-抗癫痫药和抗惊厥药

-抗癫痫药和抗惊厥药第一页，共29页。病因病机：癫痫（epilepsy）是多种病因引起的长期反复发作性的大脑功能失调。其特征为发作时大脑局部病灶神经元突发性的异常高频放电并向周围组织扩散，出现短暂的大脑功能失调。表现为突然发作性的短暂的运动、感觉、意识和植物神经功能异常,可伴有脑电图改变。癫痫的治疗应长期用药，以减少或防止发作，但不能根治。第二页，共29页。癫痫发作的临床分类发作类型临床特征有效药物一、局限性发作单纯局限性发作局部肢体运动障碍、感觉异常，不影响意识苯妥英钠、卡马西平、苯巴比妥复合局限性发作常有无意识的活动，唇抽动、摇头第三页，共29页。二、全身性发作失神发作（小发作）短暂的意识丧失、伴有对称性痉挛乙琥胺、氯硝西泮肌阵挛性发作肌群发生短暂的抽动丙戊酸强直阵挛发作（大发作）意识丧失、全身抽搐卡马西平、苯巴比妥癫痫持续状态大发作持续状态，反复发作，有生命危险地西泮、苯巴比妥、苯妥英钠第四页，共29页。第二节常用抗癫痫药物苯妥英钠(phenytoinsodium)卡马西平(carbamazepine)苯巴比妥(phenobarbital)4扑米酮(primidone)乙琥胺(ethosuximide)6丙戊酸钠(sodiumvalproate)第五页，共29页。【体内过程】口服吸收慢而不规则，个体差异大。常先用phenobarbital等作用较快的药物控制发作，在改用phenytoin的同时，逐步撤除前用的药物,一般将本药与前用的药合用7～10天。因刺激性大，不宜作肌内注射，治疗癫痫持续状态时宜静脉注射。其血浆蛋白结合率约为90％，大部分经肝药酶代谢为无活性的羟基苯妥英，再与葡萄糖醛酸结合自肾排出。此外，血药浓度的个体差异较大，因而临床用量应注意个体化。

苯妥英钠(phenytoinsodium)又名大仑丁dilantin第六页，共29页。药理作用及临床应用：癫痫大发作和局部发作首选。2治疗中枢疼痛综合症用于治疗三叉神经、舌咽神经和坐骨神经等神经性疼痛。其中对三叉神经痛疗效较好，使疼痛明显减轻，发作次数减少。3抗心律失常。第七页，共29页。苯妥英钠治疗癫痫的作用机制：不能抑制癫痫病灶异常放电，但可以阻止向正常组织扩散。可能与抑制突触传递的强直后增强（PTP）有关。（减少突触传递的敏感性）突触传递的强直后增强（PTP）:反复高频刺激突触前神经纤维，引起突触传递，再以单个刺激突触神经元，此时突触传递较以前单个刺激强。第八页，共29页。阻断钠通道阻断钙通道抑制钙调素激酶活性（减少兴奋性氨基酸的释放，减弱去极化反应）2膜稳定作用第九页，共29页。不良反应：1．局部刺激本药局部刺激性较大，口服可引起厌食、恶心、呕吐和腹痛等症状，故宜饭后服用。静脉注射可发生静脉炎。2.神经系统反应药量过大引起中毒，出现为眼球震颤、复视、眩晕、共济失调等。严重者可出现语言障碍、精神错乱或昏迷等。3.齿龈增生长期应用出现齿龈增生，多见于儿童和青少年，发生率约20％，这与药物自唾液排出刺激胶原组织增生有关。一般停药3～6个月后可自行消退。第十页，共29页。4.血液系统反应由于抑制叶酸（folinicacid）的吸收并加速其代谢，以及抑制二氢叶酸还原酶活性，长期用药可致巨幼红细胞性贫血，宜用folinicacid防治。5.骨骼系统反应通过诱导肝药酶而加速维生素D的代谢，长期应用可致低钙血症、佝偻病样改变和骨软化症。必要时应用维生素D预治。6．过敏反应可发生皮疹、血小板减少、粒细胞缺乏、再生障碍性贫血。7.致畸实验小头症、智能障碍、斜视、眼距过宽。第十一页，共29页。【药物相互作用】通过诱导肝药酶而加速多种药物的代谢和降低其药效。磺胺类和水杨酸类等可促进phenytoin灭活，使其血药浓度降低。保泰松减少本品灭活，竞争与血浆蛋白结合而提高phenytoin的血药浓度；Phenobarbital通过诱导肝药酶而加速phenytoin的代谢而降低其血药浓度和药效。第十二页，共29页。卡马西平Carbamazepine药理作用阻滞Na+通道，抑制癫痫病灶的异常放电及其放电扩散。增强GABA的突触后抑制。第十三页，共29页。临床应用本药是一种高效的广谱抗癫痫药，对各类型癫痫均有效，其中对精神运动性发作、大发作和单纯部分性发作疗效较好，对小发作和肌阵挛性发作效果差或无效。治疗三叉神经痛和舌咽神经痛疗效优于phenytoin。对躁狂症疗效也比锂盐（lithiumsalt）好而副作用少。第十四页，共29页。不良反应眩晕、恶心、呕吐，少数患者可有粒细胞和血小板减少。可诱导肝药酶。

第十五页，共29页。苯巴比妥(phenobarbital)

苯巴比妥低于镇静剂量即可选择性抑制癫痫灶的异常放电，并防止其扩散。不仅可防止惊厥的发生，还可消除先兆症状。本药对各型癫痫均有作用，其效果依次为：大发作、持续状态＞局限性、精神运动性发作＞小发作。本药特点为效果好，价格便宜，起效快(口服1～2小时)。第十六页，共29页。作用机制作用于突触后膜上GABAA，增加Cl-内流，引起超极化，降低兴奋性。阻断突触前膜对Ca2+的摄取，减少Ca2+依赖型神经递质（NA、Ach）的释放。第十七页，共29页。药物相互作用本品为肝药酶诱导剂，与其他药物混合使用时，可降低其他药物的血药浓度，降低它们的药效。第十八页，共29页。扑米酮(Primidone，扑痫酮,去氧苯比妥)口服后吸收迅速而完全，3h血药达峰浓度。本药物除小发作外对所有癫痫均有效。有时它对其它药无效者仍有效。与苯妥英钠合用效果更佳。第十九页，共29页。对癫痫大发作疗效优于phenobarbital，但对部分性发作疗效不及phenytoin和carbamazepine，对小发作无效。不宜与phenobarbital合用。扑米酮可引起嗜睡、共济失调等，偶可发生巨幼红细胞性贫血、白细胞减少和血小板减少。第二十页，共29页。乙琥胺(ethosuximide)乙琥胺最突出的特点为能对抗戊四氮（PTZ）所致的惊厥。临床为治疗小发作的首选药。本药毒性低，常见的副作用为胃肠道反应如厌食、恶心、呕吐等；其次为中枢神经系统症状如头痛、头晕、嗜睡等；偶见粒细胞缺乏症和再生障碍性贫血第二十一页，共29页。丙戊酸钠(sodiumvalproate)丙戊酸钠为一广谱抗癫痫药，临床用于各型癫痫，其抗癫痫机制与增强GABA的作用有关。它能促进脑内GABA生成和抑制其转化，使GABA含量增高；并能提高突触后膜对GABA的反应性。第二十二页，共29页。不良反应其毒性反应发生率与其它抗癫痫药相比相当低，常见有恶心、呕吐、食欲减退。中枢神经系统反应少，主要表现为嗜睡、平衡失调、乏力、震颤等。约20％病人可出现严重的肝损伤，应注意检查肝功能。第二十三页，共29页。苯二氮卓类本类药物可抑制病灶放电向周围扩散，但不能消除这种异常放电。静注安定为癫痫持续状态的首选药。氯硝西泮的抗各种实验动物发作的作用均强于安定，对小发作强于乙琥胺，但易产生耐受性。故乙琥胺仍为小发作之首选药。第二十四页，共29页。【癫痫治疗原则】1、根据类型选药1～2次／年者无需用药。大发作选用苯妥英钠、苯巴比妥、卡马西平、扑米酮；小发作选用乙琥胺、氯硝西泮、丙戊酸钠；癫痫持续状态选用静注地西泮或苯妥英钠、苯巴比妥。第二十五页，共29页。2、选好药后一般从小剂量开始，逐增剂量到理想效果出现。不宜突然停药防止复发。需更换药物时，应采取逐渐过度换药。即在原药的基础上加用新药，待新药发挥疗效后再逐渐停用原药。症状完全控制后，还要维持治疗2～3年再逐渐停药，以防复发。第二十六页，共29页。3、警惕毒性作用