蛋白质能量营养不良

蛋白质能量营养不良第1页，共40页，2023年，2月20日，星期四一、概述1.定义：蛋白质--能量营养不良是一种慢性营养缺乏症，由各种原因所致的能量和／或蛋白质缺乏，以致机体不能维持正常代谢，迫使消耗自身组织，从而出现体重不增或减轻，生长发育停滞，皮下脂肪逐渐减少或水肿等症状，常伴有全身各系统功能紊乱及免疫力低下。

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如以能量供应不足为主，表现为体重明显减轻、皮下脂肪减少者，称为消瘦型；

如以蛋白质供应不足为主，表现为水肿者，称为水肿型；

介于两者之间者为消瘦--水肿型。

第3页，共40页，2023年，2月20日，星期四2.发病情况主要见于3岁以下婴幼儿。

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3.范围

本病属于中医“疳证”范畴。

第5页，共40页，2023年，2月20日，星期四二、现代医学对本病的认识（一）病因、发病机制、病理1.病因、发病机制2.病理生理

第6页，共40页，2023年，2月20日，星期四（1）喂养因素：

多为供给不足、喂养不当、不良饮食习惯所致。

母乳不足而未及时添加其他乳品；人工喂养调配不当；母乳喂养时间过长而未及时添加辅食，骤然停奶；长期以淀粉类食品为主；不良饮食习惯(偏食、挑食、零食过多)。

第7页，共40页，2023年，2月20日，星期四（2）疾病因素：消化吸收障碍：唇裂、幽门梗阻、慢性腹泻、肠吸收不良综合征等可影响饮食的消化和吸收。营养需求增加：长期发热、各种急慢性传染病的恢复期等可导致分解代谢增加，营养需求增多。消耗过多：慢性消耗性疾病如糖尿病、大量蛋白尿、甲亢、恶性肿瘤等可导致代谢消耗过多。

第8页，共40页，2023年，2月20日，星期四（3）先天因素：多见于胎儿营养不良引起的低体重出生儿、早产、多胎、宫内感染及先天代谢缺陷病。

第9页，共40页，2023年，2月20日，星期四（1）新陈代谢失调蛋白质代谢处于负平衡：机体蛋白摄入不足；动员脂肪：维持必要的能量消耗，维持生命活动的需要；低血糖：食物不足或消耗增多；水钠潴留：营养不良时ATP合成减少，影响细胞膜上钠泵转运；体温偏低：热量摄入不足，皮下脂肪薄，散热快，氧耗量及周围血循环减少导致。

第10页，共40页，2023年，2月20日，星期四（2）组织器官功能低下消化系统：最为突出。胃肠黏膜萎缩变薄，各种消化酶分泌减少，活性低，消化功能显著减退，胃肠蠕动减弱，易致腹泻和胃肠道感染。循环系统：心肌细胞浊肿变性，心肌收缩力弱，心搏出量减少，心电图示低电压，血压也偏低。泌尿系统：肾小管重吸收功能降低，出现尿量增多、比重下降。神经系统：脑细胞数量减少和成分发生变化。患儿表现精神抑制、反应迟钝、记忆力差。如营养不良发生在胎儿期、新生儿期、婴儿期等脑发育的关键期，则可导致不可逆的改变，影响日后的智力和行为。

第11页，共40页，2023年，2月20日，星期四（3）免疫功能抑制：由于蛋白质合成减少，胸腺、淋巴结、扁桃体、脾脏萎缩，机体各种免疫激活剂缺乏，免疫系统的各个环节均受到不利影响。特异性和非特异性免疫功能降低，极易并发各种感染。第12页，共40页，2023年，2月20日，星期四

（二）临床表现

1.消瘦型营养不良：

2.水肿型营养不良：

第13页，共40页，2023年，2月20日，星期四多见于1岁以内的婴儿。先是体重不增，继则体重下降，久则身高也会低于正常，同时智力发育受到影响。皮下脂肪减少的顺序是：腹部--躯干--臀部--四肢，最后为面颊部，其中腹部皮下脂肪厚度可作为判断营养不良程度的重要指标。

第14页，共40页，2023年，2月20日，星期四随病程的进展，皮下脂肪大量消失，皮肤苍白、干燥、失去弹性，甚者皮肤皱缩、松弛，腹部可见肠型，面部如老人貌，身高明显低于同龄儿；肌肉发育不良，运动功能发育迟缓；精神萎靡，对外界刺激反应差；体温偏低，心率缓慢，心音低钝；食欲低下，腹泻与便秘交替出现。

第15页，共40页，2023年，2月20日，星期四常见于1～3岁幼儿。凹陷性水肿为本病的重要表现。轻者仅见于双下肢踝部，随病程进展可延至躯干、腹壁、面部、眼睑，甚者发生腹水、胸水；体温常低于正常，四肢欠温；表情淡漠，不喜活动，哭声低微，时有烦躁；胸部平坦而腹部膨胀；常伴肝大，毛发干枯、脆细、稀疏、易脱落，指(趾)甲生长缓慢、薄脆易折；躯干四肢见过度色素沉着及角化的红斑疹。

又称恶性营养不良。第16页，共40页，2023年，2月20日，星期四

（三）并发症1.营养性贫血：最常见者为营养性缺铁性贫血。2.维生素及微量元素缺乏：维生素A缺乏、缺锌最为常见。3.感染：婴幼儿腹泻、支气管肺炎、泌尿系感染、败血症。4.自发性低血糖：可突然发生低血糖，常表现为面色灰白，神志不清，脉搏减慢，呼吸暂停，体温不升等，若不及时诊治，可因呼吸暂停而死亡。

第17页，共40页，2023年，2月20日，星期四（四）辅助检查1.血清蛋白:血清白蛋白浓度降低是最为特征性的改变（半衰期长，不够灵敏）。2.血浆胰岛素生长因子I(IGF-I)：是营养不良早期诊断的灵敏可靠指标。3.血清氨基酸：血清必需氨基酸、牛磺酸含量降低，非必需氨基酸变化不大。4.其它：第18页，共40页，2023年，2月20日，星期四

血清淀粉酶、脂肪酶、胆碱酯酶、转氨酶、碱性磷酸酶、胰酶、黄嘌呤氧化酶等活性均降低，但经治疗后可迅速恢复正常；血脂、血胆固醇均有不同程度下降，血糖水平降低，但糖耐量曲线与糖尿病患儿相同；血清微量元素、维生素及电解质水平均下降。

第19页，共40页，2023年，2月20日，星期四（五）诊断根据小儿年龄、喂养史、体重低下、生长迟缓、皮下脂肪减少、全身各系统功能紊乱，以及其它营养素缺乏的症状和体征，结合实验室检查，典型营养不良不难诊断。第20页，共40页，2023年，2月20日，星期四

(1)体重低下(underweight)：其体重低于同年龄、同性别参照人群值的均数减2个标准差，但高于或等于均数减3个标准差为中度；低于均数减3个标准差为重度。此指标反映患儿有慢性或急性营养不良。目前常用的分型和分度(均值离差法)：第21页，共40页，2023年，2月20日，星期四

(2)生长迟缓(stunting)：其身长(高)低于同年龄、同性别参照人群值的均数减2个标准差，但高于或等于均数减3个标准差为中度；低于均数减3个标准差为重度。此指标主要反映过去或长期慢性营养不良。

目前常用的分型和分度(均值离差法)：第22页，共40页，2023年，2月20日，星期四

(3)消瘦(wasting)：其体重低于同性别、同身高参照人群值的均数减2个标准差，但高于或等于均值减3个标准差为中度，低于均值减3个标准差为重度。此指标主要反映儿童近期、急性营养不良。

目前常用的分型和分度(均值离差法)：第23页，共40页，2023年，2月20日，星期四（六）治疗(1)去除病因：(2)调整饮食，补充营养物质：

(3)促进消化，改善代谢：

(4)治疗并发症：第24页，共40页，2023年，2月20日，星期四调整原则是由少到多，由稀到稠，由单一到多样，直到小儿恢复到正常饮食，营养改善为止。维生素和矿物质供给量应大于每日推荐量。第25页，共40页，2023年，2月20日，星期四①合并细菌感染时，查明病灶，给予相应的抗生素治疗；②严重贫血时，可少量多次给予输血，每次l0ml／kg，输血速度应慢。③营养不良患儿出现严重脱水、酸中毒、电解质紊乱、休克、低血糖昏迷及维生素A缺乏引起眼部损害等情况时，应予及时处理。

第26页，共40页，2023年，2月20日，星期四三、中医对本病的认识（一）病因病机

1.病因

2.病机

3.病机变化：第27页，共40页，2023年，2月20日，星期四

(1)喂养不当：饮食不节、喂养不当是发生疳证的主要病因。古有“积为疳之母，无积不成疳”之说。

(2)疾病影响：小儿久吐久泻、反复外感、各种虫证，都可影响脾胃功能，导致气血亏虚，津液耗伤，形成疳证。

(3)禀赋不足：小儿先天胎禀不足，或早产、多胎，或孕期久病，元气亏虚，脾胃功能薄弱，也是常见病因。

第28页，共40页，2023年，2月20日，星期四疳证按病程和证候特点分为疳气、疳积、干疳。初起，仅表现为脾胃失和，肌肤失荣不著，病情轻浅，正虚不甚----疳气。继之，脾胃受损，运化失常，积滞内停，气血瘀滞，虚中夹实----疳积。失于调治，病情发展，脾胃日渐衰败，津液消亡，气血耗伤----干疳。第29页，共40页，2023年，2月20日，星期四重症阶段，脾胃虚衰，气血津液生化乏源，诸脏失于濡养，渐次累及其它脏腑，出现各种兼证。脾病及肝，肝阴不足，不能上承于目----视物模糊，夜盲目翳----眼疳；脾病及心，心火上炎----口舌生疮----口疳；脾病及肺，肺气不足，卫外不固，易感外邪----咳喘，潮热----肺疳；脾病及肾，肾精不足，骨髓失充----骨骼畸形----骨疳；脾肾阳虚，气不化水，水湿泛溢肌肤----疳肿胀；脾虚失于统摄，血不归经，溢出脉外----皮肤瘀点、瘀斑、各种出血证候。脾气衰败，元气耗竭，阴竭阳脱----死亡。

第30页，共40页，2023年，2月20日，星期四（二）辨证论治

1.辨证要点：重在辨别疳气、疳积、干疳不同阶段

2.治疗原则：西医重在“外”补；中医重在“内”调。

灵活运用攻、补之法，疳气阶段以和为主；疳积以消为主，或者消补兼施；干疳阶段以补为要。出现兼证随证治之。第31页，共40页，2023年，2月20日，星期四3.分型证治①疳气

【证候】形体略见消瘦，面色少华，毛发稀疏，食欲不振，精神欠佳，性急易怒，大便干稀不调，舌质略淡，苔薄微腻，脉细。

【治法】

【方药】和脾健运。资生健脾丸加减。第32页，共40页，2023年，2月20日，星期四

②疳积

【证候】形体明显消瘦，肚腹胀大，甚则青筋暴露，面色萎黄，毛发稀疏结穗，食欲减退，精神烦躁，夜卧不宁，或伴有动作异常，揉鼻挖眉，吮齿磨牙，或善食易饥，大便下虫，或嗜食异物，舌质偏淡，苔腻，脉沉细而滑。

【治法】

【方药】消积理脾。肥儿丸加减。第33页，共40页，2023年，2月20日，星期四③干疳

【证候】形体极度消瘦，皮肤干瘪起皱，大肉已脱，呈老人貌，毛发干枯，面色无华，精神萎靡，啼哭无泪，杳不思食，或见肢体浮肿，或见皮肤瘀点、瘀斑等，舌质淡嫩，苔少，脉细弱无力。

【治法】

【方药】补益气血。八珍汤加减。第34页，共40页，2023年，2月20日，星期四兼证

①眼疳

【证候】兼见两目干涩，畏光羞明，眼角赤烂，甚则黑睛浑浊，白睛生翳，或夜间视物不明等。

【治法】

【方药】养血柔肝，滋阴明目。石斛夜光丸加减。第35页，共40页，2023年，2月20日，星期四②口疳

【证候】兼见口舌生疮，甚者糜烂，秽臭难闻，面红唇赤，五心烦热，夜卧不宁，小便短赤，舌质红，苔薄黄，脉细数。

【治法】

【方药】清心泻火，滋阴生津。泻心导赤散加减。第36页，共40页，2023年，2月20日，星期四③疳肿胀

【证候】兼见足踝浮肿，甚则四肢、全身浮肿，面色无华，神疲乏力，四肢欠温，小便短少，舌质淡嫩，苔薄白，脉沉缓无力。

【治法】

【方药】健脾温阳，利水消肿。防己黄芪汤合五苓散加减。

第37页，共40页，2023年，2月20日，星期四三、其它（三）中药成药：（四）针