老年综合评估蹇在金教授

老年综合评估蹇在金教授第1页，共51页，2023年，2月20日，星期四中南大学湘雅二医院老年病科主任医师教授博士生导师中华医学会老年医学分会副主任委员中华医学分会老年医学分会心血管病学组副组长中国药文化研究会老年医药委员会副主任委员湖南省医学会老年医学专业委员会主任委员湖南省老年药物安全评价专业委员会主任委员湖南省保健委员会专家湖南省医疗事故鉴定委员会专家《中华老年医学杂志》编委《中华老年心脑血管病杂志》编委《中华中西医杂志》常务编委《中国老年学杂志》编委《中国老年病杂志》编委《中国临床保健杂志》编委《国际老年医学杂志》编委《实用老年医学杂志》常务编委《继续医学教育杂志》编委蹇在金第2页，共51页，2023年，2月20日，星期四CGA概念CGA内容CGA程序第3页，共51页，2023年，2月20日，星期四CGA产生背景

躯体问题（多种慢性病、老年综合征、功能损害、多药合用)老年人心理问题（抑郁、痴呆）社会问题（独居、无社会支持、受虐）三者相互作用

一套更全面的评估方法（CGA）

发现老年人所有潜在问题

传统医学评估仅限于疾病本身不能反映功能、心理、社会问题已满足不了老年人评估的需要共同影响老年人健康状况，也增加了诊疗难度第4页，共51页，2023年，2月20日，星期四采用多学科方法评估老年人的躯体、功能、心理和社会状况制订和启动以保护老年人健康和功能状态为目的的治疗计划最大程度地提高老年人的生活质量不单纯是评估，也包括评估后的处理，实际上是多学科诊断和处理的整合过程CGACGA定义不同于传统医学评估医学方面老年综合征、多重用药

社会学智能量表非医学方面社会服务

康复医学功能评估第5页，共51页，2023年，2月20日，星期四

传统医学评估（专科)CGA（老年病科）医疗模式以疾病为中心 以患者(人)为中心评估内容 疾病 医疗、功能、心理、社会评估手段 高新尖 适当（CGA）评估重点 诊疗 功能、QOL如何评估老年人难题诊断排序不同不同于成年人评估的观点关注老年综合征量表评估病情进展和整体功能第6页，共51页，2023年，2月20日，星期四CGA发展史

20世纪30年代英国Warren从综合医院疗养院(700张床)

“无救”老年人适当康复20世纪70年代美国退伍军人医院住院老年人应用了CGA门诊老年人应用了CGA1987年美国国家健康研究院组织相关专家共同制定了CGA并作为一种老年医学的新技术推广多数老年人摆脱了卧床状态1/3老年人康复出院老年人在入住养老机构前都要接受全面评估与康复

CGA能够早期发现老年人复杂的医疗问题，干预后能够降低医疗费用、提高患者的满意度详细评估第7页，共51页，2023年，2月20日，星期四CGA

各种评估量表不断修订与完善，评估时间逐渐缩短已成为评估虚弱老年人整体健康的一种实用方法也是老年医学有别于其他学科的特色之处

西方国家已得到广泛的应用在改善老年人生活质量起了重要作用

70+年发展我国人口老龄化进展迅速，推广CGA的应用，是我国老年病学发展的必由之路。第8页，共51页，2023年，2月20日，星期四评估目标CGA具体目标及时发现患者潜在的功能缺陷明确患者的医疗和护理需求制定可行的治疗干预策略随访疗效和调整治疗计划安排患者合理使用慢性长期的医疗和护理服务终极目标

改善虚弱老年人的躯体、功能、心理和社会等方面的问题

第9页，共51页，2023年，2月20日，星期四评估意义CGA最低的成本，却为老年人提供相当多的益处

诊断准确性↑病死率↓、生存率↑改善ADL、认知功能QOL↑

医疗需求和费用↓

住院↓、转养老院↓、用药↓居住适当性↑居家保健和社会服务利用↑第10页，共51页，2023年，2月20日，星期四评估对象适宜对象

有多种慢性疾病或老年综合征伴有不同程度功能损害的虚弱老年人＞75岁、老年综合征、多种慢性疾病、功能障碍服多种药物、多次住院、心理问题（抑郁、痴呆）从CGA获益最多或社会问题（独居、无社会支持、受虐）的老年人

不适宜对象

严重疾病（ICU、疾病晚期、重度痴呆、ADL依赖者）健康和少病老年人（重点疾病预防与健康促进）

无法从CGA中获益第11页，共51页，2023年，2月20日，星期四评估时机

老年人情况发生变化CGA

健康状况急骤恶化功能衰退居住环境改变哀伤或其他不寻常的应激事件

住院老年人宜在出院前做CGA

第12页，共51页，2023年，2月20日，星期四评估地点

老年病房、养老院门诊、日间病房社区或居家疾病急性程度中-重中轻病人问题及需求的复杂性高中低急性失能程度高中低家属支持佳-差佳-可较佳适合评估对象有限制普通不限制评估人员全部团队核心团队核心成员评估范围完整评估重点评估筛选问题并转诊花费较多中等较少医院入院原因（急性病），出院时评价社会环境重要性增加养老院营养状态、自理能力、移动/平衡能力家庭环境因素、功能状态、社交方面最佳场所养老院多学科小组有较充足的时间备有床位评估的侧重点不同第13页，共51页，2023年，2月20日，星期四评估人员——多学科小组

(Geriatricinterdisciplinaryteam,GIT)老年病医师护师药师康复师心理师营养师社会工作者制订目标分享资源承担责任多学科小组

灵活性高效的多学科小组的标志互相尊重始终关注老年人的需求和愿望多学科小组制订的治疗计划比单一专业人员更有效（1+1>2）

是照顾老年人的一条捷径第14页，共51页，2023年，2月20日，星期四CGA概念CGA内容CGA程序第15页，共51页，2023年，2月20日，星期四（一）医疗评估1.疾病评估传统医学评估急慢性疾病第16页，共51页，2023年，2月20日，星期四定义老年人由多种疾病或多种原因导致相同临床表现的症候群（如不能行走、跌倒、谵妄、尿失禁等）且不能确定其发病部位，也无法用一个传统的病名概括，需要多方面评估才能真正解决老年人的健康问题。股骨颈骨折、心绞痛、关节炎→无法行走不能行走（immobility）跌倒后综合征不敢行走条件差老年人因害怕被欺负→不愿出门老年人患病的信号需及时诊疗失能→QOL↓老年医学的核心内容2.老年综合征老年综合征

多学科团队↓老年医学三大核心CGA→老年医学的新技术（AnnInterMed1987）

↓老年综合征→老年医学的核心内容

老年人由多种疾病或多种原因导致相同临床表现的症候群（如不能行走、跌倒、谵妄、尿失禁等）且不能确定其发病部位，也无法用一个传统的病名概括，需要多方面评估才能真正解决老年人的健康问题。第17页，共51页，2023年，2月20日，星期四

老年综合征

多种病因一种表现

传统综合征

一种病因多种表现

皮质醇↑谵妄老年综合征与传统综合征区别痴呆失水严重疾病感觉损害药物作用睡眠障碍增龄满月脸水牛背向心肥胖近端肌无力皮肤变薄骨质疏松第18页，共51页，2023年，2月20日，星期四

简易老年医学筛选评估表（Moore，1996）第19页，共51页，2023年，2月20日，星期四3.多重用药多重用药（polypharmacy）病人同时使用5（7）种以上的药物

病人使用比临床需要更多的药物，强调不必要/不需要的药物无指征用药有指征但剂量不当无证据证明为有效药物美国50%老年人用药＞5种门诊2-4种住院9.1种，最多36种养老院2-10种

ADR↑→老年人发病和死亡的一种重要原因多重用药依从性↓

消耗卫生资源→备受学者关注第20页，共51页，2023年，2月20日，星期四

筛选问题→您每天用药是否超过5种？（您使用的药物是否超过临床需要？）

①老年人所用药物是否都是临床必需的？是否都是利>弊？②这些药物是否安全（有无药物不良反应）？有无药物-疾病相互作用？有无药物-药物相互作用？是否使用老年人不宜使用药物？

③剂量是否恰当？肾、肝、认知损害和虚弱老年人必需减量④依从性如何？YES第21页，共51页，2023年，2月20日，星期四(二)功能评估

老年人在躯体、心理和社会方面所表现出来的日常生活活动独立执行的能力

老年人自身能力和支持这些能力的环境所综合的结果

认知身体心理环境社会经济精神功能功能第22页，共51页，2023年，2月20日，星期四功能评估CGA的重点内容

①判断老年人心身健康和是否需要各项服务的重要指标②传统医学评估对疾病诊疗十分有用，但不能反映功能状态③功能改变是虚弱老年人最早最直接的患病信号身体功能随增龄而↓，但这种变化不会影响老年人ADL的能力老年人一旦出现跌倒、不能购物、上下楼梯困难等患病表现老年人常把上述症状误为衰老的必然表现，不会主动陈述老年人伴有认识损害或照顾者的疏忽，无法陈述即使就诊，专科医师只关注主诉或较重要的症状和疾病

忽视了那些轻微的症状

失去早期诊疗机会第23页，共51页，2023年，2月20日，星期四1.自理能力BADL表示维持老年人基本生活所需的自我照顾能力如穿衣、移动、洗漱、沐浴、入厕和进食等6项可用巴氏量表（Barthelindex）测定最早受损为沐浴，最后受损为进食IADL

表示老年人独立在家生活所需具备的能力如煮饭、购物、洗衣、做家务、使用交通工具、处理财务、打电话、自行服药等8项可用Lawton量表测定依次为整理家务、旅行、购物、理财及准备事务AADL

表示老年人完成家庭、社区和社会角色以及参与运动、休闲、娱乐、职业的能力了解老年人每天活动安排第24页，共51页，2023年，2月20日，星期四

Ⅰ级→无需他人帮助（可用助行器）即可完成老年人依赖程度Ⅱ级→在他人帮助下才能完成

Ⅲ级→即使他人的帮助也无法完成功能评估ADL缺陷ADL补救最大限度维持老年人自理能力

沐浴部分依赖家人帮助多项不能完成不能独居（护工或养老院）为了使老年人功能发挥最佳状态

①医治可治性问题②建立一个支持老年人自主功能最佳环境身体障碍→呼吸困难者不能上楼

心理障碍→能活动的老年人为了规避风险（如跌倒）而局限他们的活动（如坐轮椅）要鼓励老年人学会照顾自己，比照顾者代劳要好的多代劳→老年人依赖性↑→残存功能↓→“无辜受害者”

③要树立积极的信念——“只要配合治疗，病情就会改善”

第25页，共51页，2023年，2月20日，星期四2.移动/平衡能力步态不稳定和跌倒在老年人中很常见每年1/3居家老年人和1/2养老院老年人发生跌倒，10-25%后果严重跌倒可导致骨折、软组织或脑损伤和死亡

仔细评估能使接受干预的老年人获益筛选问题

您在近6-12月中发生跌倒或撞倒其他物体（墙壁、椅子）？

移动/平衡能力的评估老年人慢性致残第三大原因＞70%是老年人yes第26页，共51页，2023年，2月20日，星期四移动能力

（计时）直立行走试验（(timed)up-and-gotest）用于能行走的老年人，行走不便可用助步器方法让病人从椅子（46cm高）旁站起来走3m然后转身走回坐在椅子上（共6m）观察坐姿的平衡度坐位变直立后移动情况行走时步态和稳定度

评价任何一环节有问题移动能力差＜10秒自由活动＜20秒独立活动＜30秒轻度依赖＞30秒重度依赖＞15秒Tinetti步态与平衡量表计时第27页，共51页，2023年，2月20日，星期四平衡能力

①Romberg试验让病人立正站好，分别观察于睁眼和闭眼时有无过度摇摆区别小脑或本体感觉失调所致平衡障碍

②走直线步态（tandemgait）让病人将一脚脚跟与另一脚脚尖走直线观察有无不稳现象

③前伸功能试验（functionalreachtest）病人一侧肩膀靠墙壁站直站稳，尽量将拳头前伸，往前伸＞15cm仍保持平衡平衡能力佳

前庭平衡功能量表（tinetti步态与平衡量表）每项0-2(3)分，0损伤最大，2(3)相当独立性项目总分跌倒风险高跌倒可能步态测试712平衡测试91628＜1919-24进一步检查第28页，共51页，2023年，2月20日，星期四(三)心理评估1.认知功能认知功能↓

痴呆、谵妄、抑郁、语言障碍、注意力不集中、文化水平低下

老年人致残最重要的原因发病率高＞65岁6%，80岁30%漏诊率37-80%，临床未诊断，MMSE能检出筛选量表

简易智能量表（mini-mentalstatusexamination，MMSE）检测定向力、注意力、记忆力、计算书写能力、语言能力、组织能力方法10-11项100-720-3倒念五个字成语或word评分总分30分文化水平（文盲＜16分，小学＜21分，中学＜24分）认知能力↓

特点敏感性（80-90%）高，操作容易应用最广

痴呆第29页，共51页，2023年，2月20日，星期四简易认知评价（mini-cognitiveassessment，Mini-cog）方法①听3个不相关名词；②画钟试验(clockdrawingtest，CDT）(2分)让病人画一个所有时点的钟面，用箭头标出8:20，11:10

快速门诊，文化水平影响小，单用效度低

③复述3个名词(3分)评分总分5分，0-2分（+），3-5分（-）评价效度↑

简易智能状态评估问卷（shortportablementalstatusquestionaire，SPMSQ

）

比MMSE简单、易记、方便、不需辅助器具10个问题定向力、个人史、近记忆、计算力等答错＞2题认知损害第30页，共51页，2023年，2月20日，星期四分级

临床痴呆量表（clinicaldementalrating，CDR）检测认知功能6大领域（记忆、定向、判断和解决问题、社区事务、家庭生活和爱好、个人照料）评价00.5123

无可疑轻中重分型

哈钦斯缺血量表（Hachiskiischemicscore，HIS）鉴别ADor血管性痴呆评分每项1or2分

总分AD血管性痴呆混合13项18≤4≥75-68项12＜3＞3第31页，共51页，2023年，2月20日，星期四谵妄多种原因引起的急性、暂时性脑功能障碍

躯体全身性疾病颅内疾病精神认知损害睡眠障碍医源手术、药物定向障碍、幻觉烦躁、言语散乱焦虑、妄想精神病院老年人40-60%综合医院老年人10-30%急症手术老年人35-65%ICU老年人70-87%老年人并发症↑、死亡率↑（高达20%）护理负担↑、住院时间↑、医疗费↑视为内科急症及时识别谵妄原因众多，有些是致命的需要对因对症治疗才能缓解筛查谵妄评估量表（Confusionassessmentmethod，CAM）

危害发生率高第32页，共51页，2023年，2月20日，星期四2.情感状态老年人抑郁症常见社区老年人10-20%躯体疾病老年人50%筛选问题您是否经常觉得难过或忧郁？自评

老年人抑郁量表（geriatricdepressionscale，GDS）

抑郁可能敏感性特异性GDS-20≥11分84%95%GDS-15≥7分72%57%GDS-4≥1分他评

汉密顿抑郁量表（Hamiltonratingscalefordepression，HAMD）＜8分正常8-20分轻度抑郁20-35分中度抑郁＞35分重度抑郁第33页，共51页，2023年，2月20日，星期四（四）社会评估

1.社会功能社会支持系统

正式居家服务、养老津贴半正式邻里守望相助组织、老年大学、庙会组织

非正式亲属、朋友、邻居良好的社会支持系统能增强老年人的适应和应对能力照顾者负担内容能力、工作量、被接受程度筛选问题在照顾这位老年人时，您最担心的是什么事？必要时可用照顾者负荷量表第34页，共51页，2023年，2月20日，星期四2.居住环境功能是老年人自身能力和外在环境共同决定的

↓老年病医师必须重视老年人所处环境虚弱和有活动障碍的老年人→→家庭环境安全量表

增加门宽度、设置坡度→轮椅出行环境改造移除可能导致老年人跌倒的物品（如地毯）安装扶手、拉杆、升降马桶、防滑垫、电话、救命铃→↑安全性IADL障碍老年人→

医疗护理送餐服务需要何种生活服务整理家务提供所需帮助，维持独立生活能力代购物品代缴税款

环境安全性资源可利用性第35页，共51页，2023年，2月20日，星期四3.社会评估

有无宗教或其他信仰，对健康有一定的影响

经常参加庙会活动者死亡率较低住院中有牧师的关怀可提高治疗的信心

预立意愿对老年人医疗服务有重要影响

事先讨论老年人对医疗需求的总目标和选择，并定代理人死亡态度→临终时是否接受高级生命支持（气管插管、呼吸机）、费用及意义尊重患者的知情权和自主权目的帮助患者减轻痛苦，有尊严的离开合理利用医疗资源第36页，共51页，2023年，2月20日，星期四CGA概念CGA内容CGA程序第37页，共51页，2023年，2月20日，星期四

老年人问题是多方面的，且相互影响，要彻底评估一位老年人是费时费力的。为了使评估过程更有效，可采用以下方法：

少而精的多学科团队使用设计良好的问卷，在评估前填好选择合适的筛选工具采用有利于上机的评估表格个案管理与评价过程整合第38页，共51页，2023年，2月20日，星期四（一）寻找合适的患者

在老年人中筛选出能从CGA中获益者作为调查对象

年龄（＞75岁）多种慢性病老年综合征多药合用反复住院心理问题（抑郁、痴呆）社会问题（独居、无社会支持、受虐）

通常根据第39页，共51页，2023年，2月20日，星期四多学科小组制定调查问卷专业人员进行调查将获得的资料问题表（可随病情和诊断随时修改）问题表要超越传统疾病的诊断格式

①短期或长期医疗诊断和问题

急性疾病慢性疾病的急性发作亚急性、慢性疾病老年综合征②影响ADL的症状及其危险因子（即使不是疾病诊断）③社会状态、过去史④需要积极干预或对将来处理有影响的因素（如独居）（二）收集资料第40页，共51页，2023年，2月20日，星期四主要对象具有复杂问题或可能有ADL功能退化的高危老年人

会诊目的①明确目前的健康问题重点针对影响预后的因素可治性问题、功能状态老年人最佳处理寻找可治性问题并加以干预再多的康复、环境改善、同情心都无法弥补一个遗漏的诊断

②拟定一个合理可行综合的防治方案药物、饮食、运动、康复、心理、环境、社会等

避免不同专业的治疗重复和冲突优先安排主要措施（短期内明显见效的治疗方法）