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平谷区中试基地申报书（模板）基地名称：申报单位： （盖章）联系人：联系电话：主管部门：填报时间：XXX年XXX月XXX日推荐单位： （盖章）平谷区科学技术和工业信息化局制填写说明及要求一、填写内容应实事求是、文字精炼、表述明确严谨。二、中试基地名称填写为“平谷区XX中试基地”，其中“XX”应根据所属领域和研究方向进行凝练。三、属于所选的栏目请在相应的“口”内画四、所有材料评审结束后，不作退还处理。五、《申报书》用A4纸双面打印，与相关附件材料一起采用胶装于页面左侧装订成册。中试基地名称所属行业类别注册资金（万元）成立时间试验用房（平方米）办公用房（平方米）主要产品产品名称销售收入是否高新技术产品（万元）中试基地管理人员数（人）本科以上管理人员比例（%）中试基地技术团队人员数（人）其中本科以上学历及中级以上技术职称的科技人员占比（％）中试设备台套数中试设备净值（万元）用于中试的公共技术服务仪器设备等投入金额（万元）大型科学仪器设备总数①（台）一、基本情况①大型科学仪器设备指原值在20万元以上的仪器设备申报主体名称（全称）申报主体类型口企业 口高校院所 口科研院所 口园区□双创孵化载体 □其他 是否联合申报□否口是（联合申报单位名称）中试基地负责人姓名性别最高学历/学位职务/职称联系电话电子邮箱现从事专业近三年是否有环保处罚记录或生产安全责任事故口无口有（何时由何机关作出何种处罚决定）是否有科技成果转化的相关经验口无□有（举例说明）是否有承担国家科技重大项目的相关经验口无口有（近三年承担何项目）获得资质情况国家级资质认定时间认定资质名称市级资质认定时间认定资质名称二、中试基地申报主体基本情况三、开展中试服务情况中试服务内容中试基地有无研发或技术合作单位口无口有（合作单位名称）.近三年中试基地服务情况年度营业收入（万其中：中试服务收入年中试服务总量中试服务企业数中试服务产品上市数量（种）元）（万元）（次）（家）U!、审核意见申报单位意见:负责人（签名）：（单位盖章）年月日合

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