肺炎的诊治进展

肺炎的诊治进展第一页，共41页。EtiologyofPneumonia感染因素：细菌病毒、真菌、支原体、军团菌立克次体、衣原体、原虫理化因素：误吸、毒物、放射性肺炎免疫及变态反应因素：过敏性肺炎风湿性疾病

2第二页，共41页。肺炎分类分类名称解剖分类大叶性肺炎、小叶性肺炎、间质性肺炎病因分类细菌性、支原体、衣原体、真菌性、病毒性、其他病原体所致肺炎、理化因素所致肺炎、过敏性肺炎、药物所致肺炎患病环境分类

社区获得性肺炎、医院获得性肺炎3第三页，共41页。1、大叶性肺炎（lobarpneumonia）即肺泡性肺炎：炎症经肺泡→肺泡间孔（Cohn孔）→肺泡→肺段→肺叶以肺泡腔病变为主常见致病菌为肺炎链球菌（葡萄球菌、结核菌、革兰阴性杆菌等）X线显示节段性片状密度增高影4第四页，共41页。2、小叶性肺炎（lobularpneumonia）即支气管肺炎（bronchopneumonia）：炎症经支气管→细支气管→终末细支气管→肺泡多继发于其他疾病：支气管炎、支气管扩张等X线显示沿肺纹理分布的融合性斑点状阴影5第五页，共41页。3、间质性肺炎（interstitialpneumonia）以肺间质为主的炎症多由细菌、支原体、衣原体、病毒、卡氏肺囊虫引起累及支气管壁和支气管周围，有肺泡壁增生及间质水肿X线显示为一侧或双侧肺下部的不规则条索状密度增高阴影6第六页，共41页。肺炎的诊断程序

确定肺炎诊断

评估严重程度

确定病原体

7第七页，共41页。1、确定肺炎诊断

肺结核

肺癌

急性肺脓肿

肺血栓栓塞症

非感染性肺部疾病

8第八页，共41页。2、评估严重程度

重症肺炎标准：主要标准：①需要有创机械通气；②感染性休克需要血管收缩剂治疗。次要标准：①呼吸频率≥30次／分；②氧合指数(Pa02／Fi02)≤250；③多肺叶浸润；④意识障碍／定向障碍，⑤氮质血症(BUN≥20mg／dL)；⑥白细胞减少(WBC<4．0×109/L)；⑦血小板减少(血小板<10．0×109／L)；⑧低体温(T<36℃)；⑨低血压，需要强力的液体复苏。符合1项主要标准或3项次要标准以上者可诊断为重症肺炎

9第九页，共41页。3、确定病原体

1、痰2、经纤维支气管镜或人工气道吸引：培养其浓度≥105cfu／m1

3、防污染样本毛刷：细菌浓度≥103cfu／m1

4、支气管肺泡灌洗：细菌浓度≥104cfu／m1

5、经皮细针抽吸6、血和胸腔积液培养7、尿抗原试验(urinaryantigentest)包括军团菌尿抗原和肺炎链球菌尿抗原。10第十页，共41页。痰涂片染色镜检及病原微生物培养

清水漱口用力咳深部痰2小时内送检取脓性粘液部分革兰染色、低倍镜观察上皮细胞<10个/HPWBC>25个/HP选择合适培养基培养发现肺炎链球菌发现混合菌疑似分枝杆菌厌氧菌？抗酸染色11第十一页，共41页。社区获得性肺炎（CAP）在院外罹患的感染性肺实质含肺泡壁（即广义的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。

（中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2006；29：651-655）平均潜伏期：不明病因者，应按＜48小时12第十二页，共41页。CAP的诊断标准新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛；发热；肺实质体征和（或）湿性啰音WBC＞10×109/L或＜4×109/L，伴或不伴核左移胸部X线：片状、斑片状或间质性影，伴或不伴胸腔积液

诊断：1～4任何之一＋5需除外：TB、肿瘤、非感染性ILD、肺水肿、肺栓塞、PIE、肺血管炎等（中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2006,29:651-655）13第十三页，共41页。IDSA-ATS：CAP最常见的致病原门诊住院（非ICU）ICU肺炎链球菌肺炎支原体流感嗜血杆菌肺炎衣原体呼吸道病毒肺炎链球菌肺炎支原体肺炎衣原体流感嗜血杆菌军团菌吸入性呼吸道病毒肺炎链球菌金葡菌军团菌G--杆菌流感嗜血杆菌FileTM.Community-acquiredpneumonia.Lancet2003;362:1991–200114第十四页，共41页。患者分层CAP门诊治疗住院治疗轻-中度重度AmericanThoracicSociety:AmJRespirCritCareMed2001;163:1730-54.无心肺疾病,

无修正因子有心肺疾病和修正因子有心肺疾病和修正因子无心肺疾病,

无修正因子无铜绿假单胞菌感染危险有铜绿假单胞菌感染危险第I组第II组第IIIA组第IIIB组第IVA组第IVB组15第十五页，共41页。修正因子①青霉素耐药和耐药肺炎球菌感染的危险因素有：年龄>65岁，3个月内有使用β内酰胺类药物治疗史，有慢性酒精中毒史，有免疫缺陷疾病(包括使用糖皮质激素治疗)，有多种内科疾病史，有与托儿所的儿童接触史。②革兰阴性肠道细菌感染的危险因素有：住养老院患者，有潜在的心肺疾病，有多种内科疾病，有近期使用抗生素治疗史。③铜绿假单胞菌感染的危险因素包括：有结构性肺疾病(如支气管扩张)者，用糖皮质激素治疗(泼尼松>10mg／d)者，近1个月使用广谱抗生素治疗超过7天及营养不良者。所有患者均需除外有人类免疫缺陷病毒的感染。16第十六页，共41页。PORT评分系统

患者特点评定分数人口学因素年龄男岁数女岁数—10

在护理单位住院+10合并疾病肿瘤+30

肝脏疾病+20

充血性心衰+10

脑血管疾病+10

肾脏疾病+1017第十七页，共41页。PORT评分系统患者特点评定分数体检结果精神状态改变+20呼吸频率>30次/分钟+20

收缩压<90mmHg+20

体温<35℃或>40℃+15

脉搏>125次/分钟+10实验室和X线检查动脉血pH值<7.35+30

血尿素氮>30mg/dl+20

钠<130mEq/L+20

糖>250mg/dl+10

红细胞压积<30%+10

动脉血氧分压<60mmHg+10

胸腔积液+1018第十八页，共41页。

CAP患者

年龄是否＞50岁是否合并下列疾病?恶性肿瘤充心性心力衰竭脑血管病肾脏疾病肝脏疾病是否有下列检查异常?神志改变脉搏＞125次/分呼吸频率＞30次/分收缩压＜90mmHgT<35℃或≥40℃

Ⅰ级分层根据PORT积分认定Ⅱ~Ⅴ层NO

NONOYESYESYES根据PORT积分不同分层的死亡率和建议治疗地点19第十九页，共41页。危险分级

评分验证队例患者死亡率（%）推荐治疗地点Ⅰa30340.1

门诊Ⅱ<7057780.6

门诊Ⅲ71-9067902.8

门诊或住院Ⅳ91-130131048.2

住院Ⅴ>130933329.2

住院根据PORT积分不同分层的死亡率和建议治疗地点20第二十页，共41页。重症CAP的诊断标准出现下列征象中一项或以上者多为重症肺炎的表现1．意识障碍。2．呼吸频率＞30次/min。3．PaO2＜60mmHg、PaO2/FiO2＜300，需行机械通气治疗。4．血压＜90/60mmHg。5．并发脓毒性休克。6．胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48h内病变扩大≥50%。7．尿量＜20ml/h，或＜80ml/4h，或并发急性肾功能衰竭需要透析治疗。中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志,2006,29:651-65521第二十一页，共41页。CURBorCURB-65指数ConfusionUremia＞7mmol/LRespiratoryrate≥30/minLowBloodpressure,DBP≤60mmHgAge65orgreater22第二十二页，共41页。中华医学会呼吸分会06年CAP指南

推荐初始经验性应用抗生素中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志,2006,29:651-65523第二十三页，共41页。CAP抗菌治疗开始的时间在确诊之后的8小时之内开始在确诊之后的4小时之内开始在确诊之后尽早开始强调：在开始抗菌治疗之前，务必采集标本进行病原学检查24第二十四页，共41页。治疗要点CAP经验治疗指南：所选用的抗生素必须能够覆盖6种主要病原体：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌，以及肺炎支原体、肺炎衣原体和嗜肺军团菌

ATS、IDSA、ASCAP、CDC不典型致病菌与肺炎链球菌同样重要

混合感染多见（20%～30％）经验性治疗推荐－内酰胺类＋大环内酯类，或单用新喹诺酮抗菌素呼吸喹诺酮抗菌素：莫西沙星、左氧氟沙星、加替沙星25第二十五页，共41页。医院获得性肺炎医院内获得性肺炎（HospitalAcquiredPneumonia，HAP），简称院内肺炎是指患者在入院时不存在、入院48h后发生的，由细菌、真菌、支原体、病毒或原虫等病原体引起的各种类型的肺实质炎症26第二十六页，共41页。05年ATS指南与96年指南定义的比较HAP涵盖范围扩大和界定更明确HAP：无气管插管患者在入住医院病房≥48h后发生的肺炎VAP：(ventilatorassociatedpneumonia，VAP)：气管插管48-72h后发生的肺炎，某些HAP病情加重而需要插管其处理与VAP相似HCAP（HealthCareAssociatedPneumonia）：下列肺炎病人①最近90天在急性护理医院住过2-3天； ②居住在护理之家或长期护理机构； ③在医院或门诊部接受透析治疗。27第二十七页，共41页。HAP诊断依据

X线检查出现新的或进展的肺部浸润影加上下列三个临床征候中的两个或以上可以诊断为肺炎：①发热超过38℃。②血白细胞增多或减少。③脓性气道分泌物。排除肺不张、心力衰竭和肺水肿、基础疾病肺侵犯、药物性肺损伤、肺栓塞和急性呼吸窘迫综合征等。

28第二十八页，共41页。05年ATS指南HAP的分组病人分组由原来3组变为2组无多重耐药（MDR）已知危险因素、早发、任何严重程度的患者（Ⅰ组）晚发或有多重耐药危险因素和所有重度患者（Ⅱ组）

29第二十九页，共41页。多重耐药（MDR）病原体

引起HAP、VAP和HCAP的危险因素迟发型HAP和VAP（第5天或以后）。由多重耐药（MDR）病原体引起的可能性较大，而且与患者的发病率和死亡率增加相关。90天内接受过抗生素治疗或曾经住院的早发型HAP患者。这类患者发生MDR病原体感染的危险性更大，必须和迟发性HAP或VAP患者接受相似的治疗。在社区或特殊医院病房中存在高频率耐药。免疫抑制性疾病和/或治疗。30第三十页，共41页。2005ATS指南

MDR引起HAP、HCAP和VCA的危险因素先前90d内接受过抗菌药物住院≥5d当地社区或特殊医院病房中存在高频率抗生素耐药HCAP存在危险因素最近90d内住院≥2次居住在护理之家或扩大护理机构家庭静脉输液治疗（包括抗菌药物）

30d内长期透析治疗家庭伤口护理家庭成员携带MDR病原体免疫抑制性疾病和/或治疗31第三十一页，共41页。抗生素选择的原则早期恰当的经验性治疗，一般选用广谱抗生素；药物的药代学/药效学特点、耐药性、组织通透性以及给药时间和剂量；根据培养结果和临床疗效，采用敏感性抗生素进行降阶梯治疗；考虑抗生素的毒性以及“附加损害”；药物经济学也是起始治疗考虑的重点。

JohnE.Mazuski,RobertG.Sawyer,etal.TheSurgicalInfectionSocietyGuidelinesOnAntimicrobialTherapyForIntra-AbdominalInfections:EvidenceForTheRecommendations.SurgicalInfections2002,3(3):175-233.

32第三十二页，共41页。无MDR已知危险因素、早发性、任何严重度

HAP、VAP的最初经验型治疗可能病原体推荐抗菌药物肺炎链球菌头孢曲松、或左氧沙星、莫西沙星、环丙沙星、或氨苄西林/舒巴坦，或厄他培南流感嗜血杆菌MSSA敏感的肠道GNB大肠埃希菌肺炎克雷伯菌变形杆菌沙雷菌属33第三十三页，共41页。晚发、MDR危险因素和所有重症肺炎经验治疗MDR

铜绿（PA）产ESBL肺克不动杆菌抗PA头孢类（头孢吡肟、头孢他啶），或抗PA碳青霉烯类（亚胺培南，美罗培南），或β-lact/酶抑制剂（哌拉西林/他唑巴坦）+抗PA-FQs（环丙、左氧），或AMG（阿米卡星、庆大、妥布）

MRS利奈唑胺或万古霉素军团菌MAL或FQsAJRCCM2005；171：38834第三十四页，共41页。新的ATS指南建议治疗HAP、VAP和HCAP的主要原则之一：对于HAP、VAP和HCAP，必须避免不治疗和不适当治疗，因为未能进行初始及时、适当和充分治疗是与死亡率上升相关的一致性因素强调以适当的剂量进行早期适当的抗菌药物治疗恰当的起始治疗不仅指选择正确的抗生素，还包括抗生素治疗的时机。不恰当的起始治疗：抗生素不能覆盖感染致病菌；致病菌对抗生素耐药；剂量不足；延迟治疗；进一步考虑：需要但没有联合治疗。35第三十五页，共41页。晚发或MDR－HAP,VAP,HCAP

最初经验性抗生素静脉给药剂量抗生素剂量抗生素剂量抗PA头孢类氨基糖苷类

CEF1.0-2.0，q8-12hGM7mg/kg•d

CTD2.0，q8h

TBM7mg/kg•d碳青霉烯

AMK20mg/kg•d

IMP0.5，q6h或1.0，q8h抗PA-FQS

MEP1.0，q8h

LVF750mgqd

CIP400mgq8h-L/-LAI万古霉素15mg/kgq12h

PiP/Taz4.5，q6h利奈唑胺600mgq12h36第三十六页，共41页。合理应用抗生素的要点和建议（1）经验性