胸外科围术期专家共识

前言我国普胸外科手术每年约20万例围术期肺部并发症是胸外科手术风险的重要组成部分之一，严重影响手术患者顺利康复。对围手术期肺损伤的预防和治疗非常重要。中华外科杂志2009;47(1):10-4目前一页\总数五十六页\编于一点共识背景由中国医师协会胸外科分会组织2009年2月28日宁波北京友谊医院，北京协和医院，北京301医院，上海瑞金医院，武汉协和医院，重庆大坪医院,湖南湘雅二院，广东省人民医院，四川华西医院等医院胸外科主任围术期肺保护专题讨论，初步共识

8月精简版发表于《中华胸心血管外科杂志》

全文发表在《中华外科杂志》2009-947卷18期目前二页\总数五十六页\编于一点肺保护的定义肺保护（广义）各种原因引起肺损伤的预防和治疗，以维护患者正常肺功能。肺保护（狭义）肺或心肺移植时对供体肺脏的保护、维护，使之在受体上发挥正常功能。目前三页\总数五十六页\编于一点目录围手术期常见肺部并发症术后肺部并发症的危险因素围手术期肺保护的策略与措施术前评估术前准备麻醉选择术中管理术后处理目前四页\总数五十六页\编于一点围手术期常见的肺部并发症肺不张肺水肿肺炎支气管炎支气管痉挛呼吸衰竭甚至ARDS基础慢性肺疾患加重等目前五页\总数五十六页\编于一点围手术期肺部并发症发病率高（上腹部手术）RespirMed.1996;90(1):25-33肺部并发症肺炎占16%支气管炎占15%肺栓塞占1%其它并发症肺不张占1.7%支气管痉挛占1%目前六页\总数五十六页\编于一点目录围手术期常见肺部并发症术后肺部并发症的危险因素围手术期肺保护的策略与措施术前评估术前准备麻醉选择术中管理术后处理目前七页\总数五十六页\编于一点危险因素患者相关的危险因素：

吸烟、总体健康状况不良、基础肺部疾病(COPD、哮喘)、年龄、肥胖、长期卧床…手术相关的危险因素：手术部位和类型、麻醉类型、麻醉药物的选择、麻醉侵入操作、手术操作、手术持续时间、体液平衡、镇痛….SmetanaGW.NEnglJMed.1999;340(12):937-44.术后肺部并发症的危险因素目前八页\总数五十六页\编于一点患者相关因素：吸烟吸烟者与未吸烟者相比，肺部并发症相对危险为即使无慢性肺疾病，同样增加肺部并发症的发生几率肺部并发症发生率(%)RR=3.4WarnerMA,DivertieMB,TinkerJH.Anesthesiology.1984;60(4):380-3.冠脉旁路手术患者目前九页\总数五十六页\编于一点患者相关因素：总体健康状况ASA分级：美国麻醉医师协会对总体健康评估分级，预测术后风险ASA分级越高，术后肺部并发症发生的风险越大分级标准Ⅰ正常健康Ⅱ有轻度系统性疾病Ⅲ有严重系统性疾病，日常活动受限，但尚未丧失工作能力Ⅳ有严重系统性疾病，已丧失工作能力，且经常面临生命威胁Ⅴ不论手术与否，生命难以维持24小时的濒死患者MillerRD.Anestheais.5thedition.ASA病情估计分级

目前十页\总数五十六页\编于一点总体健康状况：ASA分级肺部并发症发生率(%)6301例外科手术患者WoltersU,etal.BrJAnaesth.1996;77(2):217-22RR=1.7目前十一页\总数五十六页\编于一点患者相关因素：基础疾病COPDCOPD并非手术的绝对禁忌，但患者术后肺部并发症增加倍。对于症状、气流受限、运动耐量等未得到有效改善的COPD患者，应在术前给予积极治疗。如果COPD急性加重，应延期手术COPD的术前治疗方案与非手术患者相同SmetanaGW.NEnglJMed.1999;340(12):937-44.目前十二页\总数五十六页\编于一点患者相关因素：哮喘早期研究显示：哮喘患者术后并发症的总体发生率高于无哮喘患者（24%vs14%）11GoldMI,etal.

AnesthAnalg1963;42:238-93..2WarnerDO,etal.Anesthesiology.1996;85:460-7.术前患者应无喘息，呼吸峰值流量高于80％预计值或个人最佳值目前十三页\总数五十六页\编于一点呼吸道病变与支气管痉挛有密切关系。呼吸道存在病变,诸如慢性阻塞性肺疾病等,迷走神经张力增高，气道平滑肌发生痉挛的风险也随之增加。1有COPD和哮喘史的病人在全麻手术中易发支气管痉挛，6.4%的哮喘病人在气管插管时哮喘发作，美国麻醉医师协会呼吸系统索赔案中2%与支气管痉挛有关，其中70%死亡.21《围手术麻醉期支气管痉挛的防治》

王德勇JClinAnesthesiol,December2007,Vol.23,No.122《围麻醉期支气管痉挛、哮喘急性发作的预防处理》查灵芝丁凯原中华现代外科学杂志2007年第4卷第6期在全麻术后大部分病人会出现气道阻力增加及不同程度支气管痉挛，影响恢复及预后。目前十四页\总数五十六页\编于一点患者相关因素：年龄老年人肺实质特点：纤维结缔组织增加，肺弹性减弱、肺泡塌陷；导致肺的顺应性下降、呼吸阻力增加而引起肺通气和换气功能减退。有3个研究提示，年龄70岁以上的胸部或腹部手术患者术后肺部并发症的RR为。SmetanaGW.NEnglJMed.1999;340(12):937-44.分层分析显示更多与伴随疾病有关；不因单纯年龄拒绝手术。目前十五页\总数五十六页\编于一点患者相关因素：肥胖肥胖患者胸廓特点：

●胸椎后凸、腰椎前凸、腹内脂肪多膈肌抬高、胸廓 及其活动度减小低氧血症和高碳酸血症严重者 出现呼吸睡眠暂停综合征。●仰卧位时肺顺应性降低加重，通气/血流比例失调。尽管肥胖常被认为会增加肺部并发症的危险，但大多数研究未发现两者间的内在联系（）SmetanaGW.NEnglJMed.1999;340(12):937-44.肥胖并非术后肺部并发症的显著危险因素!目前十六页\总数五十六页\编于一点患者相关因素：长期卧床上呼吸道黏膜及各种腺体萎缩退化：●减弱了对吸入气体的加温湿化

●气道免疫功能减退

●感觉迟钝，使咽喉部细菌易吸入或呛入下呼吸道呼吸肌肌力减退，小气道狭窄并易塌陷，分泌物潴留长期卧床患者呼吸系统改变目前十七页\总数五十六页\编于一点危险因素患者相关的危险因素：

吸烟、总体健康状况不良、基础肺部疾病(COPD、哮喘)、年龄、肥胖、长期卧床…手术相关的危险因素：手术部位、麻醉类型、麻醉药物的选择、麻醉侵入操作、手术操作、手术持续时间、体液平衡、镇痛….SmetanaGW.NEnglJMed.1999;340(12):937-44.术后肺部并发症的危险因素目前十八页\总数五十六页\编于一点手术：部位手术部位与术后肺部感染：头颅＞胸腔＞上腹部＞下腹部＞其他（顾性队列研究结果1）胸部和上腹部手术是最主要的手术相关危险因素21中国抗感染化疗杂志2002;2(2):74-7.

肺炎的发生率(%)2GaribaldiRA,etal.AmJMed.1981;70:677-80.目前十九页\总数五十六页\编于一点手术：手术操作

开胸后，易致肺泡萎陷，肺泡通气面积锐减(甚至减少50%左右)，同时肺循环阻力增加挤压或牵拉使肺组织损伤手术致胸壁软化、膈神经损伤、胸腔积液积气、疼痛、敷料包扎过紧等限制呼吸运动幅度，影响患者的通气功能，诱发支气管痉挛围术期液体治疗.世界图书出版公司.2008:144--8.目前二十页\总数五十六页\编于一点手术：持续时间术中肺脏可能长时间受到挤压和捻搓，开胸侧肺组织存在不同程度的肺水肿，影响肺泡内气体的交换。手术时间超过3h，肺部并发症的风险显著增加(RR=3.6)。NEnglJMed.1999;340(12):937-44.目前二十一页\总数五十六页\编于一点中华麻醉学杂志1994;14(1):23-6.麻醉：类型全麻对肺功能的影响大目前二十二页\总数五十六页\编于一点麻醉：全麻对肺功能的影响气管插管可破坏呼吸屏障机械通气令胸腔内负压消失，肺不张，生理无效腔和分流增加机械通气不当→肺气压伤高浓度氧损伤全麻本身可诱发支气管痉挛麻醉药物可抑制呼吸功能，肺血管收缩，影响循环目前二十三页\总数五十六页\编于一点体液平衡液体入量过多，肺水增加甚至肺水肿，导致弥散障碍、缺氧。液体入量过少，气道干燥，气道纤毛排痰减弱，痰液潴留，至肺不张。围术期液体治疗.世界图书出版公司.2008:144--8.临床军医杂志2005;33:499-501

目前二十四页\总数五十六页\编于一点镇痛不当镇痛不完善：

疼痛影响患者睡眠休息，导致疲劳和体力下降疼痛影响深呼吸、咳嗽，排痰不畅、肺不张镇痛过度：患者嗜睡，呼吸道敏感性下降；咳嗽反射减弱、发生呕吐时容易发生误吸目前二十五页\总数五十六页\编于一点围手术期肺保护的目标目标：维护肺功能，让患者安全渡过围手术阶段，保护手术成果策略：

为防止肺部并发症的发生，围手术期保护措施应从术前开始，并贯穿术中和术后。

目前二十六页\总数五十六页\编于一点目录围手术期常见肺部并发症相关的多种危险因素围手术期常见肺部并发症术后肺部并发症的危险因素围手术期肺保护的策略与措施术前评估术前准备麻醉选择术中管理术后处理目前二十七页\总数五十六页\编于一点术前评估认真询问病史

注意点：咳嗽、咳痰、呼吸困难、吸烟史、疾病诱发和缓解因素、治疗史详细体格检查体型与外貌、呼吸情况(呼吸频率、呼吸模式)、有无桶状胸、胸部听诊、肺部叩诊、颈静脉怒张，肝颈返流征(+)、心脏听诊术前肺功能评估

手术风险、手术范围评估目前二十八页\总数五十六页\编于一点高危病人的肺功能状态功能项目高危水平通气呼吸频率>25次/分1秒钟用力呼气量（FEV1)<1.5/L最大通气量<55%死腔容量/潮气量0.4-0.6气体交换PaO2<8.0kPa(60mmHg)PaCO2>6.0kPa(45mmHg)肺泡动脉氧压差>26.6kPa(200mmHg)分流>10%循环ECG心肌缺血征Hb>170g/L心肺储备登楼试验一次<3层负荷后血气CO2潴留或PO2下降目前二十九页\总数五十六页\编于一点各种肺切除术的肺功能检测最低标准检测指标单位正常一侧全肺切除肺叶切除活检或肺段切除MMVL/min＞100＞7040~7040%100＞55＞40＞35FEV1L＞2＞2＞1＞0.6%＞100＞5540~50＞40FEV25%~75%L2＞1.60.6~1.6＞0.6当代麻醉学2002:569-80.目前三十页\总数五十六页\编于一点实验室检查评估血常规检查：

血红蛋白＞160g/L，提示慢性缺氧；白细胞计数及分类可反映有无感染血尿素氮：尿素氮≥21mg/dLl，肺部并发症的风险增加血清白蛋白：低水平血清白蛋白是术后肺部并发症发生的重要预测因素（低于35g/L）目前三十一页\总数五十六页\编于一点辅助检查评估心电图：

心肌缺血和心脏扩大者，对麻醉药的耐受性差血气分析：

存在严重肺部疾病时，血气分析十分必要。PaCO2＞45mmHg时，术后肺部并发症明显增加目前三十二页\总数五十六页\编于一点目录围手术期常见肺部并发症相关的多种危险因素围手术期常见肺部并发症术后肺部并发症的危险因素围手术期肺保护的策略与措施术前评估

术前准备

麻醉选择术中管理术后处理目前三十三页\总数五十六页\编于一点常规准备戒烟术前至少应禁烟2周呼吸锻炼

进行呼吸锻炼、自主深呼吸、咳嗽。

营养支持

纠正贫血、低蛋白血症和水电解质失衡其他综合治疗夹杂症，积极创造条件手术目前三十四页\总数五十六页\编于一点呼吸道准备：清洁呼吸道呼吸道清洁药物雾化吸入湿化气道体位引流胸背部拍击体液平衡：输液、利尿目前三十五页\总数五十六页\编于一点呼吸道准备：解除气道痉挛术前应用支气管扩张剂，可显著改善肺功能，改善血氧饱和度，可显著降低降低肺阻力，改善肺顺应性，预防支气管痉挛发生。（雾化吸入）临床常用的支气管扩张剂包括：

1.抗胆碱能药物：异丙托溴铵（爱全乐）

2.β2-受体激动剂：沙丁胺醇、间羟舒喘宁等

3.抗胆碱能药物和β2-受体激动剂合剂（可必特）

4.茶碱类药物目前三十六页\总数五十六页\编于一点付笑飞，袁世荧，姚尚龙.异丙托溴铵对全麻病人呼吸力学的影响.临床麻醉学.2004;20(10):587-589术前雾化吸入爱全乐®对全麻病人呼吸力学的影响与插管后即刻比，*P<0.05；与对照组比，ΔP<0.05生理盐水组（n=22）异丙托溴铵组（n=27）目前三十七页\总数五十六页\编于一点术前雾化吸入爱全乐®对全麻病人呼吸力学的影响生理盐水组（n=22)异丙托溴铵组（n=27）与插管后即刻比，*P<0.05；与对照组比，ΔP<0.05付笑飞，袁世荧，姚尚龙.异丙托溴铵对全麻病人呼吸力学的影响.临床麻醉学.2004;20(10):587-589目前三十八页\总数五十六页\编于一点控制感染急性上呼吸道感染者应在治疗好转后施行手术大量痰液者应于痰液减少后2周再行手术慢性呼吸道疾病者，为防治肺部感染，术前3天应用抗生素合理应用抗生素治疗是关键：痰培养目前三十九页\总数五十六页\编于一点目录围手术期常见肺部并发症相关的多种危险因素围手术期常见肺部并发症术后肺部并发症的危险因素围手术期肺保护的策略与措施术前评估术前准备麻醉选择术中管理术后处理目前四十页\总数五十六页\编于一点麻醉选择理想的麻醉方法和药物选择原则：呼吸循环干扰少镇静、止痛和肌松作用好手术不良反射阻断满意术后苏醒恢复快并发症少麻醉选择应结合患者的具体情况而定目前四十一页\总数五十六页\编于一点目录围手术期常见肺部并发症相关的多种危险因素围手术期常见肺部并发症术后肺部并发症的危险因素围手术期肺保护的策略与措施术前评估术前准备麻醉选择术中管理

术后处理目前四十二页\总数五十六页\编于一点术中管理缩短麻醉和手术时间手术操作微创化保证气道通畅并维持足够的通气量维护循环稳定规范术中输液其他：处理骨折应轻柔，以免脂肪栓塞

手术当天进手术室前雾化吸入抗胆碱能支扩剂，可降低肺阻力，降低术中支气管痉挛的发生风险目前四十三页\总数五十六页\编于一点吴琨，李成辉，贾乃光.麻醉中吸入溴化异丙托品对胸肺顺应性及气道压力的影响.中日友好医院学报.2004;18(1):25-27术中雾化吸入爱全乐®对全麻病人呼吸力学的影响与基础值比较，*P<0.05；与对照组比较，ΔP<0.05*Δ*Δ*Δ*Δ*Δ生理盐水组（n=20）异丙托溴铵组（n=20）目前四十四页\总数五十六页\编于一点吴琨，李成辉，贾乃光.麻醉中吸入溴化异丙托品对胸肺顺应性及气道压力的影响.中日友好医院学报.2004;18(1):25-27术中雾化吸入爱全乐®对全麻病人呼吸力学的影响*Δ*Δ*Δ*Δ*Δ与基础值比较，*P<0.05；与对照组比较，ΔP<0.05生理盐水组（n=22）异丙托溴铵组（n=27）目前四十五页\总数五十六页\编于一点手术操作微创化麻醉插管应尽量做到无创插管肺部手术微创化：避免过度牵拉、挤压和捻搓肺组织术中应严密止血确保胸廓完整性保护喉返神经和声门完整性保护膈神经和膈肌完整性目前四十六页\总数五十六页\编于一点目录围手术期常见肺部并发症相关的多种危险因素围手术期常见肺部并发症术后肺部并发症的危险因素围手术期肺保护的策略与措施术前评估术前准备麻醉选择术中管理术后处理

目前四十七页\总数五十六页\编于一点术后处理保持呼吸道通畅有效镇痛合理应用有效抗生素及时发现和处理外科相关并发症：张力性气胸等其他：术后COPD鼻导管吸氧流量＜3L/min维持液体出入量平衡采取减轻腹胀的措施、及时拔除胃管目前四十八页\总数五十六页\编于一点术后处理：保持呼吸道通畅强力祛痰尽早开始雾化吸入

抗胆碱能支扩剂（爱全乐）：解除支气管痉挛，扩张气道，利于痰液排出；解除水肿，预防肺炎、肺不张等并发症。激励式肺量测定法预防粘液栓、防止术后肺不张主要手段鼓励主动咳嗽、拍击胸壁，体位引流国外医学呼吸系统分册2003;23(2):76-8.目前四十九页\总数五十六页\编于一点爱全乐在围手术期的应用对于存在高危因素（如：老慢支、肺气肿、COPD、哮喘吸烟史、高龄、气道高反应等），应强调围术期应用雾化吸入爱全乐，解除支气管痉挛。术前三天，一支（500ug）/次四次/天手术当天进手术室前，手术进行中，术后回到病房，各一支（500ug）术后七天或更长，一支（500ug）/次四次/天目前五十页\总数五十六页\编于一点雾化吸入爱全乐®(异丙托溴铵)

快速有效改善患者肺功能CombiventInhalationSolutionStudyGroup.Chest1997;112;1514-21.吸入治疗15分钟，肺功能即有显著改善，1-2小时可达峰值,作用持续长达6小时目前五十一页\总数五十六页\编于一点首剂治疗即显著起效，且治疗4周仍有效