继发性肾脏病

继发性肾脏病第1页/共75页继发性肾脏病第2页/共75页肾脏疾病急性肾损伤（急性肾衰竭）慢性肾脏病（慢性肾衰竭）原发性肾脏病继发性肾脏病遗传性肾脏病泌尿道感染泌尿道结石泌尿道肿瘤疾病起病急慢疾病起病原因其他第3页/共75页继发性肾脏病狼疮性肾炎糖尿病肾病尿酸性肾病肥胖相关性肾病多发性骨髓瘤肾病肿瘤相关性肾损害ANCA相关性小血管炎肾损害过敏性紫癜性肾炎干燥综合症肾损害肾脏淀粉样变性肺-出血肾炎综合症溶血尿毒症综合症肾损害血栓性血小板减少性紫癜乙型肝炎病毒相关性肾炎丙型肝炎病毒相关性肾炎肾综合征出血热第4页/共75页狼疮性肾炎（LupusNephritis）

LN是系统性红斑狼疮（SLE）最为常见和严重的临床表现，主要由自身抗原抗体复合物沉积在肾小球和肾小管-间质所致，属于免疫复合物型肾小球肾炎。可为循环免疫复合物或原位免疫复合物沉积。第5页/共75页系统性红斑狼疮第6页/共75页SLE诊断要点诊断时应满足美国风湿病学院推荐的SLE分类标准11条中的4条或4条以上。1.颊部红斑；2.盘状红斑；3.光过敏；4.口腔溃疡（一般为无痛性）；5.关节炎（非侵蚀性，多累及2个或以上，有压痛、肿胀、或积液）；6.浆膜炎；7.肾脏病变（蛋白尿>0.5g/24小时，或3+，或管型）；8.神经病变（癫痫发作或精神病，除外药物或已知的代谢紊乱）；9.血液学疾病（溶血性贫血或白细胞减少，或淋巴细胞减少，血小板减少）；10.免疫学异常（抗dsDNA抗体阳性，或抗Sm抗体阳性，或抗心磷脂抗体阳性）；11.抗核抗体阳性。第7页/共75页LN的诊断SLE患者出现尿检异常或者血肌酐升高，都应考虑狼疮的诊断，明确诊断需要肾活检，取得组织病理学支持。第8页/共75页LN的基本病理表现细胞增殖，主要表现为系膜细胞及内皮细胞增殖，可有新月体形成免疫复合物沉积，广泛沉积于系膜区、基底膜内、上皮下和内皮下，以IgG沉积为主，常伴有IgM、IgA、C3、C4和C1q沉积，以上均阳性称“满堂亮”现象。大量免疫复合物沉积在内皮下使毛细血管壁增厚，称“白金耳环”现象，沉积在毛细血管腔，形成透明血栓。毛细血管袢纤维素样坏死炎性细胞浸润，主要是单核-巨噬细胞和T淋巴细胞第9页/共75页LN的病理分型I型：轻微系膜性LNII型：系膜增生性LNIII型：局灶型LNIV型：弥漫性LNV型：膜性LNVI型：晚期硬化性LN50%以上的LN有肾小管-间质病变，表现为炎性细胞浸润，肾小管萎缩和间质纤维化。第10页/共75页LN的主要临床表现血尿、蛋白尿、肾病综合症或急慢性肾衰竭。肾脏损伤是系统性红斑狼疮最常见及最严重的临床表现之一。狼疮性肾炎在狼疮中的发病率为29－65%，－年龄－性别－种族－病程第11页/共75页引起肾炎的主要是DNA—抗DNA的免疫复合物“原位性”免疫复合物循环的免疫复合物

狼疮性肾炎的发病机理第12页/共75页狼疮性肾炎的相对发生率Ⅰ型<1%

ⅡA及ⅡB共26%

Ⅲ型18%

Ⅳ型38%

Ⅴ型16%VI型1%第13页/共75页肾上腺皮质激素单独或与免疫抑制药物合用是治疗狼疮性肾炎的首选药物一、按病理学类型予以不同强度的治疗二、合并使用细胞毒性免疫抑制剂三、CsA、骁悉或其他药物的使用

狼疮性肾炎的治疗第14页/共75页

小剂量激素控制肾外表现肾脏组织病理学类型为正常或轻微系膜损害者，使用少量的肾上腺皮质激素控制肾外表现0.5mg/kg/d的强的松即可满意的控制发热、皮疹、关节痛等症状少数患者需用剂量较大时，可加少量细胞毒药物以减少激素的用量非甾体类消炎镇痛药如消炎痛、布洛芬等，对肾功能有损害，目前已不常用第15页/共75页

局灶增殖性狼疮性肾炎的治疗临床蛋白尿量不多，病理为轻、中度损伤，强的松的剂量为0.5mg/kg/d小球受损数目偏多，有坏死灶和新月体形成者按IV型对待。强的松的剂量为1mg/kg/d，应同时积极控制血压目的：控制病情发展，防止其转为弥漫增殖性狼疮性肾炎第16页/共75页局灶增殖性狼疮性肾炎的治疗是否应长期使用细胞毒药物，仍有争议肾炎活动性，肾病综合征，可联合使用强的松、细胞毒性免疫抑制剂或其它免疫抑制剂经常监测尿常规改变，血清补体尤其是CH50水平及变化有益于确定肾炎是否活动第17页/共75页

弥漫性增殖性狼疮性肾炎的治疗肾上腺皮质激素与细胞毒药物联合使用合并使用CTX则可防止出现慢性损害或使慢性损害程度减轻，改善预后第18页/共75页弥漫性增殖性狼疮性肾炎的治疗肾上腺皮质激素与细胞毒药物联合使用合并使用CTX则可防止出现慢性损害或使慢性损害程度减轻，改善预后第19页/共75页

膜性狼疮性肾炎的治疗与局灶增殖者治疗方案类似，需使用大剂量的糖皮质激素1mg/kg/d。治疗不一定会使尿蛋白转阴，但可使尿蛋白排出量显著减少，部分缓解肾病综合征的临床症状同时延缓肾功能恶化进展速度第20页/共75页

膜性狼疮性肾炎的治疗超过6个月较大剂量的肾上腺皮质激素，会显著增加其副作用，对病情控制也无明显好处大剂量甲基强的松龙冲击治疗及大剂量的CTX间歇性治疗尚无巡症医学证据第21页/共75页终末期LN，肾外表现和血清学活性均有缓解，随着透析时间的延长，SLE活动发生率进一步下降移植存活率与普通患者无区别，移植后移植肾狼疮复发率相当低，无活动性狼疮病变的患者可以考虑作肾移植。

狼疮性肾炎的替代治疗第22页/共75页狼疮性肾炎的预后病理学类型与预后的关系病理学损伤程度与预后的关系临床症状与预后的关系治疗与预后的关系第23页/共75页

病理损伤程度与预后的关系肾脏损害严重程度与预后有关。提示预后不良：

广泛新月体形成

纤维素样坏死

肾小管萎缩

间质纤维化

节段性肾小球硬化

肾内血管硬化等第24页/共75页

临床症状与预后的关系预后不佳的危险因子：

－大量蛋白尿尤其是持续性肾病综合征

－高血压

－患病时已有肾功能损害等当疾病已进入慢性肾功能不全阶段后，应适当的停用免疫抑制剂药或减少免疫抑制药的用量，否则会加速慢性肾功能衰竭的进程。第25页/共75页糖尿病肾病

（Diabeticnephropathy,DN)上海交通大学附属第九人民医院肾内科郭丽萍第26页/共75页糖尿病肾病的患病率糖尿病肾病是糖尿病的常见慢性并发症，也是糖尿病患者主要的死亡、致残原因之一糖尿病肾病在亚太地区的发病率较高34.7%1997年美国糖尿病肾病终末期患者的费用超过156亿美元,糖尿病肾病透析费用约为51000美元，比非糖尿病高12000美元。2007年版《中国2型糖尿病防治指南》中的数据显示2001年中国2型糖尿病患者糖尿病肾病发病率为34.7%.第27页/共75页在需要透析治疗的尿毒症患者中糖尿病肾病：50%高血压：27%肾小球肾炎：13%其它原因：10%我国糖尿病人群中约有50万尿毒症患者

糖尿病肾病引起的肾衰第28页/共75页糖尿病肾病概念糖尿病肾病发病机制糖尿病肾病的治疗糖尿病肾病的诊断糖尿病肾病临床表现12345糖尿病肾病传统概念糖尿病肾病（diabeticnephropathy,DN）

2007年K/DOQI指南的新概念糖尿病肾脏疾病（diabetickidneydisease,DKD）糖尿病肾小球病（diabeticglomerulopathy,DG）第30页/共75页DKD2014年美国糖尿病协会(ADA)与美国肾脏病基金会(NKF)达成共识，认为DKD(diabetickidneydisease)是指由糖尿病引起的慢性肾病，主要包括肾小球滤过率(GFR)低于60ml·min-1·1.73m-2或尿白蛋白／肌酐比值(ACR)高于30mg／g持续超过3个月。第31页/共75页DG糖尿病性肾小球肾病(diabeticglomerulopathy)专指经肾脏活检证实的由糖尿病引起的肾小球病变。第32页/共75页糖尿病肾病的诊断尿白蛋白排泄率

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范围24小时尿定时尿随机任意时间尿

(过夜或早上4h)———————————————————————————————

正常<30mg/24h<20ug/min<30ug/mg肌酐早期肾病30-300mg/24h20-200ug/min30-300ug/mg肌酐临床肾病>300mg/24h>200ug/min>300ug/mg肌酐___________________________________________________注意:除外发热、尿路感染、运动、短期高血压的影响。

3个月内测3次，如有2次阳性，才能确诊。第33页/共75页发病机制糖代谢异常肾脏血流动力学改变氧化应激细胞因子的作用遗传因素第34页/共75页病理

光镜：早期可见肾小球肥大，肾小球基底膜轻度增厚，系膜区轻度增宽。随着病情的进展，肾小球基底膜弥漫增厚，基质增生，形成典型的K-W结节，成为结节性肾小球硬化症。部分患者无明显结节，成为弥漫性肾小球硬化。并常可见内皮下纤维蛋白帽、球囊滴、小动脉透明样变，伴随肾小管萎缩、近端肾小管上皮细胞空泡变性、肾乳头坏死及间质炎症细胞浸润。第35页/共75页病理免疫荧光：沿肾小球毛细血管袢、肾小管和肾小球基底膜弥散的线状IgG沉积，还可伴有IgM、补体C3等沉积。电镜：早期肾小球基底膜不规则增厚，系膜区扩大，基质增多，晚期形成结节状，与光镜下所见的K-W结节吻合。第36页/共75页临床表现与分期目前主要根据I型糖尿病的临床过程分期。

I期：肾小球高滤过期。以肾小球滤过率（GFR）增高和肾体积增大为特征，GFR

可高达150

ml/min；尿白蛋白排出率（UAE）正常（<20

μg/min，或<30

mg/24

h）；血压正常。病理：肾小球肥大，基底膜（GBM）和系膜正常。

这种糖尿病肾脏受累的初期改变与高血糖水平一致，是可逆的，经过治疗可以恢复，但不一定能完全恢复正常。此期没有病理组织学的损害。糖尿病肾病进展五部曲----(一)1期：肾小球超滤期或功能亢进期

特点：肾脏体积增大20%

肾小球滤过率增加40%

尿微量白蛋白阴性，血压正常肾功能正常本期常出现在糖尿病病程0~2年

第38页/共75页临床表现与分期II期：正常白蛋白尿期。肾小球滤过率高出正常水平。肾小球病理改变表现为GBM增厚，系膜区基质增多，运动后尿白蛋白排出率升高（>20ug/min），休息后恢复正常（<5mg/min）。如果在这一期能良好的控制血糖，患者可以长期稳定处于该期。第39页/共75页糖尿病肾病进展五部曲----(二)2期：静息期(间断蛋白尿期)特点：肾小球结构损害运动后尿微量白蛋白排泄率升高

本期常出现在糖尿病病程5年以后第40页/共75页临床表现与分期Ⅲ期：早期糖尿病肾病期。GFR

大致正常；UAE

持续20～200

μg/min（或30～300

mg/24

h），初期UAE20～70μg/min

时，GFR

开始下降至接近正常(130

ml/min)；血压轻度升高，降低血压可部分减少尿微量白蛋白的排出。病理：GBM增厚和系膜基质增加更明显，已有肾小球结带型和弥漫型病变以及小动脉玻璃样变，并已开始出现肾小球荒废。此期多发生在病程>5

年的糖尿患者。第41页/共75页糖尿病肾病进展五部曲----(三)3期：早期肾病期特点:肾小球结构进一步损害尿微量白蛋白升高达20-200ug/分或30mg-300mg/24小时尿常规检查尿蛋白阴性肾功能正常

本期常出现在糖尿病病程5~15年后

1~3期均为可逆转期！

第42页/共75页临床表现与分期

Ⅳ期：临床糖尿病肾病期或显性糖尿病肾病期（DN）。GFR

下降(早期130～70

ml/min，后期70～30

ml/min)，平均每月下降1

ml/min；大量白蛋白尿，UAE>200μg/min，或持续尿蛋白>0.5

g/24

h，为非选择性蛋白尿，约30%的患者可出现典型的糖尿病肾病“三联征”———大量尿蛋白(>3.0

g/24

h)、水肿和高血压的肾病综合征特点；血压增高。病理：GBM明显增厚，系膜基质增宽，荒废的肾小球增加（平均占36%），残余肾小球代偿性肥大。第43页/共75页糖尿病肾病进展五部曲----(四)4期：临床肾病期特点：尿微量白蛋白>200ug/分或>300mg/24小时尿常规检查尿蛋白阳性，可以出现大量蛋白尿肾小球滤过率下降高血压、浮肿本期常出现在糖尿病病程15~20年以后临床表现与分期Ⅴ期：肾功能衰竭期。GFR

进行性下降，多<10

ml/min；尿蛋白量增多或可因肾小球荒废而减少，血尿素氮和肌酐增高；伴严重高血压、低蛋白血症、水肿以及尿毒症症状。病理：肾小球广泛硬化、荒废，肾小管萎缩及肾间质纤维化。第45页/共75页糖尿病肾病进展五部曲----(五)5期：肾功能衰竭期特点：30-40%的糖尿病肾病患者会在患肾病后20-30年发展为肾功能衰竭。高血压和浮肿加重、贫血、恶心、呕吐、尿素氮和肌酐增高尿少→无尿→透析→肾移植第46页/共75页糖尿病肾病IV型肾小管酸中毒，特别是在RAS抑制的情况下更要小心；易发生尿路感染单侧/双侧肾动脉狭窄梗阻性肾病（神经源性膀胱）肾乳头坏死第47页/共75页临床诊断依据1．尿白蛋白：微量白蛋白尿是糖尿病肾病早期的临床表现，也是诊断糖尿病肾病的主要依据。（验个尿）2．糖尿病视网膜病变：糖尿病视网膜病变常早于糖尿病肾病发生，大部分糖尿病肾病患者患有糖尿病视网膜病变，但在透析的糖尿病肾病患者中，糖尿病视网膜病变的发病率反而减少，糖尿病视网膜病变被NKF／KDOQI指南作为2型糖尿病患者糖尿病肾病的诊断依据之一。（眼底检查）第48页/共75页糖尿病肾病诊断标准第49页/共75页筛查病程≥5年的1型糖尿病及所有2型糖尿病患者从诊断开始，应该至少每年定量评估尿白蛋白（如尿白蛋白肌酐比值，UACR）和估算肾小球滤过率（eGFR）。第50页/共75页如果出现以下情况，虽有明确的糖尿病史，也应考虑糖尿病合并其他慢性肾脏病的可能无糖尿病视网膜病变肾小球滤过率在短期内快速下降短期内蛋白尿明显增加顽固性高血压尿沉渣镜检可见红细胞存在其他系统的症状和体征肾穿刺病理检查有助明确诊断第51页/共75页治疗早期干预各种危险因素终末期肾病的肾脏替代治疗第52页/共75页糖尿病肾病的临床分期由于糖尿病肾病1、2期诊断较困难，临床上通常的分型：早期肾病微量蛋白尿临床肾病持续蛋白尿终末期肾病肾功能衰竭第53页/共75页糖尿病肾病的三级防治1、2期3期4期

肾衰

一级预防二级预防三级预防第54页/共75页糖尿病肾病的危险因素第55页/共75页饮食治疗控制血糖控制血压调脂治疗并发症治疗透析和抑制第56页/共75页预后（总体预后不佳）糖尿病类型蛋白尿程度肾功能高血脂高血压动脉粥样硬化第57页/共75页糖尿病肾病的综合防治糖尿病肾病的饮食重视血压、血脂的控制关键——理想的血糖控制第58页/共75页饮食治疗限制蛋白质入量：肾病者—0.8g/kg体重/日肾功能不全者—0.6g/kg体重/日选择优质动物蛋白，避免植物蛋白为避免营养不良，可考虑同时服用α酮酸-氨基酸制剂有高血压或水肿者宜少食盐并限制水分摄入有高血钾症或每日尿量＜1000毫升者，应选用含钾量低的食物第59页/共75页重视血压的控制血压：无肾损害及尿蛋白<1克/日的患者，控制在130/80mmHg以下尿蛋白>1克/日时，应控制在125/75mmHg以下一旦出现微量白蛋白尿，无论有无高血压，均应服用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），以改善肾小球的压力，减少尿蛋白第60页/共75页重视血脂的控制血脂：总胆固醇＜4.5mmol/L1低密度脂蛋白胆固醇＜2.5mmol/L2高密度脂蛋白胆固醇＞1.0mmol/L3甘油三酯＜1.5mmol/L4对保护靶器官而言，降低总胆固醇及低密度脂蛋白胆固醇尤为重要第61页/共75页关键——理想的血糖控制血糖控制不理想，将无法有效预防糖尿病肾病的发生和发展4.4-8.0mmol/L

非空腹血糖4.4-6.1mmol/L

空腹血糖<6.5%

HbA1c因透析等原因饮食不好控制的患者血糖控制目标可以适当放宽第62页/共75页糖尿病肾病血糖特点肾功能不全时药物排泄减少，半衰期延长，应警惕低血糖肾功能不全时也可能产生胰岛素抵抗，导致血糖升高应密切监测患者血糖变化来调节药物剂量第63页/共75页美国DCCT研究发现严格控制血糖可延缓糖尿病肾病的发生和发展

尿白蛋白排泄率危险性下降(%)

≥40mg/24h39%

≥300mg/24h54%5年内临床肾病60%强化血糖控制达标的意义第64页/共75页强化血糖控制达标的意义

UKPDS研究证实第65页/共75页糖尿病肾病口服降糖药选择受限制肾脏受损时，应尽量避免服用口服降糖磺脲类、双胍类药物主要经肾脏排泄，肾功能不全者禁用（格列喹酮除外）格列奈类、噻唑烷二酮类在轻、中度肾功能不全时仍可应用第66页/共75页糖尿病肾病首选胰岛素控制血糖胰岛素治疗适合于糖尿病肾病任何阶段,列为糖尿病肾病控制血糖的首选胰岛素是公认的降糖效力最强的药物，被视为控制血糖的杀手锏国内外诸多临床研究证实，通过早期积极严格地控制