阿司匹林应用及注意事项

阿司匹林应用及注意事项第1页/共42页L.CN.GM.02.2015.2850第2页/共42页我国主要心血管危险因素人群数量庞大中国心血管病报告2013高血压

2.7亿血脂异常2.5亿中国心血管病报告2012JAMA.2013;310(9):948-958糖尿病

1.14亿Consider研究显示，93.5%的高血压患者合并心血管危险因素81.1%并存血脂异常，51.3%并存糖代谢异常，18.4%并存吸烟，22.8%缺乏体力活动，18.3%为肥胖中华心血管病杂志2011年5月第39卷增刊每5例高血压患者中超过4例合并血脂异常L.CN.GM.02.2015.2850第3页/共42页我国心血管危险因素知晓率低数据显示我国高血压、血脂异常、糖尿病等危险因素的筛查不足，各项危险因素知晓率均较低：DiabetesResClinPract.

2008Aug;81(2):250-7高血压糖尿病男性血脂异常女性血脂异常中国心血管病报告2012危险因素知晓率高血压知晓率48.4%糖尿病知晓率23.7%男性血脂异常知晓率27.6%女性血脂常知晓率20.7%L.CN.GM.02.2015.2850第4页/共42页阿司匹林用于缺血性心血管病高危人群一级预防的建议建议下列高危人群应用阿司匹林(75~100mg/d)进行一级预防1.患有高血压但血压控制满意(<150/90mmHg),同时有下列情况之一者:①年龄在50岁以上。②具有靶器官损害,包括血浆肌酐中度增高。③糖尿病。第5页/共42页2.患有2型糖尿病,40岁以上,同时有心血管危险因素者:①有早发冠心病家族史。②吸烟。③高血压。④超重与肥胖,尤其腹型肥胖。⑤白蛋白尿。⑥血脂异常。

第6页/共42页3.10年缺血性心血管病风险≥10%的人群或合并下述三项及以上危险因素者:①血脂紊乱。②吸烟。③肥胖体质指数≥28kg/m2。④≥50岁。⑤早发CVD家族史(男<55岁、女<65岁发病史)。L.CN.GM.02.2015.2850第7页/共42页在缺血性心脏病患者应用阿司匹林治疗的建议(1)慢性稳定型心绞痛:建议口服阿司匹林100mg/d(75~150mg/d),长期应用。对阿司匹林不能耐受或过敏者建议选用氯吡格雷75mg/d作为替代治疗。L.CN.GM.02.2015.2850第8页/共42页(2)既往心肌梗死史(ST段抬高和不抬高的AMI后):建议口服阿司匹林100mg/d(75~150mg/d)长期服用。对阿司匹林不能耐受或过敏者,建议选用氯吡格雷75mg/d作为替代治疗。L.CN.GM.02.2015.2850第9页/共42页(3)冠状动脉搭桥术:建议术前不必停用阿司匹林,术后24小时开始口服阿司匹林100mg/d(75~150mg/d),长期应用。L.CN.GM.02.2015.2850第10页/共42页(4)外周血管疾病:慢性肢体缺血患者无论是否接受介入治疗,颈动脉狭窄患者无论是否接受颈动脉内膜切除术,建议长期服用阿司匹林100mg/d(75~150mg/d)。对阿司匹林不能耐受或过敏者,可选用氯吡格雷75mg/d替代治疗。

L.CN.GM.02.2015.2850第11页/共42页(5)冠心病合并糖尿病患者:建议常规应用阿司匹林100mg/d(75~100mg/d)。L.CN.GM.02.2015.2850第12页/共42页(6)心房颤动:建议阿司匹林300mg/d,用于非瓣膜性心脏病心房颤动的中低危患者或不宜应用华法林的高危患者。L.CN.GM.02.2015.2850第13页/共42页2010中国脑卒中指南二级预防阿司匹林应用建议1.缺血性脑卒中急性期无溶栓适应症，无介入条件，且在无禁忌症情况下，发病后尽早予阿司匹林100-300mg/d，急性期后改为预防用量50mg-150mg。2.溶栓、介入患者，24h后开始口服阿司匹林，75-150mg不能耐受阿司匹林者，用氯吡格雷75mg/d。L.CN.GM.02.2015.2850第14页/共42页2010中国指南脑卒中一级预防建议1.推荐在风险足够高的（10年心脑血管事件风险6%-10%）的个体中应用阿司匹林2.阿司匹林（75mg/d或隔日100mg）可用于高风险女性预防首次卒中3.不推荐用于低危人群的一级预防4.对于无其他明显心脑血管疾病证据的糖尿病或糖尿病伴无症状周围动脉疾病的患者，不推荐使用阿司匹林L.CN.GM.02.2015.2850第15页/共42页临床简易评价方法（10年心脑血管事件风险大于或等于6%-10%）1.男性大于40岁，伴有2项或以上危险因素；男性大于50岁，伴有1项或以上危险因素；2.女性大于50岁，伴有2项或以上危险因素；女性大于60岁，伴有1项危险因素；危险因素包括：高血压，糖尿病，高血脂，肥胖，吸烟，冠心病家族史（一级亲属男<55岁，女<65岁冠心病史）L.CN.GM.02.2015.2850第16页/共42页2010美国AHA/ASA指南推荐1.非心源性缺血卒中或TIA患者：推荐应用抗血小板药物，非抗凝剂。阿司匹林单药50mg-325mg/d（不能耐受者氯吡格雷75mg/d）不推荐阿司匹林与氯吡格雷联用，因联用后疗效无统计差异，但增加出血风险。L.CN.GM.02.2015.2850第17页/共42页心血管疾病一级预防专家共识

推荐应对健康人群进行危险因素的筛查血脂筛查推荐：血糖筛查推荐：血压筛查推荐：40岁以下血脂正常人群，每2-5年检测1次血脂；40岁以上人群至少每年进行1次血脂检测。心血管病高危人群每6个月检测1次血脂健康人40岁开始每年检查1次空腹血糖18岁以上健康成人至少每2年监测血压1次，35岁以上成人至少每1年监测血压1次。中华内科杂志,2010,49(2):174-85L.CN.GM.02.2015.2850第18页/共42页中国高血压防治指南

通过筛查可经济高效检测出心血管危险因素通过系统筛查、机会性检查（日常医疗服务时）及补充性追查可以经济高效地检出高血压患者。中华高血压杂志,2011,19(8):701-42L.CN.GM.02.2015.2850第19页/共42页2型糖尿病共识

强调筛查对延缓糖尿病及CCVD的发生的重要性中国成人2型糖尿病预防的专家共识：中华内分泌代谢杂志,2014,30(4):277-83CCVD：心脑血管疾病L.CN.GM.02.2015.2850第20页/共42页加强危险因素筛查可改善危险因素的控制加强危险因素筛查提高知晓率，可改善患者危险因素的控制状况高血压的知晓率越高，其治疗率和控制率亦随之升高；知晓率降低，治疗率和控制率亦随之下降中国心血管病报告20121992-199419982004-2005高血压的治疗控制率%年份L.CN.GM.02.2015.2850第21页/共42页目录提高心血管危险因素筛查的必要性识别高危人群，增加心血管病一级预防获益高危人群进行抗血小板治疗获益显著L.CN.GM.02.2015.2850第22页/共42页国家启动心血管疾病高危人群筛查项目/jkj/s5879/201409/a437995cf1a8492488e0b58527381683.shtml高危人群的早期发现和有效干预可降低疾病负担，延长预期寿命L.CN.GM.02.2015.2850第23页/共42页CVD一级预防危险因素干预的普适法则：

锁定高危人群Lancet2012;380:581–90胆固醇治疗协作组入选22项他汀与对照比较的研究，共纳入134537例受试者，中位数随访4.8年CTTmeta分析2012Lancet.2014;384:591-598.BPLTTC

Meta分析2014降压治疗试验协作组纳入11项研究，67,475例受试者CVD风险越高，降压、降脂等治疗获益也越高LDL-C降幅SBP降幅5年CVD风险5年CVD风险可预防心血管事件数/1000人可预防心血管事件数/1000人L.CN.GM.02.2015.2850第24页/共42页危险因素：奠定CVD一级预防基础Circulation1998;97;1837-1847入选2489例男性和2856例女性，年龄在30~74岁，随访12年.每增加1岁5%I级vs正常II~III级vs正常67%84%吸烟vs不吸68%TC200~

239vs<20031%TC≥240vs<20090%年龄高血压吸烟血脂异常冠心病风险升高，男性Framingham研究率先确立的高血压等使心血管风险不同程度增加的危险因素DM+vsDM-糖尿病50%L.CN.GM.02.2015.2850第25页/共42页Braunwald’s心脏病学——

心血管疾病危险因素的分类不可校正的因素：年龄，性别，家族史预防药物：阿司匹林，β阻滞剂，ACEI，ARB可校正的因素：吸烟、血脂、血压、糖尿病、肥胖、酗酒、饮食、活动少介入治疗：PCI，CABG诊断/筛查测试：EBT，ETT等ETT:运动耐量试验;EBT:电子束断层扫描;PCI:经皮冠状动脉介入治疗;CABG:冠状动脉旁路移植术;ARB:血管紧张素受体拮抗剂;ACEI:血管紧张素转换酶抑制剂Braunwald’sHeartDisease:ATextbookofCardiovascularMedicine.8thedL.CN.GM.02.2015.2850第26页/共42页不可改变的危险因素：可改变的危险因素：Stroke2011,42:517-584.AHA/ASA卒中一级预防指南

脑血管病危险因素分类年龄性别人种家族史低出生体重饮食高血压吸烟糖尿病血脂紊乱肥胖房颤缺乏运动颈动脉狭窄绝经后激素治疗高同型半胱氨酸L.CN.GM.02.2015.2850第27页/共42页中国心血管病预防指南——

心脑血管疾病的重要危险因素中华心血管病杂志2011年1月第39卷第1期高血压血脂异常吸烟糖尿代谢异常超重和肥胖缺少运动心理压力高血压（卒中发病最重要危险因素）脂代谢紊乱糖尿病吸烟冠心病的主要危险因素：脑卒中主要危险因素：L.CN.GM.02.2015.2850第28页/共42页抗血小板治疗中国专家共识

筛查心血管高危人群的7大危险因素男性≥50岁，女性绝经后高血压（控制到＜150/90mmHg）吸烟血脂异常(高血脂)糖尿病(高血糖)肥胖（BMI≥28）家族史（心血管病）“三高”不良生活方式7大危险因素中华心血管病杂志2013年3月第41卷第3期《2013抗血小板治疗中国专家共识》：7项CVD危险因素中超过3项者为高危中华心血管病杂志2013年3月第41卷第3期≥50岁+

高血压+

一项危险因素=高危L.CN.GM.02.2015.2850第29页/共42页关注高血压合并血脂异常：

高危CVD人群的“代表”NeatonJD,etal.ArchInternMed.1992;152:56-64.142+125-131<182182-202203-220221-244胆固醇

(mg/dL)收缩压

(mmHg)<118118-124132-1413421136231281061811964178863冠心病死亡/10,000病人年245+145631217N=316,099L.CN.GM.02.2015.2850第30页/共42页高血压合并高血脂可使心血管病风险显著增加中华心血管病杂志,2011,39(1):3-22单纯高血压患者心血管病风险增加3倍，单纯高胆固醇者风险增加4倍，而当高血压合并高胆固醇时风险增加高达9倍。危险因素协同致心血管病作用吸烟高血压高胆固醇X1.6X4.5X16X6X4X9X3L.CN.GM.02.2015.2850第31页/共42页Lancet2003;361:1149-58.ASCOT-LLA研究，10305例接受降压治疗的患者随机分至阿托伐他汀10mg组或安慰剂组。计划平均随访5年。主要终点为非致命性心肌梗死和致命性CHD。主要终点患者发生比例%3421000.51.01.52.02.53.03.5HR=0.64(0.50–0.83),p=0.0005阿托伐他汀安慰剂2010中国高血压防治指南：对ASCOT-LLA等试验进行分析发现，虽经过降压、调脂等危险因素干预，患者的心血管“剩余危险”仍然很高！中国高血压防治指南2010高危人群即使进行了原发疾病的治疗

仍有很高的心血管剩余风险L.CN.GM.02.2015.2850第32页/共42页目录提高心血管危险因素筛查的必要性识别高危人群，增加心血管病一级预防获益高危人群进行抗血小板治疗获益显著L.CN.GM.02.2015.2850第33页/共42页高血压+血脂异常风险居高不下析因：

协同致动脉粥样硬化VCAM-1：血管细胞粘附分子mCSF；单核细胞集落刺激因子MCP-1；单核细胞趋化蛋白-1Hypertension.1995Feb;25(2):155-61.高血压合并高脂血症动脉单核白细胞补充增强轻微或无动脉粥样硬化增强动脉粥样硬化反应抑制高脂血症促进高脂血症动脉单核白细胞数量增加动脉氧自由基的生产增加内皮细胞(平滑肌细胞)氧化还原敏感基因转录增加VCAM-1，mCSF，和MCP-1通过内皮表达增加即使干预血压、血脂，后续的致动脉粥样硬化作用仍在进行L.CN.GM.02.2015.2850第34页/共42页反思CVD一级预防：

全面改变动脉硬化进程，危险因素可能只是一部分无论一级预防还是二级预防，高血压患者治疗的主要目的均是为了延缓或逆转潜在的动脉粥样硬化疾病发展过程2007年AHA治疗高血压防治缺血性心脏病声明Circulation.2007;115:2761-2788L.CN.GM.02.2015.2850第35页/共42页抗血小板治疗：CVD风险人群的另一道防线抑制血小板激活1抑制血管炎症因子2抗氧化应激3保护血管内皮功能4促进NO释放5抑制平滑肌细胞增殖6逆转血管重构7减少斑块面积2稳定斑块2减少心血管事件心肌梗死卒中心血管死亡阿司匹林1.HeartVessels(2011)26:267–2732.Circulation.2002;106:1282-12873.JCardiovascPharmacolTherapeut.2003;8(1):61-694.Clin.Cardiol.24,705-709(2001)5.BritishJournalofPharmacology(2004)143,159–1656.Circulation2000,102:2124-21307.ClinicalandExperimentalPharmacologyandPhysiology(2009)36,162–168L.CN.GM.02.2015.2850第36页/共42页Meta分析：阿司匹林全面降低CVD事件风险A