超声引导下的神经阻滞在麻醉中的应用

超声引导下的神经阻滞在麻醉中的应用第一页，共43页。神经阻滞与椎管内麻醉相比之优势尿潴留头痛、腰痛硬膜外血肿平面过高导致血流动力学不稳定片面过高导致呼吸困难早期下床活动术后镇痛第二页，共43页。神经阻滞与插管全麻相比之优势血流动力学波动麻醉管理方便肺不张咽喉疼痛术后镇痛术后恢复快、早期下床活动第三页，共43页。传统的神经阻滞——盲探体表标志异感神经刺激医生经验18%1%66%14%1%颈内动脉超声下右颈内静脉穿刺置管第四页，共43页。失败神经损伤（神经内注射）脏器损伤（腰丛：肾脏）血管损伤——血肿

局麻药中毒盲探可能出现的问题第五页，共43页。超声引导技术的优势第六页，共43页。现代麻醉发展新要求安全、舒适精准医疗快速康复外科(ERAS)超声可视化技术是适应现代麻醉发展的重要保证第七页，共43页。病例一男性，43岁，车祸伤左侧多发肋骨骨折，肺挫伤，少量胸腔积液拟行左锁骨骨折切开复位内固定手术。第八页，共43页。麻醉遇到的问题患者存在左侧多发肋骨骨折，肺挫伤，少量胸腔积液，尽量采用非全麻的麻醉方式—即区域麻醉若采用区域麻醉，怎样能够得到完善的麻醉效果？第九页，共43页。锁骨的神经支配锁骨上神经（皮肤、皮下）-————颈丛胸内侧神经胸外侧神经臂丛胸锁乳突肌肌支锁骨下神经副神经斜方肌支第十页，共43页。第十一页，共43页。第十二页，共43页。病例二男性，85岁起搏器植入术后感染（起搏器电池埋放于锁骨下窝）拟行起搏器电池取出及清创术II度II型房室传导阻滞慢支；肺气肿；肺部感染血气分析：PO2，PCO253mmHg心超：左心房、左心室扩大，二尖瓣、主动脉瓣轻度返流，肺动脉压轻度升高，EF52%第十三页，共43页。可选择的麻醉方案局部浸润麻醉——可能不够完善，较高应激喉罩全麻+局部浸润麻醉——肺部感染，二型呼衰，慎用胸椎旁阻滞+锁骨上、臂丛神经阻滞——效果完善，较为理想第十四页，共43页。第十五页，共43页。胸椎旁区域前方：胸膜、肺；内侧：椎体、脊髓后方：横突、横突间韧带、肋骨超声下定位标志：骨骼、胸膜容积：10-15ml第十六页，共43页。第十七页，共43页。第十八页，共43页。第十九页，共43页。第二十页，共43页。病例三男性，86岁病史：糖尿病20年，注射胰岛素，空腹血糖/l；冠心病史20年；高血压病史20年；慢支、肺气肿12年诊断：左股动脉闭塞（抗凝治疗）；左第四、五足趾坏死并感染拟行手术：左大腿截肢术——全麻？腰麻or硬膜外？神经阻滞？第二十一页，共43页。第二十二页，共43页。第二十三页，共43页。需要阻滞的神经0.5%罗哌卡因（极量220mg，可用40ml）——股神经（10ml）股外侧皮神经（3ml）闭孔神经（5ml）坐骨神经（15ml）股后皮神经（5ml）第二十四页，共43页。第二十五页，共43页。第二十六页，共43页。第二十七页，共43页。第二十八页，共43页。第二十九页，共43页。1、股二头肌2、大收肌3、坐骨神经4、股后皮神经第三十页，共43页。病例四女性，89岁，右股骨粗隆骨折，拟行髓内钉固定术右下肢深静脉血栓形成，下腔静脉放置临时滤网（抗凝治疗）胸部CT：轻度肺挫伤血气：PaO256mmHg头颅CT：两侧额顶叶、侧脑室、基底节多发腔梗心超：左室前壁中段、前间隔心尖段、心尖各节段室壁运动明显减弱，左心房扩大，左室收缩功能减退，心包微量液体，EF42%第三十一页，共43页。心肺功能不全抗凝治疗合并症

各器官功能下降棘手问题麻醉医生的挑战：第三十二页，共43页。髋部皮肤神经支配：臀上皮神经、肋下神经外侧皮支、髂腹下神经外侧皮支、股外侧皮神经肌肉神经支配：股神经、臀上神经、臀下神经骨骼神经支配：股神经、闭孔神经——要阻滞的神经包括：股神经、股外侧皮神经、闭孔神经、坐骨神经、臀上神经、臀下神经——腰丛+骶丛第三十三页，共43页。腰丛：髂腹下神经、髂腹股沟神经、股外侧皮神经、股神经、闭孔神经腰大肌间隙能阻滞的神经：股神经、闭孔神经、股外侧皮神经腰大肌间隙：前外方：腰大肌前内方：椎体内侧：脊髓、神经根后外方：腰方肌后侧：横突、横突间韧带、

横突间隙第三十四页，共43页。第三十五页，共43页。第三十六页，共43页。第三十七页，共43页。第三十八页，共43页。第三十九页，共43页。第四十页，共43页。术前30分钟行超声引导下腰骶丛神经阻滞（0.5%罗哌卡因40ml心电、血压、PETCO2术前5分钟，给丙泊酚TCI把控输注（）