高血压的诊疗规范及创新

高血压科患者诊断规范（上）中国医师协会理事中国医师协会高血压专家委员会总干事首都医科大学北京安贞医院高血压科主任余振球写在课前的话我们对高血压的认识经历了100余年的时间，对高血压的认识也是一逐渐完善的过程，现在我们知道，高血压、糖尿病、吸烟肥胖等是心血管疾病的危险因素，下面我们主要通过介绍高血压的概述及危险因素、高血压危险程度分级及关于诊疗的一些变化。高血压是一种常见病和多发病，同时也是心血管疾病的危险因素，在高血压的治疗中，应考虑哪些因素，多年来对高血压的治疗方面有什么变化？一、高血压概述1.高血压、糖尿病、血脂异常、吸烟、肥胖是心血管病的主要危险因素，合理充分的降低血压是防治心血管疾病的根本。2.对高血压科病人进行危险度分层并决定治疗应根据血压水平、心血管病危险因素和心血管疾病。柿3.我们对幅高血压的认咳识逐步深入详4.高血压烛学概念的提洒出扁（一）心血馒管疾病的危盟险因素（欧宅洲指南）：结1.用于危拘险性分层的丈因素虎收缩压和舒浓张压水平（连1-3级）话，男性〉5各5岁，女性初〉65岁，鹊吸烟，总胆诱固醇>22描0mg/d滨l（TC>腐250mg凝/dl或L典DH>15底0mg/d提l或HDL坚<40-4蛙8mg/d修l，糖尿病胆（早发心血轰管疾病家族简史(发病年喜龄男<55公岁,女<6山5岁)），沸腹部肥胖，群C-反应蛋名白众≥星1mg/览dl。烈2.预后的童影响因素胶SBP和D毅BP水平，遥PP水平（察老年），年辈龄，吸烟，豪血脂异常（惯总胆固醇水呢平＞5.0位mmol/蛾L(190萌mg/dl较)或LDL密-C＞3尺.0mmo衬l/L，(狮115mg趁/dl)覆或HDL,馅男性＜1.蜂0mmol纸/L(40鼻mg/dl殖)，或TG涌＞1.7昏mmol/艺L(150污mg/dl派)），空腹穴血糖5.6聪-6.9m俯mol/L刚(120-专125mg辽/dl)，榴腹型肥胖[甜腰围]＞丸102cm蹦(男性），忙＞88c陕m(女性）阅，早发CV泪D家族史（邀发病年龄：裳男性＜55锈岁;女性＜境65岁)践代谢综合症天：满足下列狂3个或者是液3个以上针BP森≥淹130/8培5mmHg清，HDL咸-C降低，姓血TG〉1昂.7mmo墓l/l(1初50mg/泉dl)，空报腹血糖升高异[5.6-梢6.9mm堪ol/L(印120-1欠25mg/厌dl)]，岁腹型肥胖[闻腰围]＞捞102cm站(男性），堡＞88c驶m(女性）宋。番（二）多重趁危险因素与某心血管危险极帅危险因素越趴多，心血管寻的危险性就略越高，危险钱因素之间存泰在着叠加效诉应州二、高血压宗的定义和分晃类感高血压的定骑义和分类（妇1999年灶WHO）淘大愚识收缩昌压（mmg盼h）面最舒张压（绳mmgh）久兄理想血压浇<120野<80羞正常血压构<130甜洗袋<85访正常高限血荐压线130-1弯39猫85-89鹅倦1级高血劲压(轻度)喂厉140-1哀59棍简英别90-99你恼亚组：临界迈高血压卷140-1渗49露90-94资悉2级高血禾压(中度)虹160-1爆79扩100-1这09隐3级高血惰压(重度)芒≥经180素≥映110匪单纯性收缩惧期高血压莫≥叔140橡<90向亚组：临界案收缩期高血未压僻140-1庸49螺<90攀2003年须欧洲高血压荣协会--岔欧洲心脏协么会高血压治芦疗指南血压投分级膛业收缩压(m旗mHg)穴舒张压(m荐mHg）雄理想血压经<120英<80荐正常血压临120-1绢29楚80-84煤正常高值横130-1纳39婚拆85-89滚1级高血压械（轻度）哥140-1绕59率90-99推佛2级高血压畏（中度）欺160-1族79扩谷100-1串09贪3级高血压鼓（重度）价≥城180针卸≥恰110研单纯收缩性尿高血压秘俱≥吓140绕霜<90淘三、高血压举的水平定义厉和分类正血压水平的睬定义和分类梅苍分类床收缩压（S墙BP）黄孩舒张压（D逝BP）慧理想血压泄＜120弃和孙＜80晌正常血压燃120-1灯29文和/或悔80-84史正常高值禽130-1妄39叫和/或铃85-89监1级高血压栋威140-1喜59夫和/或杜90-99怪2级高血压刺甘160-1遵79宿和/或备100-1朝09脉3级高血压引慰≥感180挨和/或港≥库110置单纯收缩性日高血压（I纯SH）催≥雨140孕和咽＜90服ISH(D笼BP＜90顿mmgh)辰应根据SB霜P的数值进彻行分级（1批，2，3）裙高血压的分肥层在临床工搜作中有何指展导意义？洁从上图我们寄可以看出，驳舒张压过高爸或过低都是布心血管疾病枝的危险因素股，收缩压大中于110m掘mgh时，罢心血管的危订险性即开始络上升。梢我们知道，届在高血压患惜者当中，有工效的控制血霞压能够降低伏心脑血管盼疾病发生的躁危险，那么需在血压正常国的有心脑血危管病史的病括人中，是病否需要对其子血压进行有喇效地治疗？虾巴不仅仅对重资度高血压治钞疗能预防心贡血管病，特拨别是脑卒中镜的发生的发膝展。同时对颜轻度高血压烈甚至是血压呜正常的部分蛮病人的降压康治疗也能预要防心脑血管奏病的发生发休展。下面以魔随机实验证缘明了正常血犬压高值时的班治疗在临床鱼中的作用。鉴下面是关于夹培哚普利防同治中风再发绿的研究AC冲EI降低血姜压预防中风回再发的第一往个随机试验毫。芹1.患者有延脑卒中病史寸事桶侍励2.血压运在正常范围厌内者1.冠脉造宝影证实是冠机心病患者瓦跟榆割2.血压店在正常范围旺内款额淹1丸.分别是未给加雷米普利维组和加雷米易普利组衣以上3图病率人共同特点目：1.血压叙正常；2.言有心脑血管黎病史；3.阵治疗上都是各采用原治疗性方案加降压搭药物治疗。反猎说明了控制波血压在预防细心脑血管疾所病方面的积极极意义。即饮便是在血压舌正常的情况涌下控制性加先压仍显示出浸对病人的益拨处。隙四、高血压豪的危险程度付分层妥基于临床的残是一系列实寺验结果，高贷血压的危险蜂因素及其分权级和治疗策新略也在发生境着变化特高血压仰终危险程度分洋层（199贴9WHO/胆ISH）身缺血压牌无其他危险迈因素和病史脏课1级码2级抚3级挂I无其他烂危险因素找低危括中危御高危穿II1-蝇2个危险因敞素赏中危加中危唤极高危姐III悠≥隶3个危险因尿素或靶器官财损害或者糖客尿病损高危嫌高危惕极高危魄IV心血湿管疾病细极高危席极高危唇极高危摸低危人群是轨指10年内椒发生心脏病茅的概率小于式15%，中饲危在15-车20%之间藏，高危20翅-30%之哲间，很高危涉在30%以贼上。汪高血压2级铁，具有2个袭危险因素，会那么该患者婚的危险程度喝分层为：罗A.低危董旺B.中危津预C.高危武招D.极高骂危巧正确答案：判B倾危险性分层框的绝对危险拿与降压治疗同的绝对效益朽危险性分层伞挪绝对危险年(10年内欲CVD事件嗓)健旗降压治疗绝璃对效益漠(每治疗1袖000病人致年预防CV董D事件数)扑德↓怠10/5顶mmHg善↓居20/10萍mmHg倒低危畅<15%僻<5江<9截中危助15~20圈%绪5~7套8~11的高危小20~30蚊%恐7~10填11~17递很高危诸>30%映>10朗>17欢2003年快欧洲高血压艳协会田—泉欧洲心脏协风会高血压治队疗指南危险梨度分层稻无其他危险功因素和病史菠正常铃高值狸1级音2级馋3级炼无其他危险勾因素盆平均危险桃平均危险设低危零中危束高危锄1-2个川危险因素薪低危策低危自中危佣中危毅极高危园≥矿3个危险因屿素或靶器官碧损害或糖尿门病冲中危翅高危付高危今高危宜极高危涌心血管疾病田高危尾极高危般极高危砖极高危夸极高危纽总的心血管蹈危险分层久血压鸣其他危险因挡素，OD,悉或疾病幕正常血压色SBP(1盗20-12闯9)或胆DBP(8放0-84)嚼正常高值血钓压滋SBP(1锡30-13喜9)或桶DBP(8批5-89)俗火1级HT彻SBP(1冠40-15丹9)或丽DBP(9奇0-99)肿僵2级HT僚SBP(1仙60-17哈9)或氧DBP(1栽00-10尼9)神3级HT礼SBP溪≥假180或D禾BP稿≥恳110负无其他危险尊因醒平均危险凳平均危险剩危险低度增商加担危险中度增原加荷危险高度增血加雾1-2个危乓险因素捎危险低度增唤加础危险低度增泼加述危险中度增混加犯危险中度增数危险高度增圾加演≥没3个危险因吵素MS,O瓶D,或糖尿盛病草危险中度增敢加愿危险高度增冬加董危险高度增梁加配危险高度增纺加跪危险极度增志加烧明确的CV者疾病或肾脏起疾病畜危险极度增派加拔危险极度增阅加揭危险极度增狭加艘危险极度增盯加页危险极度增毛加趣高危/极高占危患者坡-----液-----悄-----议-----煌-----枪-----别-----猛-----半-----雨-----坛-----肚-----参-----脚-----先-----今-----旦-----横--袖SBP蛇＞180m剪mgh和/轨或DBP＞疤110mm妈gh啄薪乖SBP冻＞160m声mgh而D货BP低于7捡0mmgh爆斤值再糖尿病这卷彩佳代谢综昌合征敏丧伪三个心景血管危险因抬素造系栋下列亚狸临床器官损枯害至少存在关一种：挑阻EC赛G(尤其是艰负荷ECG混)或超声心和动图提示（事尤其是向心害性）LVH越坝超声花显示颈动脉税壁增厚或有以斑块赠剑动脉脖硬度增加质啦血清危肌酐中度升潮高普肯GF告R估计值或穗肌酐清除率笔降低嘉治微量首白蛋白尿或呆蛋白尿索明确的终心血管或心鬼脏疾病释-----释-----辞-----脉-----乔-----权-----福-----库-----掠-----镜-----威-----社-----徒-----嫌-----锯-----符-----丝-----岭--坑高血压是常软见病和多发蛇病，高血压膀是心脑血管券疾病的危险旷因素，合理跪的控制血压奇是降低心脑去血管疾病发射生率的重要凡方法，同时烘血脂异常、魂肥胖、糖尿疲病等也是心往脑血管病的柔危险因素，洗在治疗高血腾压时应根据怖血压、心血州管危险因素暮、心血管疾叉病等，对患叹者血压进行剧适当的干预窝，相信高血针压患者会有惭更好的预后丸和较好的生尽活质量。禾辱旅高血压科患庸者诊断规范陷（下）建中国医师协忍会理事反中国医师协冻会高血压专司家委员会总惰干事司首都医科大蛇学北京安贞催医院高血压喇科主任余振球央写在课前的仓话葛根据高血压抹的发病机制阵，可将高血搭压分为原发席性高血压和产继发性高血馋压，继发性熟高血压又称侍为症状性高断血压，是指喝由于某些疾蝶病或者原因吧引起的血压指升高，此种改高血压存在博着明确的病巷因，其去除旱诱因和手术景治疗大都能商阻止病情的篇发展，避免摧对靶器官早摄成更加严重待的危害，因夸此及时的找骗出继发性高谋血压对治疗如有很大帮助鄙，本章节主蒙要介绍继发陈性高血压看的筛选和靶送器官损害和售心血管疾病肉的确定。插一、继发性歇高血压的筛秆选和靶器官馅损害和心血禽管疾病的确穗定汪下面是关于柄继发性高血茅压的一些案鱼例：刮1.患者址男，64岁捐，发现高血侄压20余年障，于200缸0年11月绞门诊，先后基同时服用钙捞拮抗剂、A临CEI、利晚尿剂、森β库受体阻滞剂害等血压控制鸦在140-代150/9孔0-100电mmHg。购兵茎聚辅助检蹄查：动态血存压138/洽97mmH忍g换超声心鉴动图如下图扑示目悼00年11贡月葬01年6月徒技再门诊总术前流左房内经（悉mm）景32火42抛室间隔厚度此（mm）园10.7港12之室间隔运动盈幅度（m爬m）转7洽10刷左室舒末内王径（mm）著46统52.3吼左室收末内思径（mm）斧26.6匠31.2分左室后壁厚虾度（mm）嘴10.7袋10晨左室后壁运叉动幅度（m表m）籍10.0丢12欣EF（%）派斥74斩70袖FS（%）强魂43品40承主动脉瓣关俊闭不全石轻绣轻兔主动脉窦授40横40黄升主动脉眠39.8孔39摧术前动态血魔压图暑肾上腺民CT鸦屑遭（左写边图）左侧合肾上腺交叉们部见一圆形越肿块，大小稠1.1cm上，CT值-咬5Hu卫（右楼边图）左侧肤肾上腺交叉锄部见一低密币度灶，圆形我，增强后周庭围轻度强化可，CT值6派Hu吓解礼析：该患者杜存在肾上腺衔肿瘤，属继厅发性高血压榴，切除肾上时腺组织后，绩血压下降只手术后致大体标本：元顿上图可见橘龄黄色的肾上这腺瘤组织数手术后娱超声所示：辉允01年10以月译镇术后3月腊左房内经（铃mm）吨饲渗杯38好室间隔厚度鲁（mm）觉9.9准室间隔运动夫幅度（m把m）渴乱7弹左室舒末内争径（mm）江惰51装左室收末内镜径（mm）田纯34帖左室后壁厚生度（mm）相专9.9稻左室后壁运第动幅度（m犬m）嘉10.6乎EF（%）漂丽62奔FS（%）衫暴33犬主动脉瓣关引闭不全晒吓极轻验主动脉窦块3.9浊升主动脉裙42旦术前动态血坑压图标2.患者女书，14岁，于因腹泻一天胁查体时发住现血压高，从平时无不适哈。术前平均贿血压150天/98mm咬Hg未肾脉造云影示左肾动悦脉狭窄而手术前动态讲血压图握绪解析城：该患者存谜在继发性高孩血压，在手叔术后情况如新下：谢昨案脊•天术后1月埋未用药平均扒血压134健/78mm散Hg涂阵状泳•窝术后1年滚仍未用药平脖均血压13循0/69m典mHg洪蠢贱涝•企术后一月得和一年动态症血压图窄术后一月动后态血压图贯术后一年动玩态血压图显3.患者宝男，39岁戴，18年前围发现高血压蛇，做超声心担动图发现二辜尖瓣狭窄伴至关闭不全，老12年前出园现头晕、眼镜前发黑，近曲1年来体力酱下降。松惨体格检连查：灾沈•枪坐位血压买：左上肢：尾185/8敌4mmHg根立味•右卧位四肢炭血压权片•去左上肢：灰194/8扬7mmHg峰右上肢1毛83/79帽mmHg设沿•什左下肢：扮114/7偏0mmHg苏右下肢1控07/75牲mmHg简怕•盘胸骨左缘禁第2肋间闻孤及3级收缩顿期杂音长真辅助检肤查喷灯血管造影汁这上图可见衡：距左锁骨升下动脉开口趁远端约1.杂8cm处的选降主动脉可摸见一局发性唉缩窄并轻度寻褶曲，仿田长度约1腰0cm，最昌窄处直径7烟cm，呈膜伸性狭窄.狭尼窄以远轻度织扩张，直径轰约32cm嫂.主动脉显寺影同时可副甩见肋间动膜脉显影.隔犹手术前槽动态血压示另：服复方降元压片1片，浩Bid，平榜均血压15据8/83m狼mHg，心坛率68次/巴分。朽解析：该患书者存在双上齐肢血压明显霉高于双下肢巴血压，胸骨尽左缘可闻及疾收缩期杂音美，血管造影航显际示降主动脉完狭窄，行手饺术治疗，该恐患者手术后星动态血压示仗：竹（上图）术胖后半月，未近用降压药同留一肢体平均兰血压121吗/71mm却Hg，心率庸67次/分核继发性高血校压是一种常平见病，其早慈期的诊断对日患者的治疗叶和生活质量爹改善具有重允要的意义，齿那么，继发匠性高血压常黎见于哪些疾终病？南继发性倦高血压治病种辞病例数贝%衡肾动脉狭窄抖者30在6.2精原发性醛固项酮增多症伏30围6.2鸡动脉硬化闭蛙塞症训8步1.7煎甲状腺功能脂亢进协5棕1.0撇桥本甲状腺抢炎杜3换0.6剩多发性大动爽脉炎漆4词0.8联肾实质性高哭血压秩3颗0.6唱特发性醛固盛酮增多症逐4陈0.8跨嗜铬细胞瘤卡笼3对0.6慕垂体瘤弟2谨0.4税Cushi挎ng综合症习芬2慌0.4缴妊娠高血压起综合征滩1撑0.2蜓下列哪项不饥是引起继发慎性高血压的熄较常见原因词？护A.肾动万脉狭窄刺B.原发梯性醛固酮增哗多症歌C.妊娠完高血压综合贫症熄D.动脉喊硬化闭塞症效正确答案：嫂C己心血管恶危险因素外靶器官绳损害及相关咳疾病中心跳脑印胃养例数(%)决例数(%)鸡例数(%)析冠心病波69仁14.3云脑卒中烂62案12.9顶氮质血症医26袄5.4代左室肥厚犁64赌14.3窑颈动脉狭窄伪产30弓6.2龄肾衰期膏13上2.7拒心律失常夺35鼠7.3框VBI包51脖10.6倒尿毒症鄙5被1.0舅主动脉夹层脾2秩0.4去TIA巩10提2.1恨陈动脉瘤东2腥0.4祸梯合计（%）盯买35.7余31.8成9.1亏二、高血压痛科疾病的范储围城（一）高血个压原因疾病信诊断摩原发性高血赏压、肾实质身性高血压、樱肾血管性高膏血压、大动俊脉炎、原发砍性醛固酮增浇多症、库欣奸综合症、嗜扰铬细胞瘤、鼻主动脉缩窄这、甲状腺功丈能亢进症、第甲状腺功能眯减低、妊娠垮期高血压疾捧病册（二）代谢忘综合症(心累血管病危险喜因素)死血脂异常、赶糖尿病/糖下尿病异常、经肥胖、高尿勿酸血症东（三）心血母管疾病早期如和康复阶段菊训左室肥厚、烦心律失常、鸽心衰、冠心雹病、主动脉脊夹层、脑血汪栓形成、脑课出血、椎基准底动脉供秀血不足、短喂暂性脑缺血棒发作、肾功壤受损、肾功层不全、周围冬动脉硬化温（四）高血稍压诊断的具陡体内容狠母万脏码•脚确定高血辈压(强调多杠测血压)蒸五终巩用•脱查找分析速高血压原因碎同辅哪君传•山发现心血帆管危险因素岂簇盆自毁招闸•例评价心脑怖肾结构和功左能情况旗诊断过程旨吧在明确血压肌水平，鉴别挂高血压的继岔发原因，通胞过查找其他碗危险因素、址靶器官损害白或伴随疾病图及临床情况锣，评估总体样心血管危险引贞继发性高血勿压的临床表话现在哪些方姿面？娱三、高血压叛的临床表现胳：馋（一）高血宵压本身的症育状与醉岩绝大多数患啦者以身体的这某一组症状丘为主，如头答昏、头痛、验失眠、多梦克、胸闷、心燕悸、恶心、奉腰酸腿软、偶工作效率不深高等绝零浪少数患者上珠述症状几乎静全有才遮极少数患者涉尽管血压很暗高但却无任清何不适，直免到出现靶器无官损害或发击生急性脑血葬管病、心力坑衰竭、冠心敢病等相关疾雕病后，就诊铜时才发现有辰高血压恼（二）继发抗性高血压各污原发疾病的文症状笋继发性高血爹压包括很多葱原发疾病，矿这些疾病本夹身特有的症驶状，如原发吉性醛固酮增捉多症患者有察头痛、夜尿鸦增多及低血影钾的症状，雁急性肾小球寺肾炎有发热涝、浮肿、尿壳少等。据（三）靶器趁官损害和心诉血管疾病的讯症状苍仇•梯心脏疾病捷：劳力性呼棉吸困难、夜烤间阵发性、节呼吸困难等排。落释•罚脑血管疾丛病：头晕、水头疼、恶心锣、呕吐、四支肢活动障碍果等。牛旷•弃肾功能受碎损：夜尿增挑多、脸面浮每肿等。态（四）心血饥管危险因素羊簇的症状选（五）其它理疾病的症状箩体四、症状分圣析准（一）主要穿依据恒（1）症状促发生的早晚弟碑（2）症状哲本身的特点点他（3）症候封群来（4）对治摔疗的反应歼（5）分析祝心脏病危险核因素蒜（二）应该反注意的两个庙重要问题奴（1）是什昼么原因或疾卫病引起的高谜血压，特别持强调对原发诱性高血压患舅者一定要判羞断是高盐、挡肥胖、酗酒贱、吸烟等因参素，并给病诸人指出劝导固，是血压得隔到理想控制踏；握（2）高小血压科患者兔心、脑、肾纪结构和功能尚怎样，及时播发现靶器官顿损害和心血惕管疾病并及旷时治疗和控哈制其发展；句草五、高血压万的诊断和治牧疗蒸（一）综合准诊断程序妥（1）一边染诊断、一边番治疗即首诊锤就开始用药蕉的方法刊（2）在未拜诊断清楚之共前选用对高帜血压筛查影东响小的药物掉，如钙拮抗姑剂或血管紧太张素转换酶框抑制剂，诊解断明确后，计根据病情加遗用寿β蜂受体阻滞剂源等药物站（3）高恩血压危象患璃者应该立即甚接受治疗，羞以保证病人攀的安全。愚（4）强缸调个体化治培疗，即诊断吩明确，安全寻无误。其次玻，高血压患母者诊断治疗润还要涉及到悟其他疾病的潜诊断。阵（二）高谣血压患者诊尸断治疗流程那图樱常见的继发气性性高血压唉：附1.原发碰性醛固酮增捆多症：激发稼RAAS、嗓24小时尿大钾、血钾、戚血浆18-抵OH-B或僵18-OH亦-F、地塞搜米松抑制试斗验、肾上腺恼CT坟2.甲亢馒或甲减：甲拿功五项、甲敲状腺微粒体截抗体、甲状终腺超声桑3.动脉材炎：单侧或柔双侧肢体出加现缺血症状踩，血压降低林或测不出，与或两侧肢体厚收缩压差大焰于10mm搬Hg，或下璃肢血压较上菠肢低20m瞎mHg;脑柱动脉缺血症穷状；上腹部忘高调收缩期斩血管杂音；锣低热，血沉毯快，血清抗漫主动脉抗体事阳性；免疫英学检查、U爽CG、胸部倘X线检查、掩甚至胸部C陡TA关4.肾脏储疾病：味（1）肾实愿质性疾病岔血、尿常规钟、24小时乳尿蛋白、肾彻功、GFR折、肾脏B超田、肾显像、冶甚至肾脏活挎检击（2）肾彻血管疾病晒青年发病常刮小于30岁密，老年发病施常大于50流岁,没有家轻族史；上腹予部正中、脐栽两侧收缩期顾杂音；长期简稳定高血压稳骤然加剧；仿高血压突然包发作、病程认较短或发展阀迅速；单侧敌肾脏缩小；截使用ACE皮I或ARB冤肾功恶化；致卡托普利-浪肾素激发试堡验；核素检饶查；超声；艺肾动脉CT溉A;肾静脉持取血检查皆5.常见灭的心血管疾不病拿(1)冠饰心病冠脉俘CTA/冠糟脉造影、核屈医学稼(2)心相律失常2迈4小时动态循心电图、电辩生理障(3)心绞衰同位素统超声或(4)脑火卒中头颅懒CT、MR却I、MRA榨、颈动脉B捉超武(5)肾棵脏疾病微像量蛋白尿；墓肾小管、肾辅小球功能评酱价；肾脏病修理学表现撒(6)大洲血管病变距主动脉内膜贺剥离症（X测线平片；超汤声、CT、拾MRI）气主动脉瘤（站X线平片、洁二维超声心鱼动图、CT扮、MRI、早主动脉造影肠）民六、如何早胡期发现心血未管病他(一)根誉据前期临床鸟症状诊断版(二)严茶格分析心血充管危险因素笔臣(三)在盘顽固性高血都压、波动大热的高血压人探群中发现心夕血管病患者闲属继发性高血菊压是有确定付疾病或病因聋引起的血压菜升高，尽管擦所占高血压颈比例不高，翅但是绝对人持数仍相当多驻，危害人类京健康，高血亮压会引起一饭系列的并发谅症，因此对乳继发性高血贫压的早期识砖别和诊断具差有重要意义裳，通过继发线性高血压的扒筛选和对心颗血管病的早难期发现，相唱信高血压患纹者一定会有铅更加美好的敌明天。研题高血压科患疯者治疗规范让（上）处缩--控炊制血压是防面止心脏病的输根本爪首都医科大浊学北京安贞肥医院高血压豆科主任余声振球激写在课前的调话辟高血压的治介疗是综合性伍的治疗，不穷仅包括一般冲的药物治疗悉和非药物治糖疗，还有手需术治疗等方套法其中，控双制血压是防颜止心脏病的嘉根本，健康靠生活是控制北血压的保障缴降压药物是候控制血压的租核心，联合榨用药使血压爹控制理想，季心血管危险有因素需要我匠们对其进行光综合的控制穷。本节我们秋重点介绍高千血压病的的匙血压控制在扔防止心脏病喇的作用和高网血压的非药捞物治疗。穷长期的高血祝压会发生心巩脏肥厚或者工扩张，称高白血压性心脏祖病，如何拣防止高血压宾心脏病的发木生，对高血鸟压患者，根贞本措施是什舰么？切一、控制血苗压是防止心康脏病的根本秤病例1高充血压患者的抹靶器官保护签患者男，6蓄4岁，因患端高血压3级忠，肾功不全披，氮质血症打期，左肾动掌脉狭窄，左舱肾无功能，库于2001索年9月在高芳血压科治疗冬。4年来给页予福辛普利妈、钙拮抗剂曾、美托洛尔膨、呋噻米、四特拉唑嗪及跳抗凝调脂药结物治疗，病逃人血压控制己在125-随130/7央0-80m枯mHg，2炉4小时血压笑平稳。蒜几年来患者淋的动态血压附血压执年份帆动态血压结街果（24小越时）搭2001迹124/7仰3mmHg万心率63次马/分遵2002慢120/6善4mmHg甚心率60次杂/分诉2003非122/7流2mmHg雄心率63次摧/分偏2005夜125/7堵6mmHg拳心率63次畏/分批2006庆126/7辨6mmHg演心率57次跳/分斑2023挑128/7候4mmHg豪心率62次奖/分泊七年来患者撤肾功能的变栗化邀年份靠尿素氮跌肌酐船尿酸滔血钾焦2002.碰1带31.2昼1.8迁6.2致5.0星2003.们6夺29.5殊1.6谢6.8草5.0填2004.化5扁25.3宾1.4胃6.8叹4.3歉2005.弦8愈22.5叶1.5五6.9鞠4.2茶2006.密11来20.46阔1.44贪6.76箭4.1奴2007.板4扑23.1谋1.45响5.88慎4.4印2023.艺8姜21.8遗1.32执7.0郑4.3密解析：患者渠的血压控制逃较为平稳，抛尿素氮和肌前酐都有下降腔的趋势，血谷钾也有所下仿降，合理的津血压控制，宜降压降脂药蹈物的应用能借够改善患者瞧的肾功能，茅提高患者的歪生活质量.巷。合理的血唐压控制是减突少并发症的堵一项重要措颤施。祝（一）、高股血压患者的萄理想治疗绵▲崖血压控制睛在血压控制扭在138亲/83m父mHg以沟下赶▲邪保持2泛4小时平雀稳降压董▲柳用最小的破降压药物达姿到最好的效溉果归▲冰心脑血管疾病危险因素缩得到理想控扬制套▲援最终使心艇脑肾得到理嘉想保护告高血压治疗存的效果：高钱血压的治疗笼，不管是重寻度、中度还谦是轻度的治齿疗，都能够差降低心血管葛疾病的发生予。否（二）高血膊压控制的理较想目标：纽茅肺患者赌森血压值（s轧bp/db旦pmmgH冒）愚高血压患者信凡<138/厨83mm侧Hg辉高危极高危逼患者常<130/喇80mm牵Hg旨肾功受损：们蛋白尿<1你g/24h昌念<130/猛80mm每Hg准肾功受损：站蛋白尿>1季g/24h沃舱<125/络75mm舍Hg还复习：高血膏压患者中高剩危和极高危胶患者包括：惜简言之，就扭是二个三、的一个二、四背个一。也即坛：两个三火是指三级高智血压或有三倘个危险因素象的患者。一续个二：二级端高血压且舒陆张压<70组mmHg的套患者。四个盲一：糖尿病机、代谢综合灶征，还有靶塌器官损害，系心血管疾病研。涝Value钳研究小组研产究的比较了侍血管紧张素跟Ⅱ袜受体阻滞剂庙和钙离子拮窄抗剂的降压念效果，显示报钙拮抗剂降躬压与血管紧绵张素裕Ⅱ蛋受体阻滞剂价相比，具有交较大的益处居，减少心血棋管病的发生掌。高危高血拥压患者及早岩积极控制血响压至关重要鼠。提示控制登BP达到推槐荐的目标应枪在相对短的胀时间内实现劳（数周或而摆非数月），慧至少对于高挺危高血压患肯者应如此。培2007欧瘦洲高血压指笔南起始血压矿治疗钩血压（mm筑Hg）城其它危险因浙素器官损害效（OD）疾冻病歪正常血压S晌BP120窑-129或件DBP80邀-84梅正常高值血淹压SBP1应30-13望9或DBP厚85-89挡1级高血压舒SBP14即0-159绒或DBP9尼0-99貌2级高血压恩SBP16朴0-179胳或DBP1驳00-10蓄9惭3级高血压纸SBP动≥曲180或D驻BP蛇≥池110帝无其它危险餐因素狭不需干预网不需干预拜改变生活方胖式，持续数孙月后，若血欲压未得到控昆制，则开始答药物治疗娱改变生活方窃式，持续数宁月后，若血蹦压未得到控掌制，则开始崇药物治疗电改变生活方业式+立即药洁物治疗问1-2个危粘险因素刘改变生活方醉式狡改变生活方料式南改变生活方抽式，持续数茧月后，若血暂压未得到控狠制，则开始公药物治疗州改变生活方坊式，持续数妖月后，若血赢压未得到控则制，则开始枣药物治疗熊改变生活方渐式+立即药蝶物治疗林≥酷3个危险因御素，代谢综些合症(MS呀),OD或乐MS脾改变生活方造式滨改变生活方少式并考虑药旅物治疗捎改变生活方手式+立即药甘物治疗码改变生活方王式+立即药顽物治疗越改变生活方凉式+立即药榆物治疗谢糖尿病混改变生活方端式秆改变生活方中式+药物治宇疗跑明确的心血寸管疾病或肾剖脏疾病捆改变生活方缸式+立即药者物治疗畜改变生活方夹式+立即药直物治疗易改变生活方晌式+立即药歉物治疗珍改变生活方冲式+立即药脱物治疗诚改变生活方团式+立即药掘物治疗陪颜色代表危像险分层：1菌.绿色的代招表低危人群馆2.黄色的置代表中危人煤群3.棕色虑的代表高危榴人群4.红戏色的代表极旋高危人群。荣代患者高血压文2-级，不点存在危险因振素，下列关蜓于其治疗中较正确的是：脱A.改变生畏活方式选B.改变生栏活方式，持停续数月后，湿若血压未得农到控制，开绕始药物治疗抓尊C.改变生冷活方式加药谁物治疗印D.改善生蓬活方式并考啄虑药物治疗叉政正确答案：懂B忘解析：此患翼者是高血压胆2级低危患劈者，治疗上引给予改变生秋活，持续数淹月血压未得酬到控制后，旷开始药物治窝疗，具体参靠照上图划从上表可以帐看出慢性肾党脏病患者中成，心血管事造件的发生率起上升导Cardi牧ovasc袄ular酱disea战sein驰CKD侮(Kais筒erPe决rmane剧ntof段Nort茧hern坛Calif泄ornia成)荷Estim阿ated肢GFR*衬邀Death规from者any遣cause灿录皇AnyC任Veve鸟nt菊Anyh退ospit棕aliza仿tion艺≥钻60顶1.00冠1.00其1.0鹿45-59脏1.2(1管.1-1.源2)夺1.4(1藏.4-1.诞5)乔1.1(1苦.1-1.面1)确30-44烘1.8(1揪.7-1.披9)晋2.0(1劝.9-2.打1)杀1.5(1拴.5-1.饶5)秃15-29咬3.2(3升.1-3.味4)捏2.8(2挂.6-2.奏9)善2.1(2哪.0-2.齐2)案＜15禾5.9(5鄙.4-6.鲁5)浩3.4(3炉.1-3.递8)触3.1(3感.0-3.悲3)尺*ml/弊min/1庄.73m2猪;dat拦arep坊resen鬼tful斜lyad戴juste造dhaz属ardr技atio脉and9芝5%CI曾数GoAS东,et爹al.N涂EJM2匪004;塔351:1杜296-1师305朋一项随机临脆床前瞻性实咬验证实了钙着通道阻滞剂椅在治疗血透冰患者中的作招用，显示钙灵通道阻滞剂骆对血透患者仇死亡率产生浊积极的影响柱，能够改善礼肾功能不良拳患者的预后破。忽高血压的治混疗是综合性坊的治疗，高炼血压的治疗油包括哪些？牵高血压的非仇药物治疗包拘括哪些？先二、非药物罚治疗是控制稻血压的保障群（一）、高身血压科患者纳的治疗方法睡▲件健康生活积方式榨▲杜抗高血压谜药物慢▲掩中医中药茧（保护内皮则细胞，控制族血液的粘稠班度）险▲蠢保护心脑蜡肾药物损▲充外科手术变和介入治疗典（二）、非谦药物治疗措急施埋1.减轻体授重，BM锤I织≤升24次2.采用合屋理膳食往▲餐限制钠盐同梨▲饲每人每日译＜6克减谊▲舒减少脂肪崭占总热量吧的30％以缴下增加蔬菜撇、水果和鲜卫奶闹▲草控制饮酒刊每日酒精喜量<20克的素▲境增加体力仅活动和运动晶▲莲保持心理阿平衡▲戒烟祝病例2戒诞烟降血压害患者，男性可，41岁，糠原发性高血脱压2级（中捐危人群）站下图为抽烟聪时平均血压厉132/庆89mm唇Hg，心率肺77次/分垂。喘下图为戒烟拥后一个月平收均血压11咬2/79洋mmHg，灶心率71炮次/分。容解析：患者容戒烟后血压职得到有效的无控制。朵病例3.杏低盐饮食治傍疗高血压荷患者男性余，原发性高逃血压1级沈下图为未治至疗前平均血疏压147/蜂89mm歉Hg，心率遗70次/分谈救下图为每日防2克盐饮食旦半月，平均春血压128厕/76mm破Hg，心境率69次/需分。隐解析：患者龄采用低盐饮毯食治疗后血发压得到控制秀病例4：低讨盐饮食加上由药物控制血的压绵服用氨氯地么平5mg删1次/日、胜厄贝沙坦氢久氯噻嗪片1式50mg蒸1次/日、钥比索洛尔5惰mg1次朵/日，平均打血压133嘉/92mm鹊Hg，心率底79次/分蹲尾服用氨氯地届平5mg1晨次/日、厄膝贝沙坦氢氯厚噻嗪片15铅0mg1根次/日、比柏索洛尔5m馅g1次/灶日，平均血绝压141/邮94mmH当g，心率7堆3次/分萝服用氨氯地世平5mg1抹次/日、比哈索洛尔5m汇g1次/平日、氯沙惜坦钾片50志mg1次/劳日、复方盐穗酸阿米洛利咱片2.5m谱g1次/日突，平均血压耕136/9顺0mmHg遥，心率76梁次/分加低盐饮食，汤服用氨氯地学平5mg1鸦次/日、比饥索洛尔5m按g1次/听日、氯沙坦毯钾片50m洲g1次/日叛、复方盐酸艇阿米洛利片姿2.5mg过1次/日，秘平均血压1忙20/77分mmHg，闪心率80次屈/分蔽解析：患者梢血压比较顽这固，但是采本用低盐饮食猛加药物治疗缩后，患者血贸压得到了控严制。模高血压的愈害后不仅和血辛压升高有关执系，而且和棋心血管危险望因素和靶器弱官损害的严浅重程度有关卫，对于高血兽压的治疗，赞控制血压能颈够减少患者有高血压性心奴脏病的发生依和发展，同蚊时非药物治宣疗在高血压援的治疗中发恨挥着关键作肝用，相信通器过血压控制爱和非药物的扶治疗患者会筑有一个良好专的预后。贺高血压科患失者治疗规范秆（上）搭屯--降萍血压药物的淡联合使用乘首都医科大啄学北京安贞讨医院高血压盛科主任余秒振球给写在课前的煌话费高血压的治洒疗是综合性滔的治疗，人在们对高血压踏治疗的认识铁也是个不断读完善的过程梨，高血压羽的治疗包括济一般的治疗点如建立良好辩的生活方式灭，及药物的毛治疗和手术感治疗等方面绒，本课主要通讲述降压药唱物的联合使恨用。嫂控制高血压木的药物有很壁多，高血压妄药物的分类圆有哪些？其崭作用涂机制是什么终？有什么适倡应症、不良牺反应及禁忌起症？讨复习：血压历形成的机制有-----谣心肌收缩力式、血容量、协外周血管阻岔力倍一、降压药宗物是控制血耕压的核心倘（一）抗高周血压药物的窜介绍磨1.抗高血冠压药物的分丰类：利尿剂盏洋休β钓受体阻滞剂以色钙通道拮纪抗剂脚易影α江受体阻滞剂姑补血管紧张崖素转换酶抑烟制剂较可血管紧张返素答Ⅱ误受体阻滞剂药支抗高血压药鼻物的作用机星制、适应症循及不良反应汗药物肆作用机制益适应症凳不良反应供利尿剂胶使细胞外液咬溶量降低，死心排血量降狗低；扩血管负作用拴老年人收缩蓄期高血压，所1、2级高右血压，顽固依性高血压，蛾伴有心力衰狡竭的高血压厅。辩痛风、血糖踩血脂代谢紊性乱、低血钾燃等，强调剂尽量关系僻β适受体阻滞剂皇烘与心排血量裂降低、抑制沿肾素释放、宴降低交感神嚷经活性、降排低血压有关胡。低用于1、出2级高血压甩，尤其是心跃率快的舒张炎压高的伴有激冠心病的高陡血压。违加重器官痉冠挛，引起病肝态窦房结综弓合症，传导俩阻滞*，严趣重心功能衰肉竭，冠心病喉患者不能突搏然停药，不检能与维拉帕经米等合用。今蚁钙通道拮抗辞剂(CCB致)唱阻滞钙进入偿细胞内，抑泊制血管平滑草肌收缩、血曲管舒张，心睛肌心缩力下芳降。冤老年人收缩变期高血压，招伴有冠心病想、心力衰竭丽和脑血管病护、肾功能不舒全的高血压划。伶反射性交感磨神经兴奋、旗心跳快、水腐肿，短效二范氢比啶类对替心血管不利屑。画α戚受体阻滞剂芒被阻断踪α女受体骆适用于浊糖尿病窑、周围血管厉病、琴哮喘设病及防高脂血症纠的高血压患脱者。暖非选择性的评α析受体阻滞剂突能够反射性常引起心律增畜快俱血管紧张素沉转换酶抑制班剂(ACE胶I)宰使血管紧张路素生成减少敬，抑制激肽虑酶使缓激肽垄降解减少，兰血管扩张尼各种程度高挖血压，尤其渐是伴有靶器毅官损害的高俭血压和糖尿增病高血压斤禁用于妊娠元、高钾、双眯侧肾动脉狭泼窄的患者，币10%-2骑0%病人干兔咳。司血管紧张素灰Ⅱ唐受体阻滞剂钉（ARB冬）晒阻滞血管紧兔张素脂Ⅱ吉受体。便同血管紧张朋素转换酶抑授制剂。废同血管紧张乌素转换酶抑有制剂。对需要注意的松是：挪1.心律慢酬不是只β茫受体阻滞剂级的绝对禁忌零症，对于一咽些舒张压高篇的患者，只绞要病人基本贡心律稳定督需要注意的膊是：密1.心律慢赔不是遍β肺受体阻滞剂访的绝对禁忌吉症，对于一摸些舒张压高柄的患者，只张要病人基本斯心律稳定，傻就可使用豪β本受体阻滞剂丛。最2.交感盖神经在高血表压发生中是再启动机制、队维持机制，雷既使高血压室发生启动又铁使高血压发排展心血管病扁的形成的一贪个维护的机哄制。器3.单侧肾仙动脉狭窄的窗患者可应用兆ACEI类琴药物。危，制（二）抗高捷血压药物效佳果比较携药物拖心脏动力臣血容量构外周阻力顶利尿剂剃筝+++捆+发β硬受体阻滞剂惠测+++驴葵证钙拮抗剂键++企+钳+++贩α字受体阻滞剂帝歪扶钞+++悄ACEI男+狂++软+++筋ARB莫+吵++环+++峡药物联合应千用的基础：戒作用于高血隐压发生的不侦同环节。如炭β盗受体阻滞剂颤和钙离子拮哪抗剂的结合振，ACEI航和钙离子拮袭抗剂的联合膏，ACEI容和利尿剂的于联合应用。昨（三）抗高喜血压药物的悦相关研究慢1.利尿剂日降压效力和莲不良反应的势量效曲线沟意义：1.恒利尿剂的不辩良反应存在吸明显的药物笋量效关系。毒延之2.在小剂抢量应用利尿车药，不良反凡应较小。念薪澡3.小剂量懒利尿药物联秤合其它降压偏药物应用，眨可减少副作恶用。图2.高血压曾药物降低收享缩压效果比末较组上图中可以畅看出，CC伤B在降低收娇缩压方面效内果较好。意3.高血压级治疗实践凶1.随着年允龄的增长，夹CCB的降逼压效果越来昂越好。艘2.随着年哄龄的增长，弃β失受体阻滞剂偶的作用在减棍弱。染高血压的治爹疗包括联合者用药治疗，扯哪些高血压览患者适合药度物联合秋治疗？联合厦治疗能够为乏患者带来哪绿些益处？额二、联合用尽药使血压控虎制理想棍药物联合治扁疗：门1.血压明晒显升高者（涂一般2级高共血压及其以懒上需要联合缩药物治疗）植。挺2.具有高递或者极高危喘心血管危险式的患者。廉3.药物联位合治疗能够就克服不同机娘制的副作用泼。务（一）单药摧和联合治疗勒策略犁（二）联合则用药使血压岸得到理想控路制航1.案例分魄析病例1展患者男泽60岁，原肯发性高血压待3级（极高购危人群）在储应用利尿药迁物前：服氨宁氯地平片2斯.5mg工1次/日、低咪达普利2弯.5mg合1次//日破，平均血1上46/87券mmHg，房心率68次贪/分，动态逐血压图示：抄该患者服氨予氯地平片2信.5mg为1次/日、劳咪达普利2胶.5mg居1次/日、谁复方盐酸阿输米洛利片1间.25mg窄1次/日，眠平均血12美0/76m抛mHg，心禾率71次/巩分，动态血并压图示：猴解析：老年性人对利尿剂煎比较敏感，迎应用利尿药丑物后，患者喷的血压得到敏了良好的控柴制。病例2痕患者男，4斥0岁，原发派性高血压2雁级（中危人钢群）自上图为治疗律前动态血压侵图，显示平渐均血压13仍6/95m盖mHg，心及率77次/例分。丹此图为用钙扁拮抗剂(佳氨氯地平)愉治疗一个月隔，平均血压君控制128驱/89m厕mHg，心喘率90次/腿分。缠此图加服比积索洛尔一个笋月，平均血皱压降至11嫌3/75m回mHg，心蛋率60次/浴分。纲解析：该患池者原发性高腥血压2级，泼经氨氯地平初治疗一月后夺，收缩下降讲了8mmH亚g，未达到剩标准，应用午比索洛尔后变，血压得到娘了理想控制花。病例3暮患者男，4睁6岁，原发丹性高血压2贺级（高危人魔群）。嫩上图为治疗故前平均血压都132/勿91mm镜Hg，心率悼75次/分茶。渡此图（上）艰服比索洛尔巩一个月，平质均血压降至牵127/档86mm枝Hg，心率罩64次/分望。眉上图为加用华钙拮抗剂治纠疗一月，平攻均血压控制翼112/携73mm插Hg，心率羡67次/分饭。脚解析：原发盘性高血压2哑级，高危人屠群，治疗以趁前平均血压日是132/普91mmH险g，加服比摇索洛尔一个邮月以后，平左均血压降低令至127/漏86mmH主g，心律6庄4次，收缩豪压和主张压想各降低了有自5mmHg袋,未达标。欢加用钙拮抗包剂治疗一个妈月以后平均润血压为11粒2/73m昂mHg，心品律67次/妹分。墨结合上边病悦例2和3，位患者不管是咬先加CCB百或者是后加声CCB，单嚼用是降压效株果较为有限餐，但是两种同药物联合应修用后，产生筛了1+1＞留2的效果，束可谓是联合蜘用药达到了缓血压的理想应控制。道2.不同够剂量的比索犯洛尔和氢氯滩噻嗪联合降顽压的反应率饱适量的药物假之间的联合氧应用能够提伶高疗效，并懂能够降低患酸者的医疗费绩用。膏3.AC希COMPL晌ISH试铲验晴收缩期高血贤压患者联合惩治疗防止心冒血管事件丝4.不同降克压药物之间貌的联合膛三、心血管霉危险因素要理综合控制天（一）相关灭危险因素的狮治疗古1.降脂药衔物的应用宰所有确诊为悔心血管疾病牢或患有2型猫糖尿病的高懒血压患者均伶应考虑接受窑他汀类药物欺治疗，目标级是血清胆固侍醇浓度＜4返.5mmo丈l/l（1丘75mg/某dl)，L籍DL胆固醇舱降低至2.起5mmol字/l(10锐0mg/d凭l)，甚至顽更低。谨无明显心血刃管疾病、但竹心血管风险举较高（10恒年风险事件趟发生大于等谣于20%）吩的高血压患酬者，即使基揉线总胆固醇衫和LDL胆棉固醇水平未松升高，也应车考虑接受他赖汀类药物治碧疗。容有心血管病裂，心脏、血佛管、脑血管侍、颈动脉、趴眼底、周围劲血管，包括梳肾血管病变波的病人。聚2.抗血小鹊板药物治疗勉有心血管病烫史的高血压河患者，若无示过高的出血猛风险，应进奔行抗血小板首治疗（特别眯是低剂量的好阿司匹林治誉疗）。渣50岁以上抽、无心血管件病病史、血愧肌酐中度升桐高者或心血扭管风险较高弄的高血压患惠者也考虑低填剂量阿司匹葛林治疗。问要是患者降戴低出血性脑日卒中的风险捎，需要在血国压控制良好庸的情况下进倍行抗血小板朗治疗。督研究证实，虾患者适当抗牧血小板药物轧的应用能够阅改善患者的宋预后。损3.血糖的蚀控制艺同时患有高卖血压和糖尿脂病的患者，陕控制血糖显硬得尤为重要岗，糖尿病药包物或饮食治璃疗控制的目垒标是空腹血芒糖胖≤顺6mmol百/l（10冒8mg/d贡l)，糖化俭血红蛋白＜得6.5%。任驳下列关于高踢血压患者的斩相关危险因耍素的治疗中忘，不正确的听是：绍A.有心血广管疾病史的圣患者，应常锣规进行抗血液小板治疗烛B.适当的菊抗血小板治暮疗能够改善侧患者的预后泻劫C.50岁圾以上，无心洁血管病史、固血肌酐中度汇升高者可考家虑低剂量阿对司匹林治疗届挣D.在血压抢控制良好的俊情况下，使膀用抗血小板辞药物治疗能扩够降低出血广性脑卒中的芦风险荡正确答案：木A守解析：无过搭高的出血风税险的前提下议，才进行抗杜血小板治疗倍。飞(二)相关逐危险因素治临疗的案例病例4秤患者女，7樱0岁，诊断禁为原发性高污血压3级、熊糖尿病2型式、左室肥厚歼。住院前服优用美托洛尔偿50mg袖BID，缬还沙坦80m潜gQD，纲阿司匹林0贩.1QD哭和胰岛素治油疗。血压控蹲制在160并/88mm第Hg；血糖平达标；血脂峡正常高值。宣服用美托洛咸尔和缬沙坦启,24h裳BP143念/71mm穗Hg,HR晴82次/分则服上述药加疼钙拮抗剂5怨mgQD，搭24hB恋P129/削67mmH非g，HR8造2次/分。袭解析：该病你人原发性高范血压，2型叨糖尿病，L萌VH，住院法前用美托洛凉尔、缬沙坦钻、阿司匹林才、胰岛素治释疗，血压未萍得到理想控雹制，血脂正厉常高值，血滨糖达标。主逼要是未应用逼CCB类药界物。还应该缠应用降血脂夹药物。该患招者在应用C趴CB药物后过，血压得到善了较好的控贸制。贷降压治疗2靠003--密--200双7年首选药趟物队临床事件蹦辟卒中病史弃任何一种降假压药物制心梗病史闲BBAC急EIAR辅B域心绞痛斩BBCA摆爆心衰喂利尿剂B附BACE氧IARB规醛固酮拮索抗剂抢房颤躲造复发/预防瓦ARBA蒸CEI饱永久性理BB非二部氢吡啶类C司CB估快速性心律平失常残BB巡ESRD/随蛋白尿哑ACEI蜓ARB袢恨利尿剂歇外周动脉疾拐病埋CA幅左室功能不晌全辟ACEI嫌亚临床器官川损害推钳LVH术ACEI牲ARBC禁A容无症状性动馒脉硬化义CAAC爪EI咐微量白蛋白岸尿阶ACEI常ARB镇肾功能不全乘ACEI急ARB疾临床情况控乱ISH（老拿年人）蜘利尿剂C傅A烦代谢综合症召ACEI迅ARBC锐A耀糖尿病*毫ACEI康ARB好妊娠哨CA甲懒基多巴B宗B瞒黑人棕利尿剂C软A吵青光眼刚BB光ACEI诱铃发的咳嗽顿ARB四*伴有糖尿疤病的老年高驰血压患者应滥该联合CC唉B类药物衣ACEI、打ARB扩张撤肾脏入球、让出球小动脉扫从而降低压厅力，但是扩背张出球小动首脉的效果较歌入球小动脉恳更加明显。肥保护肾小球备基底膜，减而少尿蛋白排监出，由于减狮少尿蛋白排签出，有对肾哑功能保护作舰用，肌酐＞肤3mg不用户ACEI，边＞4mg不贿用ARB。闭钙拮抗剂能辩够扩张入球聪小动脉，和贪ACEI或佛ARB联合炮应用能够更参好地改善患蚕者的预后。降高血压的开愈后与许多捏因素有关，冬但是药物作期为一项重要壶的方面，抗尤高血压药物驶在治疗高血滋压方面发挥狐着重要作用垒，然而，高鸡血压的治疗芝也绝不是板康板的教条，捡更好的治疗铺高血压，就敲要弄清抗高卫血压药物的抖作用机制及趟其适应症和略禁忌症。相叹信通过此课植的学习，定除能更好的掌梳握高血压的毁联合治疗。摇高血压科患拿者治疗规范诱（上）剃--熄顽固性高血仗压及血压波咐动大的处理困首都医科大宝学北躲京安贞医院渡高血压科主梳任余振球储写在课前的尊话钓顽固性高血抽压又称难治伤性高血压，家指的是高血绪压患者服用辩包括利尿剂桌在内的三种尼以上不同作唉用类别的降槽压药物，剂哀量充足，但说是血压仍不暖能控制在1薯40/90托mmHg的持患者。本章指节重点介绍看难治性高血劣压的诊断流多程及处理，训并介绍血压铸波动大的原音因及处理。必顽固性高血糕压是临床中洒最需要给予始干预的一组蜘患者，是控课制人群中血搁压控制率的胆难点和关键积点所在，在万临床实践中侵具有重要意衔义，关于顽乘固性性高血罪压的原因有坦哪些？顽固介性高血压的碌分类？诊断遍流程及处理涨？贱一、顽固性稠高血压的原很因分类伞1.单纯性芝顽固性高血搬压：由于吸冬烟、喝酒、列高盐饮食、稍少量运动，莲干扰了药物该的治疗效果宫。胞2.白大衣耍高血压：患挥者由于医疗尾环境的紧张创或特定性神哗经反应导致筋在诊所的偶文测血压显著理超过其平时芦血压。有时眉患者的诊所陶血压和自测挺动态血压差曾异30-4挺0mmHg慎。白大衣高突血压患者多侍为轻中型高串血压，几乎狮不伴有明显绑的靶器官损耳害（但是白指大衣高血压迎也是需要治范疗的）。加带重反复自测封及动态血压妈监测有助于悟鉴别。侧3.伴有靶碰器官损害，贸继发性高血添压的患者。妨二、顽固性题高血压的诊滑断流程图夏（二）、顽赤固性高血压林病例分析携病例1.白叨大衣高血压先皮患者，女高65岁，攀白大衣高血既压。矩服用2种降满压药偶测血阿压140/孤90mm营Hg以上凝；动态血压灰116/7哀2mmHg蠢。籍自行停药傲3年后偶值测血压仍为凝150/装90mmH互g以上；冷动态血压1踩18/75肢mmHg圆。裹解析：该患改者是白大衣认高血压，治强疗前和自行循停药后，自追测血压和动鲁态血压差异尖约30mm郊Hg，但是号白大衣性高芽血压即使无贷明显的靶器列官损害，仍增需治疗，可距调节脂质代嚼谢，预防性命治疗。叹病例2.勿肾上腺瘤伴炸妊娠高血压其综合症矛患者女，2钉9岁，妊娠爆6个月患高痒血压终止妊辰娠，服3种让降压药物难坡以控制。诊绑断原发性醛熄固酮增多症质（左侧肾上愿腺腺瘤），轮继发性高血厕压3级（极畏高危人群）统。码手术前平均鸦血压13咱3/95蠢mmHg，匪心率73次宏/分。袖左图手术切谜除的左侧肾辟上腺组织民手术后动态泰血压如下图半：嘉手术后2月越未用降压药禾，平均血压递121/7意8mmHg猫，心率85志次/分。索解析：此患内者顽固性高本血压，是由阀肾上腺组织怀肿瘤引起，动是继发性高折血压，手术眠切除瘤组织帜后，患者血亲压保持比较焦理想。破病例3.猴糖尿病合并博高血压春解析：该患央者在住院前摩采用复方降吗压药物治疗柄，血压控制驶欠佳，因合童并有糖尿病甜，合并糖尿返病的高血压果患者首选A呀CEI、A绣RB、CC售B，CCB涨类药物随着淋年龄的增加恶效果增加。分采用福辛普苦利和钙拮抗帜剂治疗后，久血压控制较慢为理想。鼻三、血压波毙动大的处理帖（一）血压棋波动大的表潜现闲血压波动大疮，又称不稳盖定，不仅会茄引起病人出且现一系列的偶症状，而且游也易诱发心惩脑血管急症庆发作。杀血压不稳定灯表现为：清仆晨、下午、抽晚上或夜间洒血压高或血您压波动大。掠（二）血压蜓波动大的原价因梦治疗不合理换，要同时考填虑两个方面禁（最容易处贤理）幅没按波动规挂律服药；使恭用短效降压病药。店特殊人群原号发性高血压奔波动大（人乔群中量最大粒）炎如老年人、授肾结石患者说等。晒继发性高血干压可以血压循波动大。（蝇最复杂）必靶器官损害线，心血管疾深病发作时。透（危害最大境）棒(三)如礼何使高血压灰患者血压平滥稳岛推荐使用长榴效降压药扬按血压波动晕规律服药（脉血压波动早愿上6-8点透高峰，晚上时6-8点高最峰）唐一日一次的迈药物应在起收床时服用。滴中效降压药帜物，第二次蠢应该在下午剃4点服用。畅控制心血管援疾病发作就达能稳定血压病。蛙对血压波动卧大者要注意园继发性高血辜压。病例1样因人体血压吓有自身的波它动规律，服足药时间不同城，效果各异叨。退患者，男，锣41岁，原腔发性高血压井2级，高尿若酸血症，血挺脂异常，糖旋耐量异常。乔未按血压波颤动的特点服腐药：服美托剧洛尔25m干g2次/惕日、硝苯地凯平10mg绸2次/日览、氯沙坦钾牲氢氯噻嗪片乳50mg笋1次/日，爸早8：00蝴服药，晚7蒙：30服药躬，平均血压景141/9喉6mmHg多，心率70颂次/分。动落态血压如下寒图：景服用同样的昏药物，改变哗服药时间后名，即改为晨脉起服药，下驳午4-5点桶服药，平均柿血压137恰/94mm枯Hg，心率炊70次/分陵，动态血压名图如下：圆解析：该患掀者的血压因姥为没有按照撞人体血压波网动的特点给丰予治疗，人莫体血压波动归的规律是在器早晨，6台—涂8点高峰，得下午6胶—引8点高峰，朽血压控制不演理想，在改敏变药物应用拼时间后，患雕者血压有所闭下降。且曲当线变得更加昌平稳。伙病例2.伙患者，62何岁，原发性欧高血压1级搜（中危人群暴）把服用短效C夫CB类药物栽：服硝苯地坟平片10m河g2次/剧日，平均血立压139/滨77mm政Hg，心愚率53次/烘分，如下图钩换用长效C猫CB药物：倒改服硝苯地炭平控释片，隶平均血压控喉制到120域/68m仇mHg，心台率50次/犬分，血压控计制平稳。如攻下图：鹊解析：该患捞者血压控制拾不好，究其孩原因，治疗惩上不合理，宅选用了短效米的CCB类蚂药物，在改欺用长效CC娃B类药物治汤疗后，患者逢的血压得到泥了良好的控守制。因此在惕遇到血压波皮动的的患者渡首先要考虑洗推荐长效药夫物的应用。病例3肯患者男，4丘7岁，因反拐复头痛头晕系伴心悸胸闷伶发现高血压查2年，发作枪2小时于2喉002年7令月5日急诊矩住院，平时偿血压160绩-220/榴100-1衡20mmH吩g，平时服蒸用贝那普利摸、氨氯地平裹、倍他乐克说、寿比山或冷复降片等治容疗，血压控午制在160昏-180/休100-1牙20mmH浪g，近一年柔来伴胸闷、役心悸、出汗物，入院当天诞早晨出现上念述症状，持歌续1小时不语缓解，血压球220/1溉20mmH窃g，每晚小代便1-3次境，量中等。缸无夜间阵发浸性呼吸困难保，无腿软乏馆力及晕厥史僚，无四肢活籍动障碍。辅及助检查：防肾上腺磁共棍振示：在腹维主动脉左侧蓝，左肾前下灾方见一4.芳2以×柔4必×扮3cm大小世，边缘清楚遥但不规则信铃号，信号不搏均，见片状蛮更高信号影截。诊断为后毁腹膜占位性汪病变。考虑茧异位嗜铬细喜胞瘤。行手蛛术治疗，可络见手术后瘤杆组织，如下歇图：垃手术前动态痰血压图：西服霜β勿受体阻滞剂厦、钙拮抗剂接、ACEI迟和利尿剂，愤平均血压1祸47/91享mmHg（饥左），血压貌控制欠理想素。常(右图)为软上述药物加动用毫α纤受体阻滞剂锦，平均血压感137/8遮1mmHg大。（患者对白α德受体阻滞剂泻还是较敏感田的）罗手术后（如挤下图）：未奶用任何药物选，平均血压量114/7白8mmHg坝。棕未用任何药明物，平均血签压114/指78mmH辟g。夕解析：该患茄者是异位嗜瑞铬细胞瘤，隆该患者在手趁术切除前，抬血压控制不储理想，在切衡除病变组织降后，患者在托未服用任何合药物的情况辛下血压控制红理想。因此劲对这类高血已压患者应针丙对病因治疗亮。病例4哭患者男，4通7岁，原发那性高血压3须级（极高危渔人群），冠恨心病、劳累菌性心绞痛、惊糖耐量异常智、血脂异常渣、肾功受损寺。钱冠状动脉C差TA：见图脊冠心病，主把要累及前降躬支。角（上图左）励2023-言7-16芹口服硝苯地槽平控释片3草0mg1于次/日，平哲均血压17编3/117献mmHg，钞平均心率9妖5次/分；戏（上图右）侮2023-班7-30口贼服硝苯地平个控释片30喉mg1次肚/日，氯沙浇坦钾氢氯噻然嗪片50m日g1次/说日，比索洛勾尔2.5m垃g1次/韵日，平均血匹压127/顿87mmH尚g，平均心鸽率69次/残分；扛下图20珍08-8-咬25服药不糟变平均血压免114/7威2mmHg得，平均心率补72次/分画；苦解析：该患逐者CTA显巾示血管狭窄者，按冠心病览累及前降支气，按照冠心眨病、心绞痛张治疗后给怪予患者药物差联合治疗，鹊患者血压控命制理想。巴病例5.尝急性脑梗死驴血压波动大恭患者，女，其66岁，高宵血压10余龟年。灭上图：症状脱发作时血压贫波动大，平屡均血压13翼8/71m裁mHg。神下图：脑梗贼塞恢复期平号均血压11位4/58m渠mHg，心衡率59次/慈分。分解析：该患郑者原发高血歼压3级，极寿高危人群，启急性脑梗塞复，一直服着炉氨氯地平和丧厄贝沙坦，喷血压平稳。哄突然之间血洋压波在16朴0～190朗/80～1塞00mmH宽g，伴心慌牺头晕，在心字内科做冠状案动脉造影无腊异常，行头犬颅CT，C睛T显示：双殿基底节区，垒双侧放射冠判区，右额叶恼，左顶叶皮绿层下多发腔喊隙性脑梗塞克，其中右侧波基底节区为狮软化灶。因勒此给予相应剥的治疗后血约压控制理想柏。犁顽固性高血赤压是高血压而发展过程中卡的一种类型晴或阶段，随剖着高血压的撒发展和靶器尝官的损害而右加重。因此申，我们应该丢提高对难治雾性高血压的买认识，对难舒治性高血压装的原因进行绘分析，针对茧性的进行处亿理，从而改棒善患者的预鸟后，同时对听血压波动大绪的原因采取乖相应的措施喝处理，从而训高血压的控睛制率。猴动脉血压监丙测的意义乒首都医科大父学北京安贞范医院余点振球主任忌医师露写在课前的墓话恨过去依靠偶思测血压来诊条断治疗高血亦压存在缺点今，动脉血压肉监测在指导袍治疗、预后比、急诊抢救业等方面一直炉发挥着积极标的重要作用趁，特别是流存行病学的调批查，过去、卧现在和将来洽也是一直发灰挥重要作用餐。强调24料小时血压监赠测的研究，桑对指导合理流用药，发现老特殊情况下绘的高血压，咏更好的评价驾靶器官损害启和疾病的发天生有重要的磁意义。疯动态血压监贫测在高血压尼的诊断和治旁疗中发挥着惑十分重要的压作用，动态蕉血压的监测买有哪些适应篇症和禁忌症谅，在临床上将有哪些用途式？优一、动脉血放压监测禁忌邪症和适应症亩一般病人均防可做动态血利压监测，但稼是下列人员快暂不利于做端动态血压（粗ABPM）载：蜻1.需要安胡静和休息的辆患者部2.有血液泛系统疾病，闯严重皮肤病采，血管疾病师，传染病急昆性期和发热傻病人邀3.严重心柿律不齐，如柔房颤患者做孕不出来格二、动态血膏压监测方法及和安装仪器胜1.监测方糊法：监测时否间，一般来磁讲是从早上判8点左右开度始到第二天壁早上，一共吴是24小时妖，监测血压真的间隔时间胆白昼为15逢-20分钟漫，夜间20筹-30分钟术，监测期间涨一定要强调看日常活动，限晚上要注意戒休息。猜2.安装仪套器的要求：聋不紧不松，窜仪器的部位专和普通的血跪压计相似，犯传感器的部鼻位正好对准伯它，安装以阅后病人可以联根据具体情劝况，进行适序当调整。眼三、血压监土测的正常值嫂平均血压：乱24小时平戴均血压＜1振30/80胶mmHg，倍白昼＜1蛇35/85善mmHg寄，慢夜间＜12业5/75m结mHg。棋血压负荷：织测量中收缩差压达到或超涝过140m俊mHg，舒个张压超过或坑者等于90病mmHg的尊次数，除以扬测量的总次陈数。况血压负荷：连白昼阈值定挽为糟≥锐140/9辈0mmHg蔽，夜间乞≥醒120/8够0mmHg芦。诉夜间血压下漫降率：白昼松SBP-夜值间SBP/坛白昼SBP药=SBP下替降率，羊血压变异性兄包括变异系魄数和波动范销围。涌血压波动趋腿势图：表示思血压的波动分。血压波动拐趋势图就是决以小时为单肯位得出24劫h血压波动档图，中国人虹表现清晨6欢-8时和下讽午6-8时惨为高峰，两赏个1点为低螺谷。赶关于动态血长压监测的正砍常值，下列节说法中错误绘的是：佩A.24小呼时平均血压支应＜130盛/80mm信Hg艳B.白昼平弱均血压＜1啊35/85限mmHg救C.夜间平律均血压＜1做25/75果mmHg逗D.血压负偏荷夜间私≤次120/8断0mmHg今泄正确答案：苦D沿解析：夜间挑血压负荷匆≥微120/8非0mmHg枣下左图我国花最早的记录质的动脉血压理监测；下悉右图高血压凑变化曲线狐下左图：血趁压的动态变泛化；下右图排：血压动态蚀变化，存在像规律暖四、动态血欺压监测对诊堡断的意义壤（一）更为宾准确的确定撇高血压软能够早期发傲现高血压患厚者回发现特殊情终况的高血压斩发现清晨和陈夜间高血压界暮动态血压还膜有助于帮助稍诊断是收缩回压增高还是伪舒张压增高唱或是两者均照增高。货（二）判断朽“江白大衣高血翻压蜂”梢和顽固性高毅血压岭（三）鉴别羊继发性高血笑压筐下图：吸烟誉与不吸烟正感常血压者2治4小时血压荣波动曲线解可以看出，职吸烟使正常竿人的血压升柄高。趴病例1患洒者男，38非岁，因血压齐突然升高2残周入院，诊蛾断:1.原石发性醛固酮戏增多症（左哲侧肾上腺腺灵瘤）2.队继发性高血脆压3级（高饿危人群）昨手术前血压惰动态血压：妇手术前服用四三种降压药碗，平均血压映167/1歌01mmH颤g,心率申63次/分骗。世手术切下的后肾上腺标本研手术切除腺调瘤后1月未财用降压药，幻平均血压1挑42/94挂mmHg,击心率77梯次/分.初手术后下图遭：碧手术切除腺吩瘤后1月未召用降压药，辈平均血压1陈42/94庙mmHg,叠心率77汽次/分.馆解析：该患火者属继发性昏高血压，手都术切除后肾邀上腺瘤组织焰后患者血压渣有较大的改玻善。艺病例2患扯者女65岁挨，白大衣高威血压患者炕服2种降压驼药门诊测量衰血压140灰/90mm遣Hg以上，劳心率70次酱/分，诊断姓白大衣高血神压。呢停药3年后耳，偶测血压萝仍为150教/90mm嫩Hg以上，守动态监测平突均血压11垒8/75m古mHg，心掩率73次/稳分。之解析：该患勤者是顽固性惭高血压中的解白大衣高血吵压，自测血仙压和动态血悲压差值在3茂0mmHg兔左右，该患仓者停用了药怎物，但是并偶非白大衣高医血压不需治范疗，需预防绸性治疗，调庆节脂质代谢倚等。流病例3妊降高症高血压后患者绳下图：手术刚前平均血压独133/9剑5mmHg傲,心率7虹3次/分。摄左图：手术茶后2月未用喜降压药，平凶均血压12出1/78m她mHg,比心率85次视/分。伍解析：该患蹦者为妊高症绘合并肾上腺扇瘤，手术切物除后患者血泪压理想。厉五、动脉血仍压监测评价根把器官损害瓶和诊断预后喂动脉血压监锯测与高血压省靶器官损害皂的关系：血疮压越高，心魄脏肥厚、心苹衰比例就越敞大，脑出血袜、脑血栓比艇例也越大，夏肾脏损害比存例也越大。疾动态血压监开测与预后的判关系：一般疗来说利用动隙态血压判断柿高血压严重尾程度的指标星有两个，血决压水平及血别压昼夜节律剧。腥血压水平：勺全天平均收谷缩压平均舒旨张压，白昼荡平均收缩压讽平均舒张压舍，还有夜间罚平均收缩压庙和舒张压。迫昼夜节律主驻要指夜间血搂压下降率。雹下图为吸烟还与不吸烟高宿血压患者2寨4小时血压骄波动曲线梯图示：吸烟圆者的收缩压潮和舒张压较糕不吸烟者高叙，且血压波首动在夜间较羊为明显。孤下图为不发醋生脑卒中的奶可能性，杓硬型、非杓型绿、深杓型和盖反杓型患者汗的无脑卒中蒜生存曲线中亮，血压最低彼，反杓型的怖是最高。轨各研究中隐泽性高血压的衣临床意义淋Autho录rs衣n(研究对谣象)册研究类型呢研究结果（鸣与NT相比饮）箭Liue黎tal窑295(N疗T)，64圣(SH)嘱Cross颈-sect仙ional辣LVMI较踪大、颈动脉识粥样硬化发方生率较高纸Silva鼻etal的688(N撒T，HBP筑)牺Cross县-sect主ional钟LVMI和罗主动脉硬度脸较大害Sega咬etal归黑1637（衣普通人群）享慌Cross册-sect翁ional侄LVMI较高大尾Bjork否lund煮etal楼578(7登0岁，男性常)迅Cross装-sect栗ional浙心血管发生摆率较高尼Palat课inie远tal帽871（H煌BP，1级鲜）惧Longi比tudin耀al星更易发展成监为持续性高饿血压乎Bjork晶lund见etal舌578(7莲0岁，男性检)动Longi防tudin承al恼心血管事件姥发生率较高灵陷Bobri瓶eet逝al井4939(彼治疗的HB别P患者)逢Longi杀tudin滔al覆心血管事件卵发生率较高姑殿Ohkub吩oet闷al链1332（主普通人群）猴各Longi盖tudin筹al嫌心血管疾病伴死亡率发病绸率更高将上图为不同屠夜间、24印h、白昼和衡偶测血压值坟的5年心血诱管病死亡风派险，可以看俯出夜间血压暗高者危险性否最高，所以区通过动态血覆压监测，让咸人们认识到耀了一个夜间态血压重要的映意义。授动态动态血罪压监测在临限床上有哪些涌指导意义？润六、动脉血布压监测对于葱治疗的意义柴谷/峰比值屯是降压药物课前一作用终骑末，下一剂膛量使用以前驳的血压降低壁值(谷效应隐)与药物峰津效应时测得柏的血压降低恐值的比值，赞以有百分数疫表示，应用脉降压谷/峰闭能更好地评蛇价降压药物猛控制24h装血压水平。捆目前大多数饼专家推荐应铁≥佛50-60瓶%，FD个A已明确规刚定在50-脾66%或以泳上。脱在临床上指尾导治疗的意魔义：指导用评药评价疗效闹有利于稳定固血压谁平滑指数(称smoot刺hness周inde鹊x，S包I)，它的弱定义为应用武降压药物后盯每小时的降劫压幅度的平忌均值(荐△成H)与每小小时降压幅哲度的标准差胀(SD足△变H)的比嘴值，即SI马=广△特H/SD逐△习H。SI窜越高，药物脊24小时核降压效果越勒大越均衡。雕Aboy等桑提出了标准草化平滑指数葡（norm贱alize卫dSI，另SIn），纠SIn＝泉△嚷H/(垦α乒+SD辱△栋H)，其序中饼α捎可取任意值柜但最好取躺α液＝1，因为鼻当SD酬△垒H趋向于0夺时能获得最键佳SIn值蝇即血压下降适值鸡△供H。平滑冬指数越高，角药物24小奖时降压效果纽越大越均衡袭病例1戒蜜烟降血压旦患者男，4暗1岁，原发补性高血压2辆级（中危人俊群）鸣下图：未戒淹烟前平均血环压132/我89mmH田g，心率7号7次/分。允下图戒烟后歇一个月平均沃血压112琴/79mm累Hg，心栽率71次/玩分。告解析：吸烟桌会引起正常迎人血压升高糊，同时会使伟高血压人血旧压更高，前乒已所述。毒病例2低星盐饮食治疗坊高血压霜患者男，1舅7岁，原发锣性高血压1授级（低危人汇群）侧下图为未治戏疗前平均血离压147/系89mm恋Hg，心率树70次/分今鸡下图为每日亮2克盐饮食帽半月，平均此血压128钉/76mm杨Hg，心滚率69次/胆分。债解析：患者热采用低盐饮选食治疗后血假