肺结核(TB)的影像学表现

肺结核的影像学表现杭州市儿童医院李光乾目前一页\总数七十四页\编于十六点肺结核的病理改变及演变目前二页\总数七十四页\编于十六点基本病理改变渗出性病变小叶性渗出性病变：如同一般的支气管肺炎，小斑片状，中央密度高，多呈支气管分布，称为小叶性结核性肺炎（干酪性肺炎）大叶渗出性病变：渗出性病变迅速产生组织坏死，形成以变质为主的病变（液化区、溶解区），这种空洞的出现是结核性肺炎的特征肺段性结核浸润：超出小叶范围，见于浸润性肺结核，原发综合征目前三页\总数七十四页\编于十六点基本病理改变增殖性病变结核结节为典型的增殖性病变，小者为粟粒，大超过小叶，梅花瓣状为典型的腺泡增殖性病变变质性病变结核菌毒力较强，机体变态反应高，坏死成干酪样，引流支气管排出成空洞；可经支气管、血管播散目前四页\总数七十四页\编于十六点病理演变干酪样坏死：渗出凝固性坏死液化和空洞形成：液化坏死空洞结核的愈合：消散；纤维化；钙化目前五页\总数七十四页\编于十六点肺结核的临床表现目前六页\总数七十四页\编于十六点临床表现可无任何临床症状局部症状：咳嗽、胸痛、咯血全身中毒症状：发热、乏力、食欲减退、消瘦及盗汗伴随肺外症状：相应部位临床表现目前七页\总数七十四页\编于十六点临床分期进展期新发现活动性病变病变较前增大增多新出现空洞或空洞增大痰内结核菌阳性以上任意一项都属进展期目前八页\总数七十四页\编于十六点临床分期好转期病变较前缩小空洞闭合或缩小痰菌转阴连续3个月，每月至少一次涂片或集菌法检查稳定期病变无活动，空洞闭合，痰菌连续6个月以上阴性空洞仍存在，痰菌连续阴性一年以上属于临床治愈。再2年，连续阴性，则为临床痊愈。目前九页\总数七十四页\编于十六点临床分型原发性肺结核（原发综合征及胸内淋巴结结核）血行播散性肺结核（急性、亚急性、慢性血行播散性肺结核）继发性肺结核（浸润性、纤维空洞、干酪性肺炎）结核性胸膜炎（结核性干性、渗出性、脓胸）其他肺外结核目前十页\总数七十四页\编于十六点肺结核的影像表现目前十一页\总数七十四页\编于十六点原发性肺结核1.原发综合征；2.胸内淋巴结结核目前十二页\总数七十四页\编于十六点目前十三页\总数七十四页\编于十六点原发综合征目前十四页\总数七十四页\编于十六点原发综合征目前十五页\总数七十四页\编于十六点原发肺结核—胸内淋巴结结核目前十六页\总数七十四页\编于十六点血行播散型肺结核急性粟粒型肺结核“三均匀”亚急性或慢性粟粒型肺结核：“三不均匀”目前十七页\总数七十四页\编于十六点均匀、随机分布的急性粟粒性肺结核目前十八页\总数七十四页\编于十六点均匀、随机分布的急性粟粒性肺结核目前十九页\总数七十四页\编于十六点血行播散型肺结核目前二十页\总数七十四页\编于十六点血行播散型肺结核目前二十一页\总数七十四页\编于十六点血行播散型肺结核目前二十二页\总数七十四页\编于十六点目前二十三页\总数七十四页\编于十六点目前二十四页\总数七十四页\编于十六点目前二十五页\总数七十四页\编于十六点浸润型肺结核属继发性多发生于两肺尖及锁骨上下区结核空洞性病变目前二十六页\总数七十四页\编于十六点目前二十七页\总数七十四页\编于十六点目前二十八页\总数七十四页\编于十六点目前二十九页\总数七十四页\编于十六点目前三十页\总数七十四页\编于十六点目前三十一页\总数七十四页\编于十六点目前三十二页\总数七十四页\编于十六点目前三十三页\总数七十四页\编于十六点28f/y,咳嗽、午后低热（1）目前三十四页\总数七十四页\编于十六点28f/y,咳嗽、午后低热（2）空洞树丫征目前三十五页\总数七十四页\编于十六点28f/y,咳嗽、午后低热（3）诊为：活动性肺结核气道播散目前三十六页\总数七十四页\编于十六点浸润型肺结核结核球；干酪性肺炎目前三十七页\总数七十四页\编于十六点目前三十八页\总数七十四页\编于十六点目前三十九页\总数七十四页\编于十六点目前四十页\总数七十四页\编于十六点慢性纤维空洞型肺结核一个肺野或两个肺野广泛的纤维索条病变同侧或对侧可见斑片状及结节状病灶纵隔向患侧移位无病变区呈代偿性肺气肿合并肺心病目前四十一页\总数七十四页\编于十六点慢性纤维空洞型肺结核目前四十二页\总数七十四页\编于十六点目前四十三页\总数七十四页\编于十六点目前四十四页\总数七十四页\编于十六点结核性胸膜炎结核性干性胸膜炎无渗液：听诊可闻及胸膜摩擦音影像：胸部可无异常表现；患侧膈肌运动受限；膈肋角变钝目前四十五页\总数七十四页\编于十六点结核性胸膜炎结核性渗出性胸膜炎游离性少量胸腔积液中等量至大量胸腔积液局限性积液“肺底积液”、“胸壁包裹积液”、“叶间积液”并发支气管胸膜瘘时出现液气胸及包裹性液气胸晚期出现胸膜肥厚、粘连、钙化

目前四十六页\总数七十四页\编于十六点结核性胸膜炎患者胸膜厚度一般不超过1cm，胸膜面光滑，以肺底部明显，纵隔胸膜增厚的程度明显小于其他部位胸膜，可合并明显胸膜粘连

结核性胸膜炎目前四十七页\总数七十四页\编于十六点结核性胸膜炎右侧结核性胸膜炎。右侧胸腔中量积液并壁层胸膜增厚，胸膜面光滑

目前四十八页\总数七十四页\编于十六点结核性胸膜炎右侧结核性胸膜炎。右侧胸腔中量积液并壁层胸膜环形增厚，厚度大于1cm，纵隔胸膜受累。胸膜活检证实目前四十九页\总数七十四页\编于十六点结核性胸膜炎右侧结核性胸膜炎伴结核性心包炎。右胸腔及心包中量积液伴心包脏、壁层不均匀增厚

目前五十页\总数七十四页\编于十六点结核性胸膜炎右侧结核性胸膜炎伴纵隔淋巴结肿大。主肺动脉窗内见多个肿大淋巴结目前五十一页\总数七十四页\编于十六点目前五十二页\总数七十四页\编于十六点不常见肺结核的影像表现直径大于4cm以上的结核瘤多灶融合可有分叶（40%）胸膜粘连带（18%）、“卫星灶”、“病灶内部密度”—不均、钙化CT、HRCT对诊断及鉴别诊断有帮助需与肺癌鉴别：>4cm周边癌常见目前五十三页\总数七十四页\编于十六点不常见肺结核的影像表现肺段、肺叶阴影多见于上叶尖后段、下叶背段，右中叶及左舌叶；多无支气管狭窄或梗阻肺叶、肺段体积缩小，密度多不均病变内可见空洞、支扩有助于诊断肺门多无淋巴结肿大与中央型肺癌或慢性肺炎鉴别目前五十四页\总数七十四页\编于十六点不常见肺结核的影像表现特殊形态的空洞薄壁空洞内有液平面空洞内有球形内容物较大厚壁空洞目前五十五页\总数七十四页\编于十六点不常见肺结核的影像表现两肺多发大小不等片状阴影结合临床病史及实验室资料、痰检结核菌目前五十六页\总数七十四页\编于十六点不常见肺结核的影像表现纵隔、肺门淋巴结增大支气管内膜结核老年人肺结核目前五十七页\总数七十四页\编于十六点支气管内膜结核目前五十八页\总数七十四页\编于十六点螺旋CT表现为气管或大支气管管壁增厚、管腔不规则变窄及息肉样肿块、支气管周围软组织增厚、淋巴结肿大。这些病变均可引起支气管管腔的不同程度的狭窄和阻塞，造成远端肺的实变和不张，易与中央型肺癌相混淆。目前五十九页\总数七十四页\编于十六点肺结核鉴别诊断：球形影与周围型肺癌鉴别。肺叶肺段阴影（肺结核、中央型肺癌、慢性肺炎）粟粒或结节状阴影（肺结核、肺泡癌或肺转移瘤、炎症）目前六十页\总数七十四页\编于十六点右中下肺结核支气管播散目前六十一页\总数七十四页\编于十六点肺结核支气管播散目前六十二页\总数七十四页\编于十六点肺结核支气管播散目前六十三页\总数七十四页\编于十六点肺结核支气管播散目前六十四页\总数七十四页\编于十六点小结好发部位、炎性特点（增殖为主、纤维化、钙化）球形病灶：卫星灶、空洞、钙化特征。鉴别诊断困难时一定结合临床病史、痰检、支气管镜检查。目前六十五页\总数七十四页\编于十六点病史：

男，18岁。发现有肺结节3个月，抗痨治疗1个月，复查无明显改变。

目前六十六页\总数七十四页\编于十六点目前六十七页\总数七十四页\编于十六点目前六十八页\总数七十四页\编于十六点目前六十九页\总数七十四页\编于十六点正确答案：肺结核主要征象：右上叶后段不规则结节，边缘分叶，可见粗毛刺，周围见卫星灶。病变临近胸膜及右下叶肋胸膜梭形增厚，右侧胸腔积液。

目前七十页\总数七十四页\编于十六点讨论：

肺结核是以干酪坏死、纤维化和钙化为特征的慢性肉芽肿样的病变过程。病理上分为渗出、增殖、干酪、空洞四个时期。在肺结核的CT诊断中，要强调重视“三多”、“三少”的特征。即结核的多灶性、多态性、多钙化、少肿块、少堆聚、少增强。目前七十一页\总数七十四页\编于十六点多灶性：病灶周围可出现卫星灶，其余肺叶、段可因干酪性病灶通过支气管

播散出现类似病灶，甚至向胸膜浸润，形成胸水、胸膜增厚、粘连或向纵隔淋巴结发展。

多态性：即所谓“通病异影”。因为肺结核的病理演变可随机体免疫功能的变化及抗结核药物治疗而发生改变。CT影像上可出现多种形态：浸润渗出、增殖结节、干酪坏死、薄壁空洞、纤维粘连、支扩疤痕、肉芽钙化、粟粒播散、网状结构及磨玻璃样变。

多钙化：钙化是结核病理演变过程中常见的结局之一。无论经过治疗或未经治疗的结核病灶在浸润渗出向吸收好转的发展过程中首先可出现小颗粒状钙化，继而增多，常由中央延向周围，钙化总容积应大于20%。目前七十二页\总数七十四页\编于十六点少肿块：渗出为主病灶影像以云雾状、斑片状、磨玻璃状为CT特征；空洞为主病灶可呈无壁空洞、薄壁空洞、张力性空洞、干酪空洞、厚壁空洞等形态；结核球为主病灶则呈一圆球形，由于球形干酪灶的周围有一层纤维包膜，所以特别光整，很容易与不规则的肺癌灶鉴别。

少堆聚：肺结核病灶以增殖-干酪-坏死为主时，是指在增殖灶中心坏死并且相互融合成小块干酪