妊娠期糖尿病的诊治进展概述

妊娠期糖尿病的诊治进展

CurrentOpinionsintheDiagnosisandManagementofGestationalDiabetesMellitus北京协和医院妇产科边旭明妊娠期糖尿病的诊治进展概述GDM的筛查和诊断GDM孕妇的孕期管理和治疗其他相关妊娠合并症的药物治疗对GDM孕妇糖代谢的影响GDM孕妇再次妊娠的糖耐量状况和远期糖尿病的预测因素概述OverviewGDM概述定义病理生理基础合并症定义妊娠合并糖尿病是孕期最常见的合并症之一，发生率可高达5%~20%。定义：在妊娠期首次发生或首次诊断的对碳水化合物的耐受性减低，临床上称为“妊娠期糖尿病”(WHO,1997)，约占妊娠妇女的2%~8%。病理生理基础妊娠期间，母体会发生一系列有利于母胎交换和胎儿生长发育的代谢变化。对胰岛素的敏感性下降，餐后血糖较非孕期升高，胰岛素分泌量的反应性增高。孕晚期母体胰岛素的分泌量是孕前的3~4倍。胰岛B细胞储备不足的孕妇则可能发生糖耐量异常。

合并症未能得到及时诊断和妥善处理的GDM可引起：巨大儿胎儿畸形先兆子痫、难产的发生率及母婴围产死亡率增加孕妇以后发生糖尿病其他GDM的筛查和诊断

ScreeningandDiagnosisofGDMGDM的筛查和诊断GDM筛查和诊断的意义诊断标准对GDM筛查的研究GDM的高危因素GDM筛查合适的时间GDM筛查和诊断的意义GDM早期诊断具有重要意义，通过及时、积极的治疗可以使巨大儿的发生率下降，减少产伤和剖宫产，减少新生儿低血糖的发生率。使GDM的母婴围产死亡率接近人群平均水平。

GDM的诊断标准孕期葡萄糖筛查试验(glucosescreeningtest,GST)是在普通人群中及时发现GDM的重要方法。1963年，O’sullivan等首先报道了口服糖耐量筛查对诊断GDM的意义，并提出了GDM的诊断标准。(见表1)GDM的诊断标准美国糖尿病资料组(NDDG)1977年制定了100g葡萄糖耐量试验(oralglucosetolerancetestOGTT)正常值。(见表1)表1孕期100g—3小时OGTT的不同诊断标准

血糖水平（mg/dl）

NDDGO’sullivan等

空腹血糖105901小时1901652小时1651453小时145125其他诊断标准在WHO的诊断标准依据的是75克-2小时OGTT，较NDDG方法简单、漏诊率低，但与预后的相关性差。有学者建议使用更严格的OGTT正常标准。但目前尚缺少有利的材料证明这种更严格的方案有利于减少巨大儿的发生率，减少剖宫产率，或改善母婴预后。对GDM筛查的研究北京协和医院等，根据NDDG推荐的100gOGTT的正常值，一项指标异常者，诊断为糖耐量低减(IGT),两项或两项以上异常者诊断为GDM。根据以上标准对1935例孕妇进行了回顾性研究。研究结果(1)结果显示50gOGT异常者569人，占29.4％，100gOGTT中，IGT者61人，占3.15％，GDM者74人，占3.82％。不同孕周之间IGT及GDM发生率无显著差异。(见表2)表2孕妇50g及100g糖耐量筛查结果与孕周关系筛查孕周(W)总数50gOGT100gOGTTOGT正常OGT异常OGTT正常IGTGDM<2496310224~26+622817751396627~29+6899611288214314330~32+66544561971532222>33145115302721合计(%)19351366(70.6)569(29.4)434(22.4)61(3.15)74(3.82)研究结果(2)1935例中巨大儿108例，占5.58％。OGT正常的1366例中巨大儿38例，占2.78％；OGT异常的569例中巨大儿47例，占8.26％。61例IGT孕妇中分娩巨大儿11例，占18.03％。诊为GDM的74例孕妇中分娩巨大儿12例，占16.22％。(见表3)表3OGT正常与异常、IGT、GDM分娩巨大儿的发生率例数巨大儿数百分比(%)OGT正常1366382.78OGT异常269478.26IGT611118.03GDM741216.22GDM的筛查合适的时间研究表明在孕24周以后应尽可能及早对孕妇进行50gOGT筛查，以便能有充分时间对异常者进行治疗。尤其对于有高危因素的人群更应予以重视，必要时重复筛查。GDM的高危因叠素(1)既往有流止产、胎死帖宫内、畸扒胎、巨大弦儿、新生坑儿不明原虽因死亡史棕等肥胖（哭体重指核数≥0余.24摇）既往有糖钓尿病史糖尿病粘家族史GDM的高危因箭素(2)孕期反复引霉菌性阴贿道炎史孕期间涂断两次钻发现糖闪尿年龄≥耽30岁妊娠次此数≥3污次对高危孕百妇的筛查对于高危答孕妇，必开要时可提稳早50g葡萄糖实六验，甚至吊可以在第加一次产前距检查时就慢安排OGT，以及早发围现和治疗IGT或GDM。对于50克糖正哀常的高代危孕妇底可于孕24~扎28周重复100g—3小时OGTT。哪些人不仍需要筛查1997年美国衡糖尿病讲协会提臣出的选菠择性筛度查方案馒认为，钳年龄<25岁，正常喝体重，且蓝没有高危住家族史和偏血统的孕益妇可以不士进行OGT筛查。其吐安全性和虚经济学意嚷义尚待评望价。GDM孕妇的步孕期管夏理和治腹疗The隐ma督nag摄eme惊nt稳and另me激dic佩ati恩on孕opt功ion钻so牢fG母DMGDM孕妇的孕碧期管理和瞧治疗管理原则药物治疗治疗计划饮食控屡制胰岛素治蓬疗GDM孕杆妇监护GDM孕妇的管宗理原则及早和琴严格地组将血糖侍控制在善满意范盟围内是静孕前糖妹尿病（DM）妊娠期巨管理和尾治疗的姿明确目贷标。对GDM的处理溜，原则额上同样悉是饮食痒控制为西主、适缓量运动茅、密切酸监测，研必要时献与药物乎治疗结梳合的综记合治疗睬方案。目前仍径没有统巴一的执恋行标准蒙。GDM孕妇的诞药物治属疗传统的泪口服降且糖药因箱其潜在言的致畸寒作用，疫并可能衫引起新薪生儿持张续性低聋血糖等棍，一般征在妊娠僵后不宜哲使用。目前比允较公认勿的可以争安全用堵于妊娠松期控制除血糖的哗药物主碗要是胰填岛素。GDM孕妇的治阻疗计划美国妇产谱科学会(ACOG化)1994年提出民的GDM治疗计盼划建议放：每个GDM孕妇都应刻该进行饮茫食调节，懂如果饮食委控制后空满腹血糖仍扬大于105mg/鼓dl，或餐后两拘小时血糖难大于120mg/d乒l就应该考悄虑应用胰械岛素。饮食控敌制(1匙)根据孕前损体重及孕李期体重增钱加来计算咽热量摄入超。对于孕体前体重逼正常（BMI猫20读~26）的孕妇宁，每日虑供给热中量30kcal惹/kg；肥胖的孕嘉妇（BMI27）25欺kca蹲l/k捕g/日。孕丑晚期每席增加1孕周，肚热量供早给增加3%。注意避殖免发生贯低血糖励。饮食控统制(2价)一般饮截食的成纹分要求脉碳水化徒合物50%~衔55%，蛋白质20%~娃25%(每天最请少75g)，脂肪20%~悉25%（饱和脂谁肪<3%）。三餐的能咸量分配，渴一般早餐历要占全天斯能量的20%，午餐、逐晚餐各35%，另外每存两餐间加冲餐各5%。有条件的检应在专门反的营养科汉医生指导旺下调整饮陪食。胰岛素治境疗对于饮理食控制临多久后蹦的血糖莫水平可难以作为猛是否应罩用胰岛溪素的判取定标准洗，目前桑尚无世腰界统一脑意见。有临床研柴究认为红，FBG庸>95结mg删/dl的孕妇秋可以在妻诊断后隆一周甚欲至更早跃开始胰仿岛素治妖疗，其共他患者扫饮食控适制的观星察时间繁一般应摸在2周以上。IGT和GDM孕妇中泡，最终市需要胰电岛素治剩疗的分捞别为34%和46%。GDM孕妇的表监护无论是透饮食控瓶制还是尸胰岛素占治疗期忘间，都凡要定期脊监测血纺糖，稳娘定前最秀好每日封多次测绕血糖。宾每周1~2次血糖劝检测不直足以说闲明GDM控制的情丧况。在胎儿监背测方面，致估计体重荐过大、生呜长比例失厕调（腹围/头围比养值增加促）、脏索器肥大真、脂肪斜过度沉饮积等，摇都是胎爹儿宫内叮生长过耗度的标丙志。与孕妇的真高血糖状惕态引起胎萝儿胰岛素油分泌的反疮应性升高耐有关，一伪般在孕28~3有2周最为谋明显。其他相波关妊娠姜合并症脏的药物谈治疗对GDM孕妇糖代选谢的影响Rel咬ate埋dm粉edi般cat衰ion吓du雹rin往gp练reg舟nan垃cy决for专GD亭M其他相关锈妊娠合并路症的药物桶治疗对GDM孕妇糖乌代谢的嘱影响合并用营药问题降压药的炸选择早产儿宋用药合并用药订问题GDM孕妇早产初、妊高征筝的发生率调，以及新址生儿呼吸歉窘迫综合类征的发生饿率都高于个糖耐量正叔常的孕妇咱。所以在怜孕期常会铸面临合并睁应用其他竹药物治疗滩的问题。降压药育物的选脊择常用的降学压药物有熔肼苯达嗪严、β-受体阻断冲剂、Ca拮抗剂冷等。β-受体阻刻断剂可挤能加重猪胰岛素赤引起的常低血糖混，一般忠慎用于GDM孕妇，特走别是应用次胰岛素治欺疗的患者刘。血管紧张树素转化酶非抑制剂（ACEI）因其潜厚在致畸喘性，孕辈期很少泽应用。早产儿用衔药β-拟交感信活性药写物以及搅用于促析胎肺成小熟的地什塞米松捡等，可药能使血邻糖升高甘，并可援能诱发踢酮症酸午中毒。蓬所以，GDM的孕妇培先兆早适产的治蜻疗一般彻首选硫夺酸镁。需要应影用β-拟交感活煎性药物、不地塞米松剧时，要注笼意监测血蹲糖，必要胖时辅以胰家岛素。GDM孕妇再乔次妊娠雀的糖耐源量状况之和远期伪糖尿病种的预测派因素Pri待or面GDM皆as弯an界in沫dex债fo扰rr尽ecu亚rre烫nce险or鬼DM嘴in筑fu枣tur胖eGDM孕妇再纹次妊娠村的糖耐皂量状况使和远期颜糖尿病显的预测螺因素根据WHO和ADA的建议，GDM的孕妇产氏后都应该他随访糖耐盼量的变化执。一般GDM孕妇终止所妊娠后血港糖会很快鸟恢复正常继，少数需叛要超过4个月甚高至1年的时惩间，甚腿至终生愁不能恢窗复。GDM孕妇再次待妊娠的糖逃耐量状况移和远期糖雀尿病的预占测因素GDM史是后续撑妊娠发生赛糖耐量异留常的最重改要的高危贵因素之一狭，再次发院生GDM的可能巷性高达52%俗~69离%。一次妊凭娠50g-1h存rOGT正常(≤140mg/叼dl)的妇女宏，即使苹合并有欺肥胖等棍其他高破危因素脚，4年内再津次妊娠搂中发生GDM的可能航性仍远蓄远低于佳人群平献均水平荒。GDM孕妇再掘次妊娠死的糖耐踩量状况睡和远期委糖尿病受的预测黄因素关于GDM对以后发后生DM的预测价斧值各家说笋法不一。说有研究表绝明，GDM孕妇易发生DM，发病率熄随时间嫁延长而迅增高。许多随窝访研究井都在探赴讨那些谜因素与GDM将来发祸生DM有