第三章-休克病人的护理

休克SHOCK第一页，共57页。教学目标休克的定义身体状况护理措施第二页，共57页。严重创伤发生休克危及生命情况严重?第三页，共57页。

休

克

概述

机体在各种有害因素侵袭下引起的以有效循环血容量锐减，致组织血液灌注不足，细胞代谢紊乱、受损，微循环障碍为特点的病理过程。[机体维持有效血液灌流的三大因素]有效的心排出量

适宜的周围血管张力充足的血容量第四页，共57页。休克病因分类充足的血容量低血容量性休克心搏出量心源性休克适宜的周围血管张力感染性休克创伤性休克神经源性休克第五页，共57页。充足的血容量维持组织灌流量的因素心泵毛细血管的舒缩功能第六页，共57页。失血、失液休克的病因心泵↓疼痛、麻醉、感染、过敏第七页，共57页。微循环灌流障碍细胞缺氧第八页，共57页。

病理生理各种休克共同的病理生理基础

★有效循环血容量锐减

微循环、代谢改变，内脏器官继发性损害

组织血液灌注不足

第九页，共57页。正常血流图第十页，共57页。微循环变化

微循环收缩期微循环扩张期微循环衰竭期第十一页，共57页。微循环收缩期第十二页，共57页。1.收缩期-缺血缺氧期机制应激反应，非生命器官微循环灌注↓特点：少灌少流交感肾上腺兴奋→毛细血管前阻力血管收缩结果--血流重新分配皮肤、肾脏、骨骼肌及内脏血流减少；心、脑等重要器官的血流在早期维持不变甚至增加灌流特点：少灌少流、灌少于流第十三页，共57页。休克早期--临床表现去甲肾上腺素→网状上行系统活动增强→烦躁不安；交感兴奋→泌汗增加；皮肤血管收缩→皮肤苍白；肾血管收缩→少尿；血管收缩→血压不下降，脉压缩小。第十四页，共57页。微循环扩张期第十五页，共57页。--淤血缺氧期机制微循环缺血缺氧、产物积聚，血管前松后紧特点：只灌少流（只进不出）结果血液淤滞、静水压高、通透性增加、血管内液的外渗丢失、血液浓缩；血管容量扩大，回心血减少。灌流特点:灌而少流，灌大于流第十六页，共57页。休克期---临床表现

脑缺血→表情淡漠，甚至昏迷；心肌缺血→心力衰竭表现；皮肤粘膜瘀血→紫绀、湿冷；肾缺血加重→尿量进一步减少。第十七页，共57页。微循环衰竭期第十八页，共57页。--DIC期机制：血管内皮受损血液酸化血液浓缩、血细胞聚集血流缓慢淤滞特点：不灌不流结果：DIC形成、继发纤溶灌流特点:不灌不流，灌流停止

第十九页，共57页。休克晚期临床表现

昏迷不醒，血压测不到，脉搏不清，尿不出，体温不升，DIC出血表现。第二十页，共57页。休克身体状况神志皮肤黏膜生命体征尿量第二十一页，共57页。分期休克代偿期休克抑制期神志口渴皮肤粘膜脉搏血压周围循环尿量失血量（二）身心状况第二十二页，共57页。分期休克早期休克期神志清楚烦躁不安口渴明显皮肤粘膜苍白发凉脉搏<100次/分有力血压血压正常脉压缩小周围循环正常尿量正常失血量<800ml(<20%)（二）身心状况

第二十三页，共57页。分期休克早期休克期神志清楚烦躁不安表情淡漠迟钝口渴明显很明显皮肤粘膜苍白发凉发绀，发冷脉搏<100次/分有力100-120次/分血压血压正常脉压缩小血压下降脉压小周围循环正常表浅V塌陷，CAP充盈迟缓尿量正常尿少失血量<800ml(<20%)800-1600ml（二）身心状况第二十四页，共57页。分期休克早期休克期休克晚期神志清楚烦躁不安表情淡漠迟钝模糊甚至昏迷口渴明显很明显非常明显皮肤粘膜苍白发凉发绀，发冷紫斑、厥冷脉搏<100次/分有力100-120次/分速而细弱、摸不清血压血压正常脉压缩小血压下降脉压小收缩压<70mmHg或测不到周围循环正常表浅V塌陷，CAP充盈迟缓表浅V塌陷，CAP充盈非常迟缓尿量正常或减少尿少尿少或无尿失血量<800ml(<20%)800-1600ml>1600ml(>40%)（二）身心状况第二十五页，共57页。shock22看：烦躁不安、唇苍白摸：皮肤潮湿、肢体凉测：血压正常、脉压小休克休克的身体状况第二十六页，共57页。2023/5/627心理--社会状况第二十七页，共57页。2023/5/628辅助检查血、尿、粪常规第二十八页，共57页。2023/5/629辅助检查动脉血气分析第二十九页，共57页。2023/5/630辅助检查中心静脉压（5-10cmH2O）第三十页，共57页。2023/5/631肺毛细血管契压（PCWP）肺静脉、左心房、左心室6-15mmHg第三十一页，共57页。护理诊断

体液不足气体交换受损体温调节无效恐惧潜在并发症:感染、压疮、MODS

第三十二页，共57页。处理原则尽快恢复血容量扩容原发病治疗侧重性（出血、感染）纠正代谢紊乱纠酸保护脏器功能肺、肾≠MODS第三十三页，共57页。【护理措施】--急救护理1、保持呼吸道通畅2、体位3、处理原发伤4、镇静止痛、保暖第三十四页，共57页。2023/5/635保持呼吸道通畅第三十五页，共57页。第三十六页，共57页。第三十七页，共57页。2023/5/638体位平卧位第三十八页，共57页。2023/5/639头和躯干抬高20°~30°，下肢抬高15°~20°体位第三十九页，共57页。2023/5/640处理原发伤止血制动包扎固定第四十页，共57页。2023/5/641镇静止痛、保暖第四十一页，共57页。2023/5/642【护理措施】--一般护理

休息与体位保证呼吸道通畅和吸氧维持正常体温（禁用热水袋、电热毯）预防损伤第四十二页，共57页。2023/5/643【护理措施】--病情观察意识与精神生命体征皮肤色泽和温度尿量辅助动态监测第四十三页，共57页。2023/5/644【护理措施】--治疗配合扩容2条静脉路、合理补液血管活性药物处理原发病纠正代谢紊乱保护重要脏器防治感染第四十四页，共57页。【护理措施】--合理补液CVP血压原因处理原则低低血容量严重不足充分补液低正常血容量相对不足适当补液高低心功能不全或血容量过多强心，利尿，纠酸，扩张血管高正常容量血管收缩扩张血管正常低心功能不全或血容量不足补液试验第四十五页，共57页。2023/5/6461、扩血管药1）β-受体激动药异丙肾上腺素、多巴胺2）α-受体阻滞药酚苄明、酚妥拉明3）抗胆碱药阿托品、山莨菪碱2、缩血管药

去甲肾上腺素、肾上腺素、间羟胺【护理措施】--血管活性药物第四十六页，共57页。【护理措施】--血管活性药物

低浓度慢速开始掌握输液滴数严格防止液体外溢，以免造成局部组织坏死。血管扩张药物必须在血容量补足的基础上使用第四十七页，共57页。1.男性，23岁，双下肢挤压伤，神志尚清楚，表情淡漠。脉搏112次/分，血压11.5/9.33Kpa,尿量25ml/小时。该病人的情况属于A未发生休克B休克早期C休克期D休克晚期E虚脱第四十八页，共57页。2023/5/6491、以下哪一项不是休克早期的临床表现A、精神兴奋B、面色苍白C、尿量减少D、血压下降E、脉压减小第四十九页，共57页。2023/5/6502、关于休克护理，下列哪项不妥A、平卧位B、常规吸氧C、给热水袋进行保温D、观察每小时尿量E、定时测血压、脉搏第五十页，共57页。2023/5/6513、观察休克患者时，下列哪项是反映组织灌流量最简单有效的指标A、尿量B、血压C、脉搏D、神志E、肢端温度第五十一页，共57页。2023/5/6524、休克病人使用血管扩张药，必须具备的条件是A、纠正酸中毒B、心功能正常C、补足血容量D、先用血管收缩剂E、与皮质激素同用第五十二页，共57页。2023/5/6535、抗休克首要而基本的措施是A、补充血容量B、改善心功能C、纠正酸中毒D、改善周围血管张力E、防治急性肾衰第五十三页，共57页。2023/5/6546．各种类型休克基本病理变化是A．血压下降B．中心静脉压下降C．脉压减小D．尿量减少E．有效循环血量锐减第五十四页，共57页。2023/5/6557．休克病人快速输液时，应警惕A．局部胀痛B液体渗出血管外C．血液过度稀释D肺水肿及心力衰竭E．血压升高第五十五页，共57页。2023/5/6568．男性，30岁，双下肢及胸腹部烧伤6小时，血压70／50mmHg，中心静脉压3cmH2O，尿量15ml/L，表明该病人存在A.血容量严