白尿≥1g/d，血压﹤125/75mmHg；蛋白尿≤1g/d，血压﹤130/80mmHg；选择能延缓肾功能恶化，具有肾保护作用的降压药。目前八十四页\总数一百一十一页\编于二十点2023/5/8851、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体Ⅱ拮抗剂（ARB）贝那普利（洛丁新）10mgqd

氯沙坦（代文）50mgqd2、钙离子阻滞剂硝苯地平（心痛定）10mgtid

氨氯地平（络活喜）5mgqd3、β受体阻滞剂（一般不单独使用）倍他洛克12.5mgbid4、利尿剂氢氯噻嗪(双克）12.5mgtid

呋塞米（速尿）20mgtid

目前八十五页\总数一百一十一页\编于二十点2023/5/886ACEI的作用机制通过抑制ACE减少AngⅡ的生成，降低周围循环与血管组织RAS活性目前八十六页\总数一百一十一页\编于二十点肾素-血管紧张素-醛固酮系统肾素血管紧张素原血管紧张素Ⅰ血管紧张素ⅡACE非ACE动脉收缩交感兴奋醛固酮↑阻力容积目前八十七页\总数一百一十一页\编于二十点2023/5/888ACEI的作用机制通过抑制ACE减少AngⅡ的生成，降低周围循环与血管组织RAS活性1.舒张动，静脉，降低外周血管阻力2.减缓缓激肽降解，促进一氧化碳及前列腺素生成，舒张血管目前八十八页\总数一百一十一页\编于二十点2023/5/889ACEI的作用机制3.减少去甲肾上腺素释放，抑制中枢RAS，使中枢及外周交感神经活性降低4．防止血管平滑肌增生和血管重构，改善血管顺应性5.减少肾脏中AngⅡ和醛固酮的分泌，促进水钠排泄，减轻水钠潴留；降低肾脏血管阻力，增加肾脏血液流量及肾小球滤过率。目前八十九页\总数一百一十一页\编于二十点2023/5/890

ACEI的治疗作用1）降低血压

高血压是肾脏病的主要临床表现之一。肾脏排钠功能受损和RAS活性增强是肾性高血压的重要原因。

ACEI通过抑制ACE，阻断AngⅡ合成，进而减少醛固酮产生，并降低中枢及外周交感神经活性，因此对肾素依赖性及容量依赖性高血压均有效。目前九十页\总数一百一十一页\编于二十点2023/5/8912)保护肾功能，延缓肾功能衰竭进展

各种肾脏病肾单位废用达一定程度后，健存肾单位的肾小球高灌注，高压及高滤过，易造成健存肾单位肾小球毛细血管和系膜损害，引起肾小球硬化废用，使健存肾单位数目进一步减少，形成恶性循环。使用ACEI可以保护肾功能，延缓肾功能衰竭进程。机制如下：目前九十一页\总数一百一十一页\编于二十点2023/5/892①全身血压下降可以降低肾小球毛细血管床压力②

ACEI对肾小球出球小动脉舒张作用强（同时也能舒张入球小动脉），则肾小球后负荷减轻，小球内压力下降，缓解了肾小球的高灌注和高滤过，延缓肾小球硬化，对肾功能起保护作用。目前九十二页\总数一百一十一页\编于二十点2023/5/893③

抑制导致肾硬化的血管活性因子ACEI通过抑制AngⅡ及激肽的降解，能有效降低AngⅡ对TGF-β、IL-6、PDGF、纤维母细胞生长因子等多种细胞因子的促进作用；亦可抑制系膜细胞对大分子物质的摄取和沉积，减缓肾小球硬化，尤其对糖尿病肾病患者。目前九十三页\总数一百一十一页\编于二十点2023/5/8943)减少蛋白尿①ACEI调节肾小球血流动力学，使肾小球内静水压下降，改善高滤过状态，进而蛋白丢失减少；全身高血压的良好控制，亦可降低对肾小球的压力。②ACEI改善AngⅡ对系膜细胞的收缩作用，调节肾小球毛细血管基膜的滤过孔径，影响肾小球基底膜（GBM）对大分子物质的通透性，从而降低尿蛋白的排泄目前九十四页\总数一百一十一页\编于二十点2023/5/8954)改善高脂血症

ACEI能降低血脂水平，阻止系膜细胞吞噬氧化的LDL，减少系膜细胞区的脂质沉积，从而减少单核细胞的浸润，防止肾硬化发展。目前九十五页\总数一百一十一页\编于二十点2023/5/896ACEI的不良反应1咳嗽

是ACEI类最常见的不良反应，约有29%的患者服用ACEI后发生刺激性干咳。通常以持续性的咽痒开始，伴有咽部干燥，偶有呕吐。表现为持续性干咳，常于夜间加重。多发于用药的第一周内，半数患者能耐受，不能耐受者常于停药后1-4天咳嗽完全缓解。2低血压新一代的制剂低血压发生率约为2%。可以通过调节剂量，尤其是首次小剂量，且开始1-2次ACEI最好在床时服用，可减少低血压的发生。低血压的发生主要与全身血管舒张，调节失衡有关。目前九十六页\总数一百一十一页\编于二十点2023/5/8973

高血钾

ACEI抑制了醛固酮的释放，使血钾趋于升高.肾功能正常者，一般不致出现高钾血症；而慢性肾功能受损者容易发生，同时使用影响肾脏排泄钾的药物，如保钾利尿剂和含钾利尿剂等则须防止高钾血症的发生，加以监测。一旦发生高钾血症则要及时纠正并立即停药。目前九十七页\总数一百一十一页\编于二十点2023/5/8984肾功能损害

所有使用ACEI者均可能导致急性肾损害，尤其是与利尿剂联合使用时，能使Scr升高，故使用的第一月内最好每周监测。

ACEI类引起的肾衰，大多发生在双侧肾动脉狭窄的病例。原因主要在于动脉低血压，肾血液灌注不足，肾小球滤过降低；对单侧肾动脉狭窄病人也有类似情况。故绝对禁止于前者，相对禁忌于后者。目前九十八页\总数一百一十一页\编于二十点2023/5/8995神经血管性水肿

较罕见，但严重，由于伴发咽喉水肿致气管阻塞而危及生命。大多数文献统计发病率为0.1～0.2%，于ACEI治疗的第一周多见，与剂量无关。其机理目前尚不清楚。有报道认为可能与咽喉部缓激肽通道受ACEI及其他活性物质刺激有关。目前九十九页\总数一百一十一页\编于二十点2023/5/81006消化系统

服用ACEI时恶心、呕吐、口干、腹痛腹泻及失味等副作用时有发生；肝转氨酶，阻塞性黄疸及继发性胆汁淤积也有发生。故对肝功能不良患者，选用ACEI时应慎重。有研究证明失味与剂量有关，发生率约为7-20%。目前一百页\总数一百一十一页\编于二十点20