《慢性稳定性心绞痛诊疗指南》简介

美国内科医师学院《慢性稳定性心绞痛诊疗指南》简介内容构筑心血管疾病全面防线ACEI在心血管疾病中的地位美国内科医师学院（ACP）《慢性稳定性心绞痛诊疗指南》简介构筑心血管疾病全面防线

Head——Heart——Foot

卒中

MI

间歇跛行

Developed——DevelopingCountries

N.A.+E.U.China+IndiaTransientischemicattackAngina:StableUnstableIschemicstrokeMyocardialinfarctionPeripheralarterialdisease:IntermittentclaudicationRestPainGangrene(坏疽)NecrosisAtherosclerosis——GlobalBurden/Challenge心血管疾病威胁欧洲74岁以前死亡的欧洲人中40%被CVD夺去生命CVD=BlackDeathofMiddleAgesButBlackdeathcameandwentinafewyears,CVDhasbeenwithusforatleast100yearsandisgettingworse.Berlin,ESCCongress2002北京市1984-1999年成人胆固醇水平增加24%(40mg/dl)心肌梗死死亡率(男性35-44岁)增加154%ImpactModel---77%归因于胆固醇增高“白骨精”现象心血管疾病死亡2000---2020死因排序心肌梗死第5位第1位脑卒中第6位第4位心血管死亡率北美、欧洲、澳大利亚/新西兰东欧、俄罗斯、中国、印度构筑心血管疾病全面防线

1.防危险因素未出现时即采取措施2.防发病多重危险因素控制

3.防事件稳定斑块/抗栓

4.防后果胸痛中心/绿色通道

5.防复发二级预防

6.防心力衰竭NaturalCourseofCHDCHDstartsearly,presentslaterAtheromaInflammation&ThrombosisHanlon,Capewelletal1997CHD

PreventionoptionsNaturalCourseofCHDHanlon,Capewelletal1997CHD

PreventionoptionsNaturalCourseofCHDHanlon,Capewelletal1997心血管疾病防治模式转变1.下游干预上游预防

（PTCA/CABG)（从源头治理/从青少年抓起）2.经验医学循证医学3.危险因素

单一干预

综合控制

单科单兵作战

多学科联防

4.大医院为中心社区为中心

心血管疾病预防循证1.治疗性生活方式改变

戒烟、有氧运动、合理饮食2.使用有证据有预防作用能改善预后的药物-抗高血压药物他汀革命防栓抗栓拮抗神经—内分泌系统交感神经：阻制剂

RAS：ACEI、ARB、抗醛固酮第一条防线防危险因素

预防而不是控制！

INTERHEARTStudy”ninepotentiallymodifiableriskfactorsaccountforover90%oftheriskofaninitialacutemyocardialinfarction”PopulationattributableriskfractionsSalimYusufetal.

Effectofpotentiallymodifiableriskfactorsassociatedwithmyocardialinfarctionin52countries(theINTERHEARTstudy).Lancet

364

9437

11Sept2004第一条防线防危险因素

预防而不是控制！性别、年龄、遗传因素外，其它均可防血脂异常 腹型肥胖吸烟 缺乏运动糖尿病 饮食缺少蔬菜水果高血压 紧张过量饮酒一级预防多重危险因素控制

ChangeourpracticeTaketheactionFollowtheGuidelinesMakethelink!

心脏病学会/糖尿病学会

专科医生——社区GP

FilltheGAP:Trials—Guidelines—PracticeMaketheGoal

第二条防线：防发病第三条防线:防事件稳定斑块：早期应用“他汀”降脂以外的作用？(PROVEIT)强化抗栓：联合使用不同机制的抗血小板药物—长期使用(CURE、CURE-PCI)TXA2/ADP/GPⅡb/Ⅲa受体 新的研究方向/新的医疗实践低分子量肝素

ARIXTRA（fondaparinux钠）“ 戊糖”

第四条防线:防后果

STEMI直接PCI/静脉溶栓时间就是心肌/时间就是生命第四条防线:防后果病人---有胸痛上医院院外---早识别,早复苏,早除颤,早转送院内---胸痛中心,绿色通道

ECG 10分钟

NEEDLE 30分钟

BALLON 90分钟DOORUA/坛NST弹EMI危险分冶层（症罩状/ECG常/Tn遥T/扮I）抗栓不着溶栓联合不克同机制说抗血小搅板药物低分子量东肝素——ARIX幕TRA？高危病人州的及早干举预早期应用稿“他汀”宿类药物,挤强化降脂危重病劣人的IABP保护第五条绸防线:坊防择复发—损二级预循防三有效挡：有效良药物、运有效剂撞量、有师效疗程第五条算防线:里防匠复发—投二级预宫防改变生救活方式使用有管证据药刑物关注焦虑三,抑郁重视康系复系统随蹄访,管夺理社区互动第六条防刷线：防治校慢性心力衡衰竭专业队剃伍专业学术宵机构专业门诊社区家砌庭干预军模式护士的被作用Kee损p夏pat扬ien狗ts挣ou摆t北of集Ho洋spi胳talMan夏age械He艰art网Fa挑ilu耗re乏in留Co逼mmu蚁nit龙yACE剃I在冠心乐病治疗幕中的地贱位ACEI在冠心瓣病防治锣中的地者位（从貌治疗到盯预防）防发病顾，即一洞级预防防后果防复发途，即二杯级预防防治慢性芝心力衰竭防事件死亡成人慢性心力衰竭诊断与治疗指南（2001）急性心梗的治疗指南（1999）慢性稳定型心绞痛治疗指南（2002）2004ACP的临床实践指南从治疗到供预防ACE谅I全面干香预心血贷管事件炭链危险因素动脉粥样硬化心梗心室重构心室扩大心衰终末期心血管疾病死亡HOP猴E研究EUR欧OPA研究全面防多护冠心病膏的各种樱危险因激素不稳定型谱心绞痛无ST段抬高ST段抬高稳定型梅心绞痛急性冠状撒动脉综合春征Q波MI急、慢性我心力衰竭无Q波MIACE阴IACEI死亡ACE达IACE展IACEIACEI美国内里科医师踏学院（ACP）《慢性稳闷定性心恳绞痛诊滋疗指南古》简介2004撤年10月美国内科忆医师学院《慢性稳裂定性心绞数痛与无症喝状疑似或溜确诊冠心镇病临床治沙疗指南》ACP/扔ACC慢性稳欲定性心倒绞痛指俘南专家厅组：Vin当cen袋za当Sno诵w,央MD;疾Pa债tri戴cia蔬Ba姨rry亮,M剩D,币MPH库;S杏tep波han哥D.读Fi结hn,芹MD领,M氏PH;Raym雁ond证J.G柿ibbo迎ns,泻MD;汇Doug蔑las覆K.O用wens井,MD谦;Sa磨nkey碗V.抵Will针iams铅,MD到;Chr炼ist殿el诵Mot更tur弓-Pi金lso膀n,册PhD跨;a任nd平Kev钞in颈B.偏Wei奶ss,艘MD丢,M榆PHAnn委In裤ter亿nM晴ed.2储004讲;14丸1:5躁62-古567遇.前言（一雪）Ann侄In磨ter姻nM根ed.20唱04;1壮41:5忽62-5坏67.本指南是ACP针对慢性孟稳定性心怕绞痛患者厅诊治的第愚二个指南饿，第一个ACP指南包括组诊断和危酸险分层关于血农运重建特的原则糟，读者竖应该参葛阅2002年ACC/查AHA针对慢沾性稳定汽性心绞均痛和不寺稳定性揭心绞痛屯的诊疗旦指南Ann状Inte不rnM愧ed.20露04;1晋41:5压62-5病67.前言（厕二）本指南芹的目标江读者：所有诊榆治慢性诱稳定性馅心绞痛蹲患者的型临床医荒师目标患者危人群：未确诊鞋冠心病言但症状垒提示有果慢性稳凳定性心浮绞痛的冶患者有慢性确稳定性浊心绞痛聋表现的讯患者既往检查泪提示有冠赔心病的无鹿症状患者本指南防不适用炸于不稳裹定性心牧绞痛患更者，因秆为这些住患者在块短期内雅有发生翠急性冠产脉事件袋的中、价高度危淋险Ann转In评ter臣nM匙ed.2穿004左;14碗1:5束62-咬567去.前言（三援）方法ACP指南中豆的建议禁是基于谣对高质光量的证日据（多沸项设计畜优良、伤随机对贪照试验炒）的系奥统回顾反及正确讨的荟萃限分析结周果没有来自最随机试验乖的良好证厅据，ACP不会予以肥推荐Ann恳In摩ter壮nM坟ed.20赚04;1株41:5扁62-5唐67.证据分级A类证据：犁多项大样瞒本随机、门对照临床试验取不得的证据B类证据：杰数量有限筑的小样本臂、随机试证验证据，溜或是经过锤认真分析翠的非随机薯试验证据柜、或是观唱察研究的含证据C类证据暗：专家干共识意西见Ann订Inte仁rnM锦ed.20规04;1余41:5况62-5俗67.治疗稳睁定性心计绞痛有坛两个主意要目的：首先是预鸡防心梗和糟死亡并由赴此延长生斧命其次是捡减少心夏绞痛的哈症状和累心肌缺乡丰血的发烂生，进晓而改善之生活质槐量显然，逗预防死肺亡的治葵疗最最酷重要当两种盯不同的妻治疗策挖略在减回轻心绞漂痛症状蚕方面同晚样有效赠时，应壶该优先蓝采用在满预防死为亡方面勇有优势割的治疗止策略Ann接In宿ter惊nM压ed.2庭004础;14撇1:5三62-膀567从.——治疗眯原则药物治疗药物治月疗在此决通策过程静中，患着者教育臣、成本挤－效益洽比、以勇及患者狡的偏好则也是重可要的组师成因素在关于药物治疗的这部竞分，应后该首先晋使用预坛防心梗奇和死亡糖药物；稍然后才叨是抗心量绞痛和缝抗心肌挨缺血治裳疗，以垒减轻症约状、减昆少缺血目、改善谈生活质置量Ann治In墙ter锁nM莲ed.20熟04;1积41:5堵62-5捐67.——治疗窜原则四类降猎低冠心挎病死亡杆率的药唐物药物危险性减少(%)5年心血管事件发生率(%)无药物治疗020.0阿司匹林2515.0受体阻滞剂2511.3ACEI258.4降脂药305.9同时使用酷上述4种饿药物，可蛇使总的死狼亡危险性誉减少70搭%5年中箱，每治冲疗7位耽患者，谨便可减街少1例虎主要心锤血管事呈件Fona虾row,挎Yus查ufe隔tal丈.Re除vCa擦rdio扁vasc扇Med洽.20洗03;4套(sup透pl3蔬):53着7-46瓣.抗血小殃板药物——抗膛血小板蝇药物阿司匹林伯（75－325饿mg/姻d）应常规盲用于无禁烤忌证的伴圈有或不伴迷有明显症概状的急、适慢性缺血愚性心脏疾遮病患者对200多项临打床试验命的荟萃宋分析表骨明，75－150m牛g/d与160－325m现g/d剂量的蠢阿司匹宋林在减行少血管临事件方棵面是相卷似的，休然而，绕每日剂革量低于75m溜g则益处减奶少在一项随雄机研究中废，比较了篮氯吡格雷师与阿司匹丽林对既往浓发生过心冬梗、卒中系或有症状斯的外周血如管疾病患肿者（即具释有缺血性接事件危险担的患者）资的疗效，彼结果显示屋氯吡格雷摘在减少心萌梗、血管巾性死亡或死缺血性卒独中联合风锤险方面似杂乎优于阿院司匹林然而尚无椅进一步的伶研究证实殃氯吡格雷但对稳定性击心绞痛患戴者的疗效纹，因此氯究吡格雷最存好用于不率能服用阿段司匹林的遗患者双嘧达残莫对冠睡状动脉获阻力血贞管具有栋扩张作浊用，并闯具有抗歇血栓的烛效果。愉然而，脆常用口烫服剂量舍的双嘧奥达莫能见增加稳槐定性心类绞痛患躺者运动样诱发的储心肌缺久血。因罢此，双孔嘧达莫挪不应作称为抗血渔小板药史物使用Ann乞Inte榜rnM玻ed.2摘004蓝;14遮1:5悄62-最567及.药物治疗β阻滞剂美托洛尔侮高血压一哀级预防试磁验（MAPH点Y）多中心申随机、关开放、球对照、屋平行组殊研究11国6失6家医院辞参加（1屡975年桥设计，1欠987年挤终止）323甚4例4恳0~6鸦4岁男抢性门诊阅高血压蛮患者美托洛尔逗组（平均1商74mg/d）利尿剂组逮（氢氯噻打嗪46mg/仙dor苄氟噻嗪4.4mg/d）治疗目标袖：DBP弊<95业mmH泻g（可加其辨他降压书药）随访平均马4.16盖年（至少监842天桑或随访至建死亡）MAPH淹Y：总死亡铃率曲线Diu灿ret掘icsMet木opr危olo府lp=0石.02划8Year积sof尘fol婚low-毫up5100Cumu做lati降veN其o.o零fde分aths905002070Ris那kr慌edu贪cti竟on声22%——β阻滞剂β阻滞剂用昨于心梗后谦患者二级如预防时也裤可以减少傅心脏事件抬，并可以萄降低高血吩压患者的劳死亡率和握患病率基于对婚死亡率郑和患病炒率的潜臭在益处际，强烈赢考虑将β阻滞剂作套为慢性稳容定性心绞急痛患者的缸初始治疗责药物。然眯而，此类翠药物似乎咱并未得到鉴充分利用糖尿病不岛是应用β阻滞剂的扎禁忌证，匹而且糖尿疲病患者与趴非糖尿病永患者相比菊，似乎可丧以获得相遇同甚至更面多的益处Ann时In仆ter照nM贡ed.2喂004圾;14宵1:5尺62-屋567三.药物治冲疗他汀类药涝物Rel怀ati制ons兔hip垮Be捆twe热en胀Cho房诚les士ter故ol储and茎CH泰DR狡isk笋:F炎ram夫ing监ham纯St围udyCast槽elli熟WP.Am否JM萝ed.198展4;76:4–1招2.0255075100125150<204(<5最.3)205终–23守4(5.3码–6.1英)235炭–26勇4(6.1班–6.8栏)265–抛294(6.差8–7喜.6)>29辣5(>7公.6)CHD裂inci窃denc糠epe增r10希00Seru而mto狮tal停chol呜este掉rol,懒mg/夫dL(艰mmol鞋/L)Key法Stat可inT哈rial弱san兵d

S稻pect险rum压ofR霜iskCHD立/hi陶gh捏cho籍les患ter期olCHD/菊aver铜age雄toh哑igh琴chol贱este炼rolCHD伟/lo沃wt糕oa百ver系age坛ch悟ole光ste率rolMI/l闭owt浅oav据erag止ech龙oles摘tero部lCHD雹or严di旨abe惕tes编/lo至wt峰oa久ver贷age乞ch惠ole穿ste戒rolCHD巷/lo信wt蓝oa拣ver否age纹ch冰ole将ste冶rolDiab览etes源and刑1o胆ther叮ris错kfa掠ctor膝/low井to运aver飘age梢chol栋este随rolCHD榆or划ri弊sk趋fac波tor丑s/a千ver妈age枣ch禾ole右ste溜rolnoM芬I/hi想ghc段hole脖ster甘olsom闪eC锈HD/鹊ave翁rag分ec库hol温est编ero愿l>3r阵isk则fact智ors/纺low引toa感vera木gec谣hole船ster吴olnoC泛HD/a途vera接gec河hole喘ster追olIncr薄easi连nga业bsol正ute涨CHD熟risk4S1LIP浆ID2PROV薯E-IT3CARE4HPS5TNT6CAR扬DS7PRO么SPE毕R8WOS薪COP遥S9ALL拨HAT合-LL妹T10ASC商OT-握LLA11AFCA布PS/T组exCA挑PS12——降脂笼药物许多近期券临床研究折特别是心童脏保护研婆究（HPS）和胆固朋醇与复发粘事件（CAR锻E）研究表明渣，降低低福密度脂蛋储白胆固醇匠（LDL乐-C）的药物乒可以降低家确诊冠心漏病（CAD公）患者不掠良缺血帐事件的济风险这些临芹床研究目表明，箭对于确熟诊冠心矮病患者仰包括慢猪性稳定情性心绞延痛的患那者，即皆使LDL场-C水平轻中档度升高，疏也应建议迁使用他汀糊类药物进溪行降脂治河疗Ann性Inte兰rnM诊ed.200谣4;1日41:怕562图-56夹7.药物治龄疗血管紧轨张素转姐换酶抑解制剂CONS鼻ENSU逢S:北欧依那拌普利生存铅协作研究The俗CO漫NSE个NSU居ST蠢ria篮lS陈tud芬yG患rou夹p.NE恐ngl弄J兰Med1987染;316:14孙29–症35.研究ACE抑制剂除依那普既利能否谨降低重度充血气性心衰患烫者的死亡虽率研究目退的CON坊SEN特SUS由:试验设渐计设计多中心挠、多国辫家、随足机、双刷盲、安宣慰剂对竖照患者253名重度察充血性个心衰患留者(NYH萝AIV级)，劝心脏>600寸(男性)意或>50盘0mL/m2(女性)需，正在圾接受利钢尿剂和仪地高辛嗓治疗；赏除外2搅个月内温发生心筒梗的患驴者随访及主肤要终点主要终点留：全因躁死亡率.铲平均随杠访188捷天治疗初始治疗耀用安慰剂蝇或依那普贤利5m很g每日2次强；1周后德如无不良揉反应加量廊至10m竭g每日2路次，根匆据临床购反应可固将剂量得加至最死大20m互g每日2次The鸣CONS器ENSU灾STr普ial捧Stud舒yGr丑oup.NEn够glJ拔Med198宋7;316:142然9–35朵.CONS践ENSU染S:研究结果因依那缘瑞普利呈芝现的显先著益处军，接受波伦理监爽督委员搂会的建筒议，研淡究提前男中止6个月和爽1年时查依那普睬利组全剧因死亡爸率显著主下降，饶整体相赠对风险环降低27%践(3悼9v芬s.风54%鸦,P=0.耍003输)死亡率的豪降低全部浪来源于心宾衰进展导档致死亡的肯减少两组间心薄源性猝死李的发生率处无差异依那普本利组中NYHA分级改秀善的患冤者比例袜明显增姥高(42英vs.鲁22%,P<0.蛇001宽)依那普利肯组因低血补压退出研择究的患者沫比例较高淘，但两组范总的退出业者比例相支似The晕CONS息ENSU阔STr困ial寒Stud件yGr得oup.NE担ngl紧J留Med198笔7;316:14里29–芬35.CON艺SEN坐SUS吵:结论对重度充龄血性心衰多和心脏扩钉大的患者坝，依那普因利可：降低全挂因死亡兽率降低心衰彩进展死亡布率不改变弄猝死发爱生率The敌CONS建ENSU消STr姑ial香Stud尸yGr才oup.NEn剩glJ护Med198智7;316:14汗29–险35.SOL废VD:左心室防功能异许常研究——试验特设计The姿SO智LVD告In音ves番tig郊ato房诚rs.NEn币glJ辈Med系.1991泻;32房诚5:2摔93–3赤02.设计多中心蛛、多国哑家、随侄机、双蚁盲、安飞慰剂对膨照患者2569例临床禁表现稳律定的CHF患者，割射血分犹数<0.35取，90往%为NYH瘦AI差I－园III级，除象外1个恢月内有摇心梗发端作的患卷者随访及主毙要终点平均随探访41丑.4个热月，主收要终点摩为死亡酿和因心仅衰恶化峰住院治疗依那普佩利组患查者初始将接受依尺那普利撕2.5瓦或5mg每日2次反治疗，视同情况可加哨量至最大窑20mg或减量订至2.糕5mg每日SOLV父D:结果The覆SO烘LVD鉴In开ves眨tig驰ato新rs.NEn耽glJ允Med准.1991底;32烟5:2乖93–3阳02.256怪9例临床稳耳定型心绞京痛合并CHF且射血分奴数<0.3闲5的患者随不机接受依醉那普利或街安慰剂治挂疗降低稳择定型心呀绞痛合刷并CHF患者死始亡率1285依那普利1195112710691010891697526333时间（月）死亡率(%)0061218361284安慰剂生存患者数115910851005939819669487299243042482010403050P=0.0036安慰剂依那普利RRR要16失%安慰剂n=1手284(%)单侧P值因CHF住院或死另亡依那普利n=1剖285(%)降低(95胃%CI)全因死亡因CHF住院或哲死亡心血管锡原因死拘亡心脏原因仓死亡心律失狂常不伴CHF恶化心衰或心耀律失常伴CHF39.双757.挖335.934.38.819.程535.247.教731.察129.38.216.316规(5–26唱)26(雾18–34访)18(漠6–28)19夏(7–29)10肾(-1钟7–31)22(茎6–35)<0.0最036<0.砖000圆1<0.立002<0.喉001则5–<0.0颜045a心血管鼻原因截(包括MI),卒中和界其它血池管原因%风险aSOLV迅D:结果降低稳定衡型心绞痛逮合并CHF患者死亡马率The同SOLV斩DIn仪vest授igat夫ors.NE侮ngl另J触Med只.1991共;32步5:2忘93–3积02.*P<0.0悼01依那普深利安慰剂NEJM1992；327:抬685-退691SOLV扇D－PR祖EVEN托T：结果入选422碎8名无症状受左心室功蠢能低下患喘者，分为训安慰剂组筐（n=2堪117）和依那丧普利组(n=21续11)。降低左照心室功译能低下主患者死窃亡及心临衰发生蹄率死亡＋心衰发生率29.8*38.6403020100（％）RRR裂22.超8SOLV佩D:结论对临床荒表现稳脊定、射徐血分数闷降低(<0.35敌)的CHF患者，长巧期使用依笼那普利，云可：降低全直因死亡梦率和因擦心衰死结亡及住幸院的风户险对降低心奶衰进展导奥致的死亡啦有巨大益绘处对射血搏分数在乎第2个乱三分位晴数以下(6–2侄9%)的患者可组提供更多志益处不能减死少心梗The厅SO肠LVD若In裁ves勿tig切ato搬rs.NE耍ngl窄J切Med从.199完1;治325浩:2杏93–渡302垦.SAVE粱:生存和心寻室扩大研芽究the概SAVE做Inv快esti刷gato牺rs.NEn扑glJ芬Med199绪2;327:66扭9–7镰7.研究目辣的：确定长期享使用ACE抑制剂斗卡托普撕利能否板降低心梗后左艺心室功能狗异常患者茄的发病率桌和死亡率SAV游E:试验设语计设计：多中心络、随机归、双盲旗、安慰矩剂对照患者2231例年龄携为21–8艺0岁、心亲梗发作雷后3-钳16日构的患者胸，伴有前左心室造功能异渗常（射服血分数<40%），但无统明显心衰江或心肌缺筹血症状随访及母主要终支点平均随访有3.5年露，主要终菊点为全因揪死亡率治疗安慰剂或混卡托普利咽，住院期鸟间由12荒.5mg始加量为至25御mg每日3次英，如能耐源受可加量知至最大50征mg每日3次the占SAVE英Inv肌esti档gato肤rs.NE鞠ngl毯J摆Med199敬2;327:669摄–77.SAV寻E：结果死亡率事件发生率0012430.30.20.1随机化后接时间（年虹）总死亡碌率风险降通低1夺9%P=0.水014心源性死宿亡风险降低何21%P=0.连014再发MI风险降宅低2葡5%P=0.逝01501243安慰剂卡托普拍利2231例21–绢80岁,心梗后分左心室高功能不传全(射血分转数<40年%)的患者随勇机接受卡腔托普利和价安慰剂治惧疗降低心梗绵后左心室歪功能不全嚷患者死亡瘦和再发心示梗发生率the帖SA滥VE堪Inv液est惜iga文tor桥s.NE农ngl慈J肆Med199怀2;327:66视9–7矮7.SAV创E:结果卡托普利武组以下指间标显著下锣降：全因死亡列率(2浩0%vs.安慰剂组勇25%,拣相对风剪险下降1刑9%)心血管养原因死忍亡(匠相对RR生21%浴)再发MI(相对RR2吃1%)进展至佛重度心谱衰(枪11vs.卡16%,相对RR倘37%菊,P终<0.播001米)因CHF需住院治信疗(1软4vs.芹17%,相对RR恨22%碑,P周=0.手019碍)随着随黑访时间睬的延长(>1年)，苏死亡率拾和主要扣心血管娇事件明迫显减少猝死未节见明显民减少药物耐受丧性良好，粘整个研究伟期间持续快用药率与轧安慰剂组娃相似（卡畏托普利组薪为70%，安慰剂槽组为73%，P=ns）the梨SA恨VE欠Inv陪est寺iga亩tor怕s.NE近ngl况J伯Med1992经;327:669罩–77.SAVE宽:结论对心梗贱后左心临室功能炸异常患腹者，长惠期使用术卡托普讲利，随喝访3.最5年：显著改善随整体生存嘉率，包括船显著降低嫌心血管原逆因死亡风值险降低再枝发心梗舅、进展戴至重度比心衰和再因CHF需住院治递疗的风险the横SAVE方Inv垄esti御gato趋rs.NEn怨glJ扒Med1992诊;327:669插–77.HOPE(心脏事件卫预防评估小研究)对广泛禾高危患原者（左撒室功能挠良好）辩在现行忙治疗基误础上使夕用ACEI能否降竟低心血泼管发病帽率和死刘亡率？HOPE脸–研究目岭的HOPE显Stu咳dyI夸nves械tiga送torsNE皮ngl享J轿Med2000傅;342侵:145麻-153月.试验设由计多国(伏19个据国家)鼠，多中嗓心(2效69个解中心)前瞻性级，随机觉，双盲有，安慰辞剂对照辜试验22阶从乘设计观察设萄计患者平均浴6个月随龟访一次共随访4装年HOP党E研究设计患者人初群954搬1名押患者>55year锦s有既往省心脏病彼史,如：MI,忌UA丸P,晚CAB旨G/P牺TCA存在发唐展为MI或中风的另高危因素第：外周血管需病既往非致穷残性中风脉病史糖尿病伴器一个以上虏心血管危壁险因素:高血压，蝴高胆固醇劣，吸烟或添微蛋白尿0.2便00.1搜50.1阿00.050.0榴00150本0下降22艇%P<饲0.啊001500100爸0到达主要到终点患者扇百分比The旬HO挑PE亦Stu眯dy锻Inv友est壤iga原tor沟s.斩NE柜ngl厉J吊Med广.2亚000箱;34新2:1范45-秩153蒜.随访天居数安慰剂ACEIHOP哈E:主要终点克(MI,中风,蚁心源应性死亡寸)应用ACE顿I使主要行不良事工件显著下降暮22％020406080100120140160基线第2个月第2年研究结束RamiprilSBPPlaceboSBPRamiprilDBPPlaceboDBPHOPE研究：血压变役化情况碑(mmHg番)HOPE研究ACE立I降低高色危患者饶心血管违危险的迈作用，超越了晓降压作撒用之外10%20%30%相对危险巧性降低(钻%)心脏病发管作中革风据WHO/蜜ISH治疗指南推算的嗓收缩压下芳降3.3mmH股g相对危险性降低昌的比例HOP疾E研究中肯显示的瑞泰®10mg使心血管事灾件相对京危险性降低的臣比例5%13%32%20%HOPE越–结论HOPE吗Stu匪dyI棉nves洞tiga性tors欺.NE周ngl复J棚Med.2笨000勿;34喝2:1是45-磁153说.ACEI对减少娃主要心竿脑血管芬事件（杜死亡,MI有,中风）发谢生及减少炎新发糖尿远病有显著挑益处ACEI对无LVD异常及无吐心衰的高躬危患者有册益ACEI痰对极为广功泛的心血邪管疾病高察危患者有叠显著益处陪，而且犯其降低死还亡率/发愈病率的作布用独立于摆降压作用资之外ACEI降低稳定性冠心病患者心血管事件的欧洲试验Lanc握et.顺2003足Sep找6;3惕62(9屠386)幕:782丢-8.理论基逢础EUR弟OPA弟In秃ves坡tig撤ato泽rs.Lanc兄et.2亚003贞;36丛2(9袭386慰):7秧82-酬8.HOP玻E已经证明察对冠心病肤高危患者亭（无左心丝式室功能不揉全），ACEI可显著絮降低发诸病率和深死亡率ACEI独有的双束系统保护兴作用可抑滤制动脉粥焰样硬化的骨进程，提特示ACE浊I应用于舟所有的辆冠心病续患者试验目障的观察在直常规治孟疗基础远上长期旺使用ACE胆I对确诊侧的低危济冠心病狱患者心彼血管事浇件的影诉响男性或偶女性往，>役18姥岁确诊冠心英病不准备行在血运重建货术无心衰临乘床表现既往心梗格病史距入僚选时已>吸3个膛月PCI估/CA购BG术后拉>6护个月血管造影轨有冠心病影证据(至少有育一支冠锄状动脉避狭窄70%)具有心顶绞痛的匹男性冠炸心病患验者：运甲动或负铜荷试验恋阳性者入选标美准Lan翼cet挺.2稼003谁Se校p6弃;36晕2(9扁386山):7馒82-栽8.ACEI显著降低育主要心血暖管事件主要终点暴：心血管标死亡,心梗或亏心脏骤蜂停高亲和煤力ACEI安慰剂P=0狂.00描03RRR:2季0%年02468101214012345n=脚12叶,21进8%所有患者啄均为低危阔冠心病患赵者安慰剂吐组年事宗件发生盆率:群2.4酱%1221辛8例EURO柔PAI屡nves牌tiga染tors范.Lan痛cet.20见03;3与62(9管386)弄:782句-8.亚组分析RRR鸦(%逃)ACEI更好安慰剂旱更好0.5拣1.0俘2.0男性女性56岁57迅–6恐5岁>6桑5岁以前发克生过心预梗以前未发始生过心梗19.若322.幻玉027.吴314.318.间222.陕412.1EUR贵OPA判In推ves四tig狮ato捎rs.新La统nce林t.念200唉3;3崇62(煎938食6):隆782新-8.亚组分析RRR城(%献)ACE堆I更好安慰剂串更好0.5锦1.0便2偏.0高血压无高血渐压糖尿病无糖尿病中风/松短暂性崭脑缺血无中风/孙短暂性脑昂缺血18.619.918.919.离015.819.9EURO绪PAI相nves记tiga栗tors骗.La必ncet声.20嚼03;3辉62(9卵386)全:782绸-8.结懒论EURO冠PAI虑nves洪tiga献tors屯.Lanc凑et.2添003枯;36越2(9服386尼):7痕82-晶8.ACE皂I的疗效是对在推荐治利疗(抗血炉小板药,鼻降脂药健,β受体阻背滞剂)消的基础剑上取得夜的，并偶且各预稻先设定渠的亚组鄙结果相望一致ACE毯I对冠心调病低危缘瑞患者有沃显著益龄处，其学降低死移亡率/惑发病率惧的作用刷独立于芹降压作伸用之外ACE何I应被考虑友为所有冠厕心病患者烛的治疗用骄药EUROPAHOPESOLV芦D(pr亮ev)SOLV散DSAV塘EAIR迎ETRAC龟E所有冠心厉病患者ACE晌I对所有环冠心病啊患者有昂利冠心病患尾者应用ACE则I试验：拣指导临床留实践改善内皮座功能是产帐生良好疗悄效的作用背机制高亲和力ACE汇I减少心血耽管疾病发票病率和死揪亡率mod.乡丰fro宿mDz梯auV掉,Ar炮chI本nter膨nMe招d15啊3(1亚993)RA丸S循环(血浆)局部(组织赤)10翻%90%快速和课短期的末作用心血管/鱼肾脏的动贵态平衡长期的作枝用局部的蓬器官保续护不依赖肾巩脏的活化ACE在RAS系统中部的分布82肽链内切酶血管舒张抗增殖无活性肽Ang-盒(1-7茄)AT(1-7)受体RAS系统全专貌，束及其与KKS系统的意有机联答系AT1受体血管紧波张素原肾素Ang余IAng础IIAT2受体AT3受体AT4受体血管收缩增殖基质形菊成醛固酮分糊泌血管舒愚张抗增殖凋亡血管完整抓性PAI张-1？血管舒青张一氧化氮前列腺不素EDH命F无活性肽激肽原缓激肽激肽释放江酶BKB2受体ACEACEPepi婆neC陷J.V锈ascu沿lar要Biol篮ogy遣2002罗;Vol正2,N接o.1妹1-8.ACE争I同时干排预RAS和KKS系统，魄发挥柱双系统楚保护作忌用Pepi燃neC唯J.V艳ascu冠lar跪Biol扑ogy农2002涨;Vol盾2,N千o.1肌1-8.血管紧张素原AngII肾素AT1受体Ang雨IAT2受体AT3受体AT4受体血管收会缩增殖基质形成醛固酮泽分泌血管舒义张抗增殖凋亡血管完整育性PAI意-1？激肽释雹放酶无活性肽血管舒意张一氧化餐氮前列腺臂素EDH清F激肽原缓激肽BK质B2受体肽链内切酶血管舒张抗增殖无活性怜肽Ang-影(1-7以)AT(1-7平)受体ACEACE洛汀新

®

抑制抑制肽链内切酶Ang-欠(1-7沉)和缓激肽维：

协同锣拮抗Ang洲Ⅱ的不良作搞用缓激肽Ang-茧(1-7蔽)血管舒磨张抗增殖纤溶增仪强抗氧化泡应激Ang次II血管收逃缩增殖纤溶减弱氧化应激升高Pep唤ine帅CJ殿.V预asc传ula舞rB更iol境ogy握20象02;具Vol蜻2,前No.妄11谜-8.ACE阳I0102030405046.肝540.峰532.贪934.032.131.睬9Hig萄ash奴iY顽,e赞ta狡l.烂Ja霜mC剪oll杏Ca骡rdi孔ol.吃20巷00;唯35:翁284述-29栽1.ACE复I与其他降戏压药对高血誉压患者铃血管内唯皮功能盼作用的援比较高血压驳患者匹(N=2高96)未治疗组蚁(N=4绳7)最大前臂血流(mL/m技in/1哑00mL组织）血压正常ACEICCBβ阻滞剂滑利尿叛剂慢未治碰疗组ACE禽I组vs钙拮抗疑剂组P<0.极01β阻滞剂钩组P<0.初01利尿剂组P<0.陵05未治疗组P<0乖.01ACEI在血浆和馒组织中的丽亲和力排吨序血浆喹那普利瞧＝洛汀新®雷米普牺利培哚普利赖诺普利依那普利福辛普宾利卡托普利组织洛汀新®＝喹那普状利雷米普利培哚普利赖诺普利依那普技利福辛普利卡托普利高低Dza贞uV击J,溉et速al随.A效mJ载Ca龙rdi椒ol斩200姜1;8姑8(s暮upp架l):耍1L-某20L——血管邮紧张素转膨换酶抑制延剂最近，河多项研册究证实捉，血管凯紧张素排转换酶酷（ACE）抑制剂可跌以降低有志血管疾病予危险或患禾有血管疾物病（无心塑力衰竭）煮患者的心垒血管死亡承、心梗及掘卒中的发蛾生率心脏预后栋预防评估罗（HOP艳E）研究陵证实，视在高危屈患者或并无心力素衰竭的狸血管疾习病患者下中，ACE抑制剂雷涂米普利（10m贷g/d）降低了喷心血管死劲亡、心梗腿及卒中的壳发生。而舰且，仅有秩小部分的叫益处来自寒于血压的释降低（血玩压降低2～3mmH械g）培哚普利夫降低稳定未性CAD患者心古脏事件咏欧洲研闷究（EURO捞PA研究）慎入选了雪部分与HOP墓E研究参加范者条件相述似的患者茂，并且包粉括了运动比试验阳性扁的患者此研究排得除了心力统衰竭和糖宅尿病患者遇。结果显物示，在比HOPE研究入选薯者危险性探低的患者体中，ACE抑制剂具方有血管保西护作用这是否纽奉是类效催应仍存哨在争议组，但是赠依那普卫利和卡写托普利激研究所徒得到的蚊阳性结旋果可以破作为支泉持的论举据。而救且应用ACE抑制剂守对CAD和糖尿请病患者丙进行二绍级预防件似乎特凳别有益目前，应期用血管紧何张素II受体拮抗左剂治疗慢滔性稳定性摔心绞痛的妇证据尚不线充分Ann素In懂ter凑nM袍ed.200窄4;1劝41:获562南-56尸7.药物治葱疗硝酸酯类狡和钙拮抗搅剂——硝酸控酯类和钙哭拮抗剂对于既往扶有心梗或眯冠心病的藏患者，硝卖酸酯类并冻未显现出件有降低死蠢亡率的作做用速效或盒短效二他氢吡啶倾类钙拮天抗剂（CCB）会增加阅心脏不良恭事件然而，依长效或仍缓释二老氢吡啶迈类或非鸡二氢吡纳啶类CCB可能缓活解慢性揭稳定性狱心绞痛轨患者的茶症状而脑不增加曲心脏不符良事件董的风险目前尚无总确实的证店据表明长愿效硝酸酯否类或CCB的长期治喇疗在缓解圣心绞痛症测状上孰优蛾孰劣ACC榆/AH丢A编写委呈员会认遍为在维弯持治疗翁方面，沈由于长交效CCB可以持续际作用24小时而优遥于长效硝为酸酯类。症然而，其升他因素也糖必须加以吸考虑，例凉如：是否点合并高血询压、患者坝及医生的捷用药习惯胡等如果β阻滞剂引抹起不能耐予受的不良钩反应，则偿可以使用CCB（长效）封和长效硝尊酸酯类代猴替β阻滞剂除非有奏禁忌证秒，在硝艺酸酯治侍疗的间站歇期，愿可选用β阻滞剂和形长效CCBAnn谈In膜ter霜nM课ed.2稍004抵;14滩1:5文62-泳567嘱.药物治疗ACP指南建桃议抗血小弊板药物膜（阿司刑匹林、氯吡格雷调）β阻滞剂他汀类ACEI硝酸酯蓬类CCB预防心梗缎和死亡并枝减少症状欧的药物治舞疗建议建议