妇产科领域内抑郁的识别与治疗策略

妇产科领域内

抑郁的识别和治疗北京协和医院妇科内分泌何方方第一页，共五十八页。抑郁障碍的识别和治疗抑郁障碍属于精神科范畴，作为妇产科医生为什麽要讨论抑郁障碍？作为妇产科医生如何从大量的妇产科疾病患者中筛选出抑郁的患者？作为妇产科医生如何治疗抑郁障碍？第二页，共五十八页。抑郁障碍的识别和治疗抑郁障碍属于精神科范畴，作为妇产科医生为什麽要讨论抑郁障碍？抑郁障碍的发病率抑郁障碍的危害综合医院对抑郁障碍的识别率综合医院对抑郁障碍的识别率低的原因女性易发生抑郁障碍的时期妇产科那些疾病容易伴发抑郁障碍第三页，共五十八页。抑郁障碍的发病率现代社会的特点科技发展和经济增长社会生活方式的改变心理障碍——焦虑、抑郁第四页，共五十八页。抑郁障碍的发病率疾病模式的改变生活水平提高传染病、营养不良疾病饮食结构改变代谢性疾病生活和医疗卫生水平提高老年性疾病生活节奏紧张焦虑抑郁第五页，共五十八页。心理障碍的发生率正常人群：10年前为1％，现为3－4％美国1997年统计社区人群中心理障碍的发生率为4.9％门诊病人：WHO在15个国家或地区的多中心合作研究发现抑郁症在门诊病人中的发病率为2.6-29.5%(平均10.4%)中国上海两所综合医院内科门诊病人中心理问题的发病率为15.4%。住院病人：上海铁道医学院：焦虑18.5%，抑郁23.3%美国Florida一所医院内科病房的153个病人中22－23％伴有抑郁。第六页，共五十八页。抑郁障碍的发病率综合医院不同疾病患者伴发抑郁障碍的比例脑血管意外20－40％肾病透析18－53％帕金森病40％糖尿病33％冠心病40％甲状腺功能减退12－45％心肌梗塞45％柯兴氏综合征19－35％高血压20％功能性胃肠病50％恶性肿瘤住院病人42％外科手术后22－32％第七页，共五十八页。躯体疾病伴发抑郁障碍的患病率第八页，共五十八页。抑郁障碍的危害疾病负担的指标世界卫生组织项目、世界银行和美国哈佛公共卫生学院1993年开展了一项全球疾病负担（GlobalBurdenofDisease,GBD)的合作研究，将伤残调整生命年(Disability-AdjustedLifeYear,DALY)的减少作为疾病负担的指标。所谓DALY的减少，是指生命年的丧失或有能力的生命年的减少。第九页，共五十八页。抑郁障碍的危害中国精神障碍疾病负担（DALY减少％）1990年1998年2020年所有精神障碍 14.2 15.115.5抑郁症 6.2 5.97.3双相情感障碍1.8 1.91.9精神分裂症 1.3 1.31.2强迫症 1.1 1.31.2痴呆 0.7 0.81.3酒精依赖 0.7 0.80.7惊恐障碍 0.5 0.60.6自杀/自伤 3.9 4.24.7DALY=伤残调整生命年第十页，共五十八页。中国精神障碍疾病负担第十一页，共五十八页。抑郁障碍的危害造成DALY减少的全球疾病负担前5位疾病（DALY减少％）（1998年WHO）中国发展中国家发达国家（中低收入）（高收入）慢性阻塞性肺病（8.1）急性下呼吸道感染（6.4）冠心病（8.8）抑郁症（6.9）围产期疾病（6.2）抑郁症（6.5）脑血管病（5.7）腹泻（5.7）脑血管病（4.8）自杀/自伤（4.2）艾滋病（5.5）酒精依赖（4.4）急性下呼吸道感染（3.5）儿科传染病（4.4）交通事故（4.2）DALY=伤残调整生命年第十二页，共五十八页。精神卫生问题的伤残第十三页，共五十八页。卫生问题的总体分布(1990)第十四页，共五十八页。抑郁障碍的危害社会功能下降增加躯体疾病的死亡率脑中风合并抑郁症死亡率增加3.4倍心脏病合并抑郁症死亡率增加5倍医疗费增加自杀率高10％——15％第十五页，共五十八页。抑郁障碍患者的求助过程自我解脱向家人或朋友求助向综合医院的医生求助向精神科医生求助安定医院就诊100例抑郁症患者中有68例先到综合医院就诊第十六页，共五十八页。综合医院对抑郁的识别率Chancellor等对澳大利亚家庭医生的调查发现抑郁的漏诊率高达73％WHO多中心合作研究资料显示内科医生对抑郁症的识别率平均为56％。中国上海的研究发现内科医生对心理和精神障碍的识别率仅为21％。安定医院门诊265例患者中诊断抑郁症70例，其中25例（36％）由基层医院诊断，仅8例给予治疗。第十七页，共五十八页。综合医院医生对抑郁的识别率第十八页，共五十八页。临床医生对抑郁的识别率抑郁障碍已成为中国第二大疾病负担在综合医院中大约十分之一的门诊病人和三分之一的住院病人患有抑郁障碍综合医院的临床医生对抑郁障碍的识别率低于50％综合医院的医生需要提高抑郁障碍的识别能力，力求不漏诊第十九页，共五十八页。抑郁障碍识别率低的原因临床医师对抑郁障碍认识不足：抑郁障碍是神经科的疾病，和其他科关系不大患者有其他疾病合并情绪障碍是可以理解的由于工作忙，没有足够的时间和病人交谈缺乏有关精神障碍诊断技巧的培训第二十页，共五十八页。抑郁障碍识别率低的原因抑郁障碍的特点——隐匿性抑郁障碍往往伴有躯体的疾病抑郁患者往往以躯体症状为主诉第二十一页，共五十八页。抑郁障碍识别率低的原因医疗模式的特点：医生往往注重对躯体症状寻找原因或治疗方法而忽略了病人的心理状态过去的医疗模式都是单一诊断原则，一旦作出了内科或其他科某些疾病的诊断，便忽略了抑郁问题第二十二页，共五十八页。抑郁障碍识别率低的原因病人对抑郁障碍有错误认识：担心泄露自己隐私否认有抑郁障碍抑郁障碍是精神病，不光彩相信自己可以对付症状不愿治疗往往容易接受其他疾病的诊断而不愿意接受抑郁障碍的诊断。第二十三页，共五十八页。女性抑郁障碍的特点发病率为男性的2倍好发时期青春期经前期产后哺乳期绝经期第二十四页，共五十八页。妇产科伴有抑郁的常见疾病神经性厌食闭经或月经不调不育经前期紧张症绝经期综合征手术后（全宫双附件切除术）恶性肿瘤注：任何疾病均可和抑郁症并存第二十五页，共五十八页。绝经期抑郁障碍的特点绝经期妇女是抑郁障碍的高发人群事业家庭雌激素水平波动抑郁障碍的症状往往和更年期综合征的症状混为一谈常常合并焦虑应用激素替代治疗后精神神经症状缓解不明显第二十六页，共五十八页。抑郁障碍的识别和治疗妇产科医生如何从大量的妇产科疾病患者中筛选出抑郁的患者？抑郁障碍的核心症状抑郁障碍常常伴发的躯体症状抑郁障碍的高危人群抑郁障碍的诊断技巧第二十七页，共五十八页。抑郁障碍的症状学诊断抑郁:是一种临床常见的心理障碍，以情绪低落为主要特征，表现为闷闷不乐或悲痛欲绝，且持续至少2周，另外还需伴有以下症状中的4项：-对日常生活丧失兴趣，无愉快感；-精力明显减退，无原因的持续疲乏感；-精神运动性迟滞或激越-自我评价过低，或自责，或有内疚感；-联想困难，自觉思考能力下降；-反复出现想死念头，自杀；-失眠、早醒、或睡眠过多-食欲不振，体重明显减轻；-性欲明显减退。第二十八页，共五十八页。抑郁障碍的核心症状情绪低落动力缺乏持续性疲乏上述症状持续两周以上第二十九页，共五十八页。抑郁伴发的躯体症状睡眠紊乱食欲紊乱性功能减退动力丧失晨重夜轻非特异性躯体症状第三十页，共五十八页。不典型抑郁障碍隐匿性抑郁－抑郁，以躯体症状为主激越性抑郁－抑郁伴有焦虑症状痴呆样抑郁－抑郁伴有老年痴呆第三十一页，共五十八页。抑郁障碍的高危人群反复就诊全身不适，往往多系统症状同时出现，如：神经系统：失眠、多梦、头痛；心血管系统：胸闷、胸痛、心慌等；消化系统：食欲差、腹胀、腹泻、便秘、吞咽梗阻感等；反复进行各种临床检查，过分关心自己的病情；曾经使用各种常规治疗药物，但效果均不佳第三十二页，共五十八页。抑郁障碍的高危人群经常抱怨躯体不适、慢性疼痛；工作压力大；生活中不良事件出现，如：婚姻问题、亲人去世、退休下岗等；患有慢性疾病，如：中风、心血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病等；以前有抑郁发作史。第三十三页，共五十八页。抑郁障碍的识别望（观察）：步态：走路快慢表情：愁眉苦脸、痛苦面容、眼神呆滞、面无表情外表：疏于打扮语调：平淡、反应迟钝行为：叹气、眼泪汪汪、痛哭流涕、坐立不安、长时间保持一个姿势不变第三十四页，共五十八页。抑郁障碍的识别闻（听）：表示关心，尽量使患者放松，说出主要的问题仔细听患者的主诉，从中找出问诊的切入点促进：“继续”“还有什麽”第三十五页，共五十八页。抑郁障碍的识别问：由浅入深、有表及里你睡眠怎麽样？有没有早醒？你吃饭怎麽样？你觉得累吗？你每天下班干什麽？你以前喜欢做的事情现在是否还愿意做？你情绪怎麽样？有什麽不顺心的事吗？你有没有觉得活着都没意思？你有过自杀的念头吗？你有过怎麽自杀的想法吗？第三十六页，共五十八页。抑郁障碍的识别切：诊断症状学诊断症状持续时间自杀的评估第三十七页，共五十八页。抑郁障碍的评估工具抑郁自评量表：Zung’s抑郁自评量表贝克抑郁自评量表（BDI21）抑郁自评量表（SDS）焦虑抑郁自评量表（HADS）抑郁他评量表：汉姆登抑郁量表（HAMD）注：不能靠量表来诊断抑郁症量表只能用来衡量病情严重程度第三十八页，共五十八页。自杀的评估如果患者除了妇科疾病外合并有抑郁的症状，就应该诊断抑郁障碍一旦抑郁障碍诊断成立，应仔细评估患者自杀的危险性60－70％的抑郁患者有自杀的想法10－15％的抑郁患者发生自杀行为自杀成功占自杀行为的二十分之一一旦诊断抑郁障碍，应积极予以治疗第三十九页，共五十八页。抑郁障碍的识别和治疗作为妇产科医生如何治疗抑郁障碍？抗抑郁治疗的方法常用的抗抑郁药物百优解的特点抑郁障碍的治疗策略如何提高患者的依从性何时需要转院第四十页，共五十八页。抑郁障碍的治疗方法躯体治疗------治疗器质性疾病心理治疗------用于抑郁早期和恢复期药物治疗------目前应用广泛电休克治疗----用于难治性抑郁第四十一页，共五十八页。治疗抑郁障碍的药物三环类四环类单胺氧化酶抑制剂选择性五羟色胺再摄取抑制剂：百优解其他：文拉法欣第四十二页，共五十八页。治疗抑郁障碍的药物选择性五羟色胺重摄取抑制剂（SSRIs）特点：安全，副反应小，耐受性好，依从性好疗效稳定，约60－65％镇静作用较弱迅速缓解症状，激活内在动力半衰期长，服药方法简单，每日一次给药无需调整剂量第四十三页，共五十八页。氟西汀（百优解）的特点药理：口服吸收好，6－8小时达峰值，排泄慢，消除半衰期为7－15天治疗剂量：每天20mg，早饭后服用，疗效：有效率于传统抗抑郁药相当60－80％安全性:应用过量无明显心律失常、血压变化、抽搐昏迷等无食物和药物相互作用副作用：主要发生在前两周不安、焦虑、激动、失眠、头痛、咽喉炎、鼻腔充血注意：用药前2周可加用安定类药物第四十四页，共五十八页。氟西汀（百优解）的特点向患者强调重点：为什麽要服药起效时间：2周达到明显效果时间：6－8周第四十五页，共五十八页。抑郁障碍的治疗策略急性期：治疗3－6个月，以后酌情减量2次抑郁发作：延长维持治疗时间一般为3－5年老年抑郁患者或3次以上抑郁发作者终生用药第四十六页，共五十八页。绝经期抑郁症的治疗原则绝经过渡期：如无绝经期症状，抑郁症状明显－单纯抗抑郁治疗围绝经期或绝经期:有明显绝经期症状和轻度抑郁症状－激素替代治疗围绝经期或绝经后期:既有明显绝经期症状又有明显抑郁症状或已诊断抑郁症－激素替代治疗＋抗抑郁治疗第四十七页，共五十八页。影响患者依从性的因素不同意医生的诊断认为心病要用心药医过分担心副作用不清楚疗程时间长短价格贵出现副反应自动停药第四十八页，共五十八页。提高患者的依从性良好的医患关系，取得患者的信任提供疾病知识解释药物说明书的特点强调疗程的重要性预先说明常见的副作用第四十九页，共五十八页。何时需要转院症状较重有自杀倾向者躯体疾病已经好转但抑郁恶化者抑郁患者有自杀和精神病家族史者复发性抑郁且症状较重者抑郁伴有妄想和幻觉者标准抗抑郁治疗效果较差者第五十页，共五十八页。病例（一）孙，52岁，因反复发作胸闷憋气心慌，害怕再次发作要求入院。一年前因亲人突然病重，伺候病人劳累、情绪低落伴睡眠差。2000年9月起突然感觉胸闷胸痛、心慌憋气、恶心呕吐，并伴有手麻及周身不适，多次于清晨发作。内科行各项心脏及胃肠检查均正常。2001年1月19日就诊于妇科内分泌门诊，给予百优解20mgQD，倍美力0.3mgQD和安宫黄体酮2mgQD，仍心慌出汗、想哭，2001年1月28日增加倍美力至每日0.625mg，并对症处理，1月31日因症状仍不缓解，强烈要求入院。第五十一页，共五十八页。病例（一）既往史：1999年10月自然绝经，自发病以来血压高达160/100mmHg。入院后给予苯甲酸雌二醇1mg肌注QD，安定10mg肌注睡前。因仍有清晨无诱因突然发作性心慌，伴恶心呕吐，发作时恐惧和濒死感明显，于2月6日请神经科会诊，考虑以急性惊恐发作可能性大，可能继发于绝经期抑郁。处理：百优解20mgQD，佳乐定0.4mgQD，0.8mgQN，氯硝安定1mgQN。以后随诊无再次惊恐发作。第五十二页，共五十八页。病例（二）何XX，47岁，绝经2年因绝经后出血入院诊断性刮宫，术后第二天癫痫发作。第二次随诊：患者在两年前因其孩子不听话，考大学去外地生气，总是担心孩子出事，逐渐失眠、头痛、头晕、情绪低落，言谈时几次欲掉眼泪，乏力，家务事不愿做，出门需爱人陪同。以后间断出现癫痫发作。给予倍美力和百优解，并嘱其至神经科门诊诊治。第三次随诊：应用倍美力和百优解一个月，情绪见好，睡眠好转。第四次随诊：用药3个月，面露笑容，每日晨练。继续在妇科及神经科随诊。第五十三页，共五十八页。病例（三）李39岁C－4790882001年1月20日初诊主诉：经前头晕恶心2月既往：16岁初潮，4/40－50，痛经重，头晕、恶心、呕吐，有时腹泻31岁结婚后月经4－5/30，痛经减轻，但经前一周失眠多梦前次月经：2000－12－15，经前一周腰痛，头痛头晕、失眠多梦，经前第三天头晕重、不能动、天旋地转、呕吐、伴咳血、低血钾、酮体（＋），急诊输液，持续一周缓解。第五十四