第二十章-肾功能衰竭-8年制病理生理学(第二版)

第二十章-肾功能衰竭--8年制病理生理学(第二版)第一页，共68页。第一节概述肾的生理功能排泄功能代谢产物、药物、毒物；调节功能水电解质、酸碱平衡；内分泌功能肾素、EPO；

肾功能衰竭（renalfailure）：是由于某些原因使肾脏泌尿功能严重障碍，体内代谢产物不能充分排出，并有水、电解质和酸碱平衡紊乱，以及肾脏某些内分泌功能障碍的临床综合征。第二页，共68页。肾功能衰竭的基本发病环节◆肾小球滤过功能障碍

肾小球滤过率下降肾小球滤过膜通透性增加◆肾小管功能障碍重吸收障碍尿液浓缩和稀释障碍酸碱平衡紊乱◆肾脏内分泌功能障碍

第三页，共68页。肾功能不全分类急性肾功能衰竭Acuterenalfailure慢性肾功能衰竭Chronicrenalfailure

尿毒症Uremia第四页，共68页。突出表现：少尿或无尿，称少尿型肾衰；但有少数病人尿量并不↓，称非少尿型急性肾衰

是指各种原因引起的两肾泌尿功能在短期内急剧下降，导致代谢产物在体内迅速积聚，水电解质和酸碱平衡紊乱，出现氮质血症、高钾血症和代谢性酸中毒，并由此发生的机体内环境严重紊乱的临床综合征。（acuterenalfailure,ARF）第二节急性肾功能衰竭第五页，共68页。一、急性肾功能衰竭的病因和分类◆肾前性

病因：肾血流量下降特点：肾前性氮质血症，肾小管无损伤尿量减少，尿比重，尿钠<20mmol/L，尿/血肌酐>40◆肾性

病因：肾实质性疾病特点：等渗尿，比重

尿钠＞40mmol/L，尿/血肌酐<20

尿检出现细胞和管型◆肾后性

病因：肾以下尿路梗阻特点：突然出现无尿肾后性氮质血症第六页，共68页。肾前性急性肾功能衰竭病因第七页，共68页。肾性急性肾功能衰竭病因（1）肾小球、肾间质和肾血管疾病（2）急性肾小管坏死

急性肾小管坏死（acutetubularnecrosis,ATN)1.急性肾缺血

严重持续血压↓，肾出球小动脉强烈收缩→肾血流灌注↓↓→肾小管上皮细胞缺血、缺氧→上皮细胞损伤甚至坏死功能性肾衰

急性肾小管坏死第八页，共68页。急性肾小管坏死2.急性肾中毒:如重金属(铅、汞、砷等）、药物氨基甙类抗生素、四环素等）、生物性毒素、有机溶剂（四氯化碳、甲醇）3.血红蛋白和肌红蛋白对肾小管的阻塞及损害：输血反应、疟疾→溶血，挤压综合征、创伤、过度运动、中暑等→横纹肌溶解1.急性肾缺血

第九页，共68页。二、急性肾功能衰竭的发病机制ARF发病机制的中心环节是GFR的降低（一）肾血管及血流动力学的改变是ARF初期GFR降低和少尿的主要机制

（二）肾小管损伤

是ARF维持GFR持续降低和少尿的主要机制（三）肾小球超滤系数降低

与ARF的GFR降低和少尿有关第十页，共68页。肾血管收缩交感-肾上腺髓质系统兴奋（原发）→儿茶酚胺↑

肾素-血管紧张素系统激活（维持）

前列腺素↓内皮素↑肾血管内皮细胞肿胀肾血管内凝肾灌注压降低

缺氧或肾毒物→ATP↓→Na+-K+泵失灵→细胞内钠水潴留→细胞水肿内皮细胞血流正常内皮细胞肿胀血流减少急性肾衰时内皮细胞损伤血小板聚集（一）肾血管及血流动力学的改变第十一页，共68页。腺苷A1RA2R入球动脉收缩出球动脉舒张肾小管细胞受损肾小管重吸收功能↓致密斑钠负荷↑肾素→AT肾血管收缩GFR↓↓管-球反馈调节第十二页，共68页。细胞损伤的发生机制：ATP合成减少和离子泵失灵自由基损伤作用还原型谷胱苷肽减少磷脂酶活性增高细胞骨架结构改变细胞凋亡的激活炎性反应与白细胞浸润（二）肾小管损伤肾小管细胞损伤包括：坏死性损伤（necroticlesion）凋亡性损伤（apoptoticlesion）第十三页，共68页。（二）肾小管损伤

上皮细胞碎片、血红蛋白和肌红蛋白管型、磺胺结晶、尿酸盐结晶等阻塞肾小管管腔→阻塞上段管内压↑→肾小球囊内压↑→GFR↓1.肾小管阻塞2.肾小管原尿返漏

持续肾缺血or肾毒物→肾小管上皮细胞变性、坏死、基底膜断裂→肾小管原尿从受损处漏入肾间质→尿量↓肾间质水肿压迫毛细血管→肾缺血压迫肾小管,肾小管阻塞（三）肾小球超滤系数降低第十四页，共68页。三、急性肾功能衰竭的功能代谢变化少尿期多尿期恢复期少尿或无尿低比重尿尿钠高血尿、蛋白尿、管型尿尿的改变氮质血症水中毒电解质紊乱代谢性酸中毒内分泌异常第十五页，共68页。两种急性肾衰少尿期尿液变化比较功能性急性肾衰器质性急性肾衰尿比重>1.020<1.015尿渗透压mOsm/L>500<350尿钠mmol/L<20>40尿/血肌酐比>40:1<20:1尿蛋白阴性或微量＋～＋＋＋＋尿常规正常各种管型和细胞治疗与反应

应迅速补充血容量需严格控制补液量使肾血流恢复，GFR量出而入补液后尿量迅速增多尿量持续减少病情明显好转甚至使病情恶化第十六页，共68页。少尿期－－氮质血症少尿期多尿期恢复期尿的改变氮质血症水中毒高钾血症代谢性酸中毒内分泌异常体内氮源性代谢产物不能排出血中非蛋白氮含量增高第十七页，共68页。少尿期－－水中毒少尿期多尿期恢复期尿的改变氮质血症水中毒高钾血症代谢性酸中毒内分泌异常水肿低钠血症细胞水肿第十八页，共68页。少尿期－－高血钾症(急性肾衰最危险的并发症)

少尿期多尿期恢复期尿的改变氮质血症水中毒高钾血症代谢性酸中毒内分泌异常尿钾排出减少细胞内钾外释摄入钾过多第十九页，共68页。少尿期－－代谢性酸中毒少尿期多尿期恢复期尿的改变氮质血症水中毒高钾血症代谢性酸中毒内分泌异常肾排酸功能降低体内固定酸生成增多第二十页，共68页。少尿期－－内分泌异常少尿期多尿期恢复期尿的改变氮质血症水中毒高钾血症代谢性酸中毒内分泌异常第二十一页，共68页。多尿期少尿期多尿期恢复期尿量400～6000ml/d肾血流量和肾小球滤过率恢复肾小管的浓缩功能仍低下可出现脱水、低钠第二十二页，共68页。恢复期少尿期多尿期恢复期肾小管上皮修复，肾功恢复机体内环境基本恢复稳定肾功能恢复需要半年到一年时间第二十三页，共68页。

机制：髓袢升枝粗段对Nacl重吸收↓→髓质高渗区不能形成。非少尿型急性肾功能衰竭

非少尿型ATN,系指患者在进行性氮质血症期内每日尿量持续在400ml以上，甚至可达1000ml～2000ml。

特点：尿浓缩功能障碍，所以尿量没有明显减少，尿钠含量较低，尿比重也较低。尿沉渣检查细胞和管形较少。GFR减少，可以引起氮质血症，但因尿量不少，故高钾血症较为少见。第二十四页，共68页。(一)

治疗原发病(二)

纠正内环境紊乱

纠正水和电解质紊乱

处理高钾血症

纠正代谢性酸中毒

控制氮质血症

透析疗法四、防治的病理生理基础（三）抗感染和营养支持第二十五页，共68页。第三节慢性肾功能衰竭（chronicrenalfailure,CRF）

是指各种病因作用于肾脏，使肾单位遭到慢性进行性破坏，以致残存的肾单位不能完全排出代谢废物和维持内环境恒定，导致水、电解质和酸碱平衡紊乱，代谢产物在体内积聚，以及肾内分泌功能障碍等一系列临床综合征。第二十六页，共68页。（二）继发于全身性疾病的肾损害糖尿病肾病高血压性肾损害狼疮性肾炎过敏性紫癜肾炎一、慢性肾功能衰竭的病因（一）原发性肾脏疾病

慢性肾小球肾炎慢性肾盂肾炎多囊肾、结石、肿瘤第二十七页，共68页。肾功尿毒症能衰竭肾功能衰竭的临肾功能不全床表现肾功能储备降低

255075100

内生性肌酐清除率占正常值的百分比（%）二、慢性肾功能衰竭的发展进程第二十八页，共68页。失代偿期疾病肾功能障碍？肾单位进行性丧失思考题：CRI发展到一定阶段,即使原始病因已去除,有功能的肾单位仍进行性减少,病情加重,为什么?第二十九页，共68页。疾病肾单位受损丧失功能GFR健存肾单位代偿GFR三、慢性肾功能衰竭的发病机制（一）健存肾单位学说

（intactnephronhypothesis）

肾内两种肾单位：遭到破坏功能完全丧失的肾单位；轻度损伤或仍属正常具有代偿功能的健存肾单位。第三十页，共68页。内皮损伤基膜通透性蛋白质滤出增加肾小管沉积生长因子肾小球硬化肾脏病变肾单位破坏

健存肾单位血流增加

肾小球毛细血管血压内皮损伤血小板聚集，微血栓形成（二）肾小球过度滤过学说

（glomerularhyperfiltrationhypothesis）第三十一页，共68页。

慢性肾脏疾患

肾单位↓

GFR↓GFR↓↓

VitD3

血磷↓肾排磷↓肾排磷↓↓酸中毒肾排磷↑血磷↑、血钙↓血磷↑↑

肾小管重吸收磷↓PTH↑血钙↓↓（健存肾单位）血钙↑溶骨肾性骨营养不良

“矫正”

“失衡”（三）矫枉失衡学说（trade-offhypothesis）第三十二页，共68页。（四）肾小管高代谢学说

肾单位破坏

肾小管系统重吸收及分泌

耗氧量，氧自由基生成肾小管-间质损害加重第三十三页，共68页。四、慢性肾功能衰竭的功能代谢变化（一）泌尿功能障碍（二）氮质血症（三）酸碱平衡和电解质紊乱（四）肾性骨营养不良（五）肾性高血压（六）肾性贫血和出血倾向第三十四页，共68页。

肾单位大量破坏，肾血流极度↓→GFR↓↓→原尿形成↓→少尿（一）泌尿功能障碍1.尿量的变化①夜尿：CRF早期变化

②多尿：常见变化（＞2000ml/24h）机制：①大量肾单位被破坏后，残存肾单位代偿性血流↑，GFR↑→强迫性利尿；②原尿中溶质↑→渗透性利尿；③髓袢受损→髓质高渗环境不能形成→尿液浓缩功能减低。④肾远曲小管和集合管上皮细胞受损→对ADH反应性↓→重吸收水↓③少尿：CRF晚期表现第三十五页，共68页。蛋白尿、血尿、脓尿及管型2.尿渗透压的变化

早期肾浓缩能力减退而稀释功能正常，出现低比重尿或低渗尿。晚期肾浓缩功能和稀释功能均丧失，出现等渗尿3.尿成分的变化

（一）泌尿功能障碍1.尿量的变化第三十六页，共68页。3.血浆尿酸氮（二）氮质血症１.血浆尿素氮（BUN）根据BUN值判断肾功能变化时，应考虑尿素负荷的影响。2.血浆肌酐

肌酐清除率=尿中肌酐浓度×每分钟尿量/血浆肌酐浓度反映肾小球滤过率，代表仍具有功能的肾单位数目。第三十七页，共68页。②晚期，GFR↓↓↓→酸性代谢产物不能排出→AG增高型正常血氯代谢性酸中毒（三）酸碱平衡和电解质紊乱１.代谢性酸中毒

机制:①肾小管排NH4+、泌H+↓：肾血流↓→肾小管产NH3原料（谷氨酰胺）供应↓或对其利用障碍→产NH3↓→排NH4+→排H+↓→Na+重吸收↓→NaHCO3重吸收↓Na+水排出↑→激活R-A-A→重吸收Na+、cl-↑→AG正常型高血氯性酸中毒第三十八页，共68页。钠代谢障碍:“失盐性肾”

严重低钠危及患者生命,而补钠易加重肾性高血压,故存在治疗矛盾。慢性肾功能不全患者为何失钠？2.钠水代谢障碍肾脏对钠水负荷的调节适应能力减弱。第三十九页，共68页。3.钾代谢障碍CRF肾排钾与尿量密切相关若尿量不减少，血钾可维持正常但肾对血钾的调节功能大大降低，易出现高钾，低钾晚期发生高钾血症第四十页，共68页。4.镁代谢障碍高镁血症5.钙和磷代谢障碍第四十一页，共68页。（四）肾性骨营养不良

慢性肾功能衰竭时，由于钙磷和VitD代谢障碍、继发性甲状旁腺功能亢进、慢性酸中毒等所引起的骨病，称肾性骨营养不良。第四十二页，共68页。钙和磷正常代谢,第四十三页，共68页。1.钙和磷代谢障碍、继发性甲状旁腺功能亢进GFR轻度↓→肾排磷↓→血磷暂时性↑为保持血中[Ca2+].[P]乘积常数血[Ca2+]↓→刺激甲状旁腺分泌PTH↑→抑制近曲小管重吸收磷↑→尿磷↑→血磷降至正常水平。

①血磷升高早期（GFR＞30ml/min）血磷并不明显升高

（四）肾性骨营养不良第四十四页，共68页。慢性肾衰晚期:血磷↑↑GFR↓↓↓→血磷↑↑↑→血[Ca2+]↓↓→甲状旁腺功能亢进→PTH分泌↑↑肝肾功能↓→PTH降解、排出↓

因为残存肾单位太少肾不能充分排磷→血磷↑↑↑

PTH↑↑→骨溶解（溶骨）→骨磷释放↑从而形成恶性循环，血磷不断升高1.钙和磷代谢障碍、继发性甲状旁腺功能亢进（四）肾性骨营养不良第四十五页，共68页。晚期→血中毒物潴留→损伤胃肠黏膜→钙吸收↓1.钙和磷代谢障碍、继发性甲状旁腺功能亢进②血钙↓a.血磷↑→[Ca2+].[P]乘积常数不变→血钙↓b.血磷↑→磷酸根从肠道排出↑，与食物中钙结合成磷酸钙→钙吸收↓（四）肾性骨营养不良第四十六页，共68页。PTH↑↑↑→骨溶解、骨质脱钙→骨软化、骨质疏松、佝偻病[Ca2+].[P]乘积常数＞70→转移性钙化（骨质硬化、软组织钙盐沉积）

1.钙和磷代谢障碍、继发性甲状旁腺功能亢进（四）肾性骨营养不良第四十七页，共68页。代谢障碍CRF时，肾单位受损，1.25-(OH)2-D3形成↓骨盐沉着障碍、骨质软化

抑制肠吸收钙→血钙↓→PTH↑

成骨细胞合成较多的纤维组织，沉积在骨髓腔中→纤维性骨炎；溶骨作用→骨质软化（四）肾性骨营养不良第四十八页，共68页。3.酸中毒H+↑→骨盐溶解进行缓冲→骨质脱钙干扰1.25-(OH)2-D3合成干扰肠吸收钙磷佝瘘病、骨质软化等骨营养不良症状（四）肾性骨营养不良第四十九页，共68页。慢性肾衰血磷

酸中毒1,25-(OH)2-D3

骨钙化障碍肾性骨营养不良肠Ca2+吸收

骨盐溶解骨Ca2+低钙血症PTH

肾性骨营养不良发生机制第五十页，共68页。肾脏疾病肾血流减少肾素血管紧张素外周阻力增加高血压钠水排出减少钠水潴留血容量增加心输出量增加GFR降低肾实质破坏肾髓质PGA2E2减少（-）（-）（五）肾性高血压第五十一页，共68页。2。出血倾向

出血是因为血小板质的变化，而非数量减少所引起。

血小板功能异常的表现是：①血小板的粘附性降低；②血小板在ADP作用下的聚集功能减退；③血小板第三因子释放受抑。

（六）肾性贫血和出血倾向1.肾性贫血

发生机制：①促红细胞生成素减少；②血液中毒性物质的潴留抑制RBC合成；③铁和叶酸不足；④红细胞破坏增加；⑤出血第五十二页，共68页。五、CRF的防治原则（一）积极治疗原发病和去除加重肾损伤

（二）饮食控制与营养疗法

（三）防治并发症

（四）透析疗法

第五十三页，共68页。概念：肾功能衰竭最严重阶段，肾脏泌尿功能严重障碍

终末代谢产物和内源性毒物严重潴留

水、电解质和酸碱平衡严重紊乱某些内分泌功能失调一系列自体中毒症状第四节尿毒症（uremia）第五十四页，共68页。毒性物质蓄积在尿毒症的发病中起着重要作用。比较公认的几种尿毒症毒素：

（一）甲状旁腺激素（PTH）（二）胍类化合物（三）中分子量毒素（四）尿素和尿酸（五）胺类和酚类（六）其他：瘦素、β2-微球蛋白等

一、尿毒症毒素第五十五页，共68页。PTH能引起尿毒症的大部分症状和体征：①可引起肾性骨营养不良；②可引起皮肤瘙痒；③可刺激胃泌素释放，促使溃疡生成；④血浆PTH持久异常增高，可造成周围神经损害，PTH还能破坏血脑屏障的完整性；⑤软组织坏死，甲状旁腺次全切除后方能治愈；⑥PTH可增加蛋白质的分解代谢，从而使含氮物质在血内大量蓄积；⑦PTH还可引起高脂血症与贫血等。（一）甲状旁腺激素（PTH）一、尿毒症毒素第五十六页，共68页。第五十七页，共68页。（二）胍类化合物

甲基胍是毒性最强的小分子物质。给狗注入大量甲基胍后，可出现血尿素氮增加、红细胞寿命缩短、痉挛、嗜睡、心室传导阻滞等十分类似人类尿毒症的表现。在体外，甲基胍可抑制氧化磷酸化过程。

胍基琥珀酸的毒性比甲基胍弱，它能抑制脑组织的转酮醇酶的活性，可影响脑细胞功能，引起脑病变。第五十八页，共68页。

高浓度中分子量毒素可引起周围神经病变、中枢神经病变，抑制红细胞生长，降低胰岛素与脂蛋白酶活性，血小板功能受损，细胞免疫功能低下，性功能障碍和内分泌腺萎缩等。

中分子量毒素是指分子量在～5kD的