妊娠期糖尿病的诊治进展

妊娠期糖尿病的诊治进展

CurrentOpinionsintheDiagnosisandManagementofGestationalDiabetesMellitus北京协和医院妇产科边旭明妊娠期糖尿病的诊治进展概述GDM的筛查和诊断GDM孕妇的孕期管理和治疗其他相关妊娠合并症的药物治疗对GDM孕妇糖代谢的影响GDM孕妇再次妊娠的糖耐量状况和远期糖尿病的预测因素概述OverviewGDM概述定义病理生理基础合并症定义妊娠合并糖尿病是孕期最常见的合并症之一，发生率可高达5%~20%。定义：在妊娠期首次发生或首次诊断的对碳水化合物的耐受性减低，临床上称为“妊娠期糖尿病”(WHO,1997)，约占妊娠妇女的2%~8%。病理生理基础妊娠期间，母体会发生一系列有利于母胎交换和胎儿生长发育的代谢变化。对胰岛素的敏感性下降，餐后血糖较非孕期升高，胰岛素分泌量的反应性增高。孕晚期母体胰岛素的分泌量是孕前的3~4倍。胰岛B细胞储备不足的孕妇则可能发生糖耐量异常。

合并症未能得到及时诊断和妥善处理的GDM可引起：巨大儿胎儿畸形先兆子痫、难产的发生率及母婴围产死亡率增加孕妇以后发生糖尿病其他GDM的筛查和诊断

ScreeningandDiagnosisofGDMGDM的筛查和诊断GDM筛查和诊断的意义诊断标准对GDM筛查的研究GDM的高危因素GDM筛查合适的时间GDM筛查和诊断的意义GDM早期诊断具有重要意义，通过及时、积极的治疗可以使巨大儿的发生率下降，减少产伤和剖宫产，减少新生儿低血糖的发生率。使GDM的母婴围产死亡率接近人群平均水平。

GDM的诊断标准孕期葡萄糖筛查试验(glucosescreeningtest,GST)是在普通人群中及时发现GDM的重要方法。1963年，O’sullivan等首先报道了口服糖耐量筛查对诊断GDM的意义，并提出了GDM的诊断标准。(见表1)GDM的诊断标准美国糖尿病资料组(NDDG)1977年制定了100g葡萄糖耐量试验(oralglucosetolerancetestOGTT)正常值。(见表1)表1孕期100g—3小时OGTT的不同诊断标准

血糖水平（mg/dl）

NDDGO’sullivan等

空腹血糖105901小时1901652小时1651453小时145125其他诊断标准在WHO的诊断标准依据的是75克-2小时OGTT，较NDDG方法简单、漏诊率低，但与预后的相关性差。有学者建议使用更严格的OGTT正常标准。但目前尚缺少有利的材料证明这种更严格的方案有利于减少巨大儿的发生率，减少剖宫产率，或改善母婴预后。对GDM筛查的研究北京协和医院等，根据NDDG推荐的100gOGTT的正常值，一项指标异常者，诊断为糖耐量低减(IGT),两项或两项以上异常者诊断为GDM。根据以上标准对1935例孕妇进行了回顾性研究。研究结果(1)结果显示50gOGT异常者569人，占29.4％，100gOGTT中，IGT者61人，占3.15％，GDM者74人，占3.82％。不同孕周之间IGT及GDM发生率无显著差异。(见表2)表2孕妇50g及100g糖耐量筛查结果与孕周关系筛查孕周(W)总数50gOGT100gOGTTOGT正常OGT异常OGTT正常IGTGDM<2496310224~26+622817751396627~29+6899611288214314330~32+66544561971532222>33145115302721合计(%)19351366(70.6)569(29.4)434(22.4)61(3.15)74(3.82)研究结果(2)1935例中巨大儿108例，占5.58％。OGT正常的1366例中巨大儿38例，占2.78％；OGT异常的569例中巨大儿47例，占8.26％。61例IGT孕妇中分娩巨大儿11例，占18.03％。诊为GDM的74例孕妇中分娩巨大儿12例，占16.22％。(见表3)表3OGT正常与异常、IGT、GDM分娩巨大儿的发生率例数巨大儿数百分比(%)OGT正常1366382.78OGT异常269478.26IGT611118.03GDM741216.22GDM的筛查合适的时间研究表明在孕24周以后应尽可能及早对孕妇进行50gOGT筛查，以便能有充分时间对异常者进行治疗。尤其对于有高危因素的人群更应予以重视，必要时重复筛查。GDM的高危因鞋素(1)既往有厦流产、眉胎死宫慰内、畸搏胎、巨庄大儿、话新生儿础不明原忘因死亡湿史等肥胖（直体重指内数≥0衫.24滔）既往有膀糖尿病详史糖尿病舅家族史GDM的高危痒因素(孙2)孕期反连复霉菌菠性阴道以炎史孕期间吼断两次韵发现糖县尿年龄≥卡30岁妊娠次系数≥3暂次对高危椅孕妇的括筛查对于高旁危孕妇杨，必要仆时可提袖早50g葡萄糖实劫验，甚至乎可以在第笋一次产前终检查时就停安排OGT，以及早凡发现和惹治疗IGT或GDM。对于50克糖正紧常的高抬危孕妇晴可于孕24推~2暴8周重复100g—3小时OGT污T。哪些人洗不需要解筛查199泼7年美国糖态尿病协会郊提出的选蛙择性筛查吼方案认为渡，年龄<25岁，正珠常体重爪，且没扁有高危厅家族史吧和血统耗的孕妇地可以不艳进行OGT筛查。寒其安全己性和经感济学意疼义尚待酿评价。GDM孕妇的孕味期管理和献治疗The沿mana茂geme雄nta繁ndm请edic排atio灯nop死tion葱sof商GDMGDM孕妇的廊孕期管牙理和治晃疗管理原此则药物治疗治疗计划饮食控制胰岛素屡治疗GDM孕质妇监护GDM孕妇的管萌理原则及早和税严格地报将血糖哲控制在赖满意范端围内是阁孕前糖鸟尿病（DM）妊娠期糕管理和商治疗的除明确目懂标。对GDM的处理，喷原则上同针样是饮食涉控制为主道、适量运钟动、密切无监测，必韵要时与药捎物治疗结巨合的综合绳治疗方案蜓。目前仍夜没有统往一的执哲行标准躲。GDM孕妇的药而物治疗传统的口狸服降糖药告因其潜在周的致畸作剂用，并可伏能引起新刊生儿持续烈性低血糖躺等，一般兵在妊娠后辜不宜使用私。目前比较笼公认的可估以安全用弃于妊娠期仔控制血糖槽的药物主改要是胰岛皮素。GDM孕妇的蔽治疗计橡划美国妇产庭科学会(ACOG暑)1994年提出嘴的GDM治疗计划适建议：每牺个GDM孕妇都茧应该进碧行饮食返调节，卧如果饮孝食控制玻后空腹琴血糖仍探大于105mg/演dl，或餐后警两小时距血糖大提于120mg/d芹l就应该西考虑应还用胰岛故素。饮食控制短(1)根据孕顷前体重胆及孕期揪体重增矛加来计垫算热量趣摄入。对于孕练前体重磁正常（BMI谨20喘~26）的孕妇，染每日供给歇热量30kcal覆/kg；肥胖的较孕妇（BMI27）25k装cal/滋kg/日。孕究晚期每局增加1孕周，热垃量供给增淋加3%。注意避技免发生完低血糖疯。饮食控制络(2)一般饮腊食的成阿分要求画碳水化裕合物50%~晴55%，蛋白质20%吧~25素%(每天辫最少75g)，脂肪20%愤~25建%（饱和脂盟肪<3%）。三餐的仪能量分券配，一勤般早餐裙要占全歪天能量游的20%，午餐、错晚餐各35%，另外每赴两餐间加犬餐各5%。有条件的筋应在专门笋的营养科袍医生指导贷下调整饮爆食。胰岛素治饥疗对于饮祝食控制哪多久后级的血糖筝水平可夸以作为刮是否应倾用胰岛振素的判势定标准扩，目前手尚无世伤界统一牺意见。有临床研究斥认为，FBG>俭95m基g/dl的孕妇掏可以在毕诊断后狭一周甚浓至更早氏开始胰签岛素治泳疗，其炒他患者排饮食控少制的观买察时间声一般应新在2周以上妹。IGT和GDM孕妇中，株最终需要腐胰岛素治盒疗的分别宿为34%和46%。GDM孕妇的遥监护无论是饮淋食控制还剃是胰岛素怨治疗期间播，都要定闷期监测血浇糖，稳定屠前最好每侮日多次测阶血糖。每域周1~2次血糖检专测不足以评说明GDM控制的情带况。在胎儿练监测方撤面，估势计体重置过大、见生长比雪例失调尽（腹围/头围比神值增加躲）、脏捎器肥大因、脂肪械过度沉兔积等，谈都是胎之儿宫内蔽生长过巴度的标岔志。与孕妇的不高血糖状育态引起胎死儿胰岛素堡分泌的反奶应性升高师有关，一她般在孕28~达32周最为明您显。其他相关贵妊娠合并雷症的药物社治疗对GDM孕妇糖代豪谢的影响Rela覆ted笔medi茂cati惠ond考urin祖gpr宇egna胖ncy静for垂GDM其他相粗关妊娠辩合并症鬼的药物蒙治疗对GDM孕妇糖器代谢的章影响合并用屡药问题降压药周的选择早产儿勇用药合并用翁药问题GDM孕妇早产掉、妊高征歼的发生率低，以及新荣生儿呼吸系窘迫综合拳征的发生播率都高于填糖耐量正挪常的孕妇牧。所以在搭孕期常会奔面临合并遮应用其他勺药物治疗筋的问题。降压药物杀的选择常用的霸降压药理物有肼驳苯达嗪轧、β-受体阻劝断剂、Ca拮抗剂等絮。β-受体阻吼断剂可纤能加重愉胰岛素泳引起的黑低血糖差，一般映慎用于GDM孕妇，摩特别是差应用胰塌岛素治两疗的患禁者。血管紧球张素转遗化酶抑讯制剂（ACE防I）因其潜呢在致畸仔性，孕柜期很少括应用。早产儿刘用药β-拟交感税活性药村物以及眉用于促堤胎肺成怪熟的地辱塞米松寇等，可改能使血笋糖升高纸，并可深能诱发春酮症酸身中毒。榨所以，GDM的孕妇瓶先兆早至产的治哀疗一般缠首选硫银酸镁。需要应用β-拟交感绕活性药洪物、地童塞米松预时，要央注意监咱测血糖稳，必要崖时辅以棚胰岛素扭。GDM孕妇再次溉妊娠的糖矮耐量状况货和远期糖躁尿病的预姥测因素Prio舟rGD需Mas雨an润inde爹xfo抚rre良curr哥ence走or矛DMi柄nfu叶tureGDM孕妇再次英妊娠的糖件耐量状况锈和远期糖扔尿病的预捕测因素根据WHO和ADA的建议手，GDM的孕妇叠产后都晓应该随响访糖耐如量的变眼化。一般GDM孕妇终止蚁妊娠后血击糖会很快木恢复正常提，少数需宋要超过4个月甚略至1年的时间势，甚至终要生不能恢唇复。GDM孕妇再链次妊娠伯的糖耐篮量状况链和远期拦糖尿病左的预测蔬因素GDM史是后续优妊娠发生死糖耐量异栏常的最重剃要的高危删因素之一温，再次发丛生GDM的可能性老高达52%射~69侍%。一次妊拆娠50g-1h介rOGT正常(≤140mg/d让l)的妇女逢，即使捏合并有鞭肥胖等捏其他高窑危因素详，4年内再绸次妊娠硬中发生GDM的可能性盈仍远远低阻于人群平芳均水平。GDM孕妇再次行妊娠的糖摧耐量状况唱和远期糖厉尿病的预间测因素关于GDM对以后发点生DM的预测膊价值各粉家说法禁不一。晴有研究循表明，GDM孕妇易发生DM，发病率隔随时间吧延长而诵增高。许多随恭访研究膨都在探畏讨那些胸因素与G