围术期血糖管理专家共识(全文)

围术期血糖管理专家共识（全文）围术期手术应激可引起糖尿病和非糖尿病患者血糖水平增高。同时，证据表明，围术期血糖异常（包括高血糖、低血糖和血糖波动）术期血糖管理可使手术患者获益，具有重要意义。一、术前评估与术前准备（一）术前评估1的治疗方案、血糖水平是否达标、低血糖发作情况、有无糖尿病并发症以及并发症的严重程度。HbA1C7HbA1C2、糖尿病患者中约1/3未得到诊断，与已经确诊并接受治疗的糖尿病患者相比，这类患者围术期风险更高。对既往无糖尿病病史者，如果年龄≥45HbA1CHbA1C≥6.5HbA1C＜6.5％，合并血糖升高者，提示应激性高血糖。3吐，可升高血糖水平。使用其他糖皮质激素、生长抑素、缩血管药物和免疫抑制剂也可以引起血糖水平增高。恶性肿瘤、心衰、肝肾功能不全、严重感染的患者低血糖风险增加。术前血糖波动大、强化胰岛素治疗的患者容易出现低血糖。（二）术前准备12424~482餐后血糖的短效胰岛素的联合方案。手术安排当日第一台，停用早餐前短1。使用免不必要的过长时间禁食，减少对常规血糖控制方案的干扰。表1.术前皮下注射胰岛素剂量调整胰岛素胰岛素剂型常规给药药频率术前一日手术日长效胰岛素Qd不变早晨常规剂量的50-100％不变中效胰岛素Bid50-75％如晚间用药，给中效/短效混合胰岛素

Bid 不变

更换为中效胰岛素，予早晨中效成分剂量的50-75％短效或

Tid（三餐 不变 停前）胰岛素泵

不变 泵速调整为睡眠基础速率3需要时使用持续静脉输注胰岛素控制术前血糖：1）手术时间长、术后当医院缺少管理皮下胰岛素泵的专业人员。术前已长时间禁食或行肠道准备的患者按手术日方案管理。（三）手术时机1（的患者推迟择期手术。高血糖危象的诊断和治疗参见附录1。2长期控制欠佳的患者，应当根据伤口愈合不良和伤口感染等潜在风险的大小，有无心血管疾病等糖尿病并发症，综合评估，选择最佳手术时机。糖化血红蛋白水平>8.5％者建议考虑推迟择期手术。术前空腹血糖≤180mg/dl(10mmol/L2≤216mg/dl(12mmol/L)为宜。二、围术期血糖监测和控制目标的血糖监测，避免过于严格的血糖控制，有助于实现这一目标。（一）血糖监测1、测量方法床旁快速血糖仪测量指血（毛细血管血）血糖用于血流动力学稳定、实验室测量结果进行对照。血糖仪需定期校准。动脉或静脉血气分析是围术期血糖监测的金标准。在低血压、组织低0.3mmol/L。2、监测频率4~61~230~60体外循环手术中，心脏停搏、降温复温期间血糖波动大，每15测一次。血糖≤70mg/dl(3.9mmol/L5~151术患者，如手术时间≤2（二）围术期血糖控制目标1、推荐正常饮食的患者控制餐前血糖≤140mg/dl(7.8mmol/L)，餐后血糖和随机血糖≤180mg/dl(10.0mmol/L)。禁食期间血糖≤180mg/dl(10.0mmol/L)。不建议过于严格的血糖控制，术中和术后血140mg/dl(7.8mmol/L)~180mg/dl(10.0mmol/L在PACU2ICU3150mg/dl(8.4mmol/L)。3围术期死亡的风险更高。围绕术前基础水平，建立个体化目标。整形手术对伤口愈合要求高，器官移植手术术后可能出现糖耐量递减，除这两类之外的其他手术血糖目标可放宽至≤214mg/dl(12.0mmol/L)。脑血管疾病患者对低血糖耐受差，目标值可放宽至≤214mg/dl(12.0mmol/L)。250mg/dl(13.9mmol/L)。4、整形手术建议血糖目标适当降低至108mg/dl(6.0mmol/L)~144mg/dl(8.0mmol/L)以减少术后伤口感染。三、血糖控制方案（一）高血糖1作之外一般输注无糖液体。糖尿病患者围术期需要输注含糖液体者，建议液体中按糖(g):胰岛素(U)=4:12、胰岛素是控制围术期高血糖的唯一药物。血糖＞180mg/dl(10.0mmol/L)开始胰岛素治疗。3ICU用药。糖尿病患者和术前已经给予静脉胰岛素的患者术中持续静脉输注胰岛素。应激性高血糖的患者可选择单次或间断给药，如血糖仍持续升高，给予持续输注。胰岛素持续输注有利于降低血糖波动性。2.初始血糖（mg/dl）

负荷静 持续静脉输 血糖不推量（U）注速度（U/h）或升高

2h血糖降低＞50％181-220181-2202~41.5~3泵速增加 泵速25％-50％ 221-3004~62~4同上同上＞3006~83~5泵速增加50％-100％同上4复给药造成降糖药效叠加。门诊短小手术的患者首选速效胰岛素。5胰岛素用量。个体化用药，小量微调，密切监测，避免发生低血糖。6岛素的患者可考虑同时给予0.45％NaCl+5GS+0.15（或0.3％KCl的液体，有利于提供胰岛素作用的底物，维持水电解质平衡。（二）低血糖150mg/dl(2.8mmol/L≤40mg/dl(2.2mmol/L100mg/dl(5.6mmol/L发生低血糖反应。全麻镇静患者低血糖症状被掩盖，风险尤其高。2、静脉输注胰岛素的患者血糖≤100mg/dl(5.6mmol/L)应重新评70mg/dl(3.9mmol/L10~25g（如含糖饮料）；5020-50ml；没有静脉1mg5％10％5~15100mg/dl(5.6mmol/L)。详细记录低血糖事件，筛查低血糖的可能原因。四、术后管理（一）术后早期管理124ICU脉输注胰岛素。221~22~3给予基础联合餐前短/速效胰岛素方案。积极预防术后恶心呕吐，尽早恢复进食，有利于尽快恢复术期常规治疗方案。（二）出院前准备1、入院前使用胰岛素的患者在出院前1~2天恢复原有方案。2483安排内分泌科随诊。41.53~4附录1 高血糖危象的诊断和治疗糖尿病高血糖危象包括糖尿病酮症酸中毒（DKA）合征（HHS），是可能危及生命的急性并发症。一、对于原因不明的恶心呕吐、脱水、休克、意识障碍、神经精神症病史，均应想到本病的可能性。清酮体或尿酮体、电解质、血气分析。二、当血酮≥3mmol/L13.9mmol/LHCO3-＞18mmol/L/PH＞7.3HCO3-＜18mmol/L/pH＜7.3DKA。血糖＞33.3mmol/L，血浆渗透压＞320mmol/L，无酮症酸中毒，诊断HHS。血浆有效渗透压=2×([Na+]+[K+])(mmol/L)+血糖(mmol/L)。三、DKAHHS2引用自中华医学会糖尿病分会《中国高血糖诊断和治疗指南》2012124h1h速度为15~20ml/kg/h1~1.5L，2000ml2小时1000ml3~5小时h6~12250~500ml/h。根据血流动力学、出入量、实验室指标及临床表现判断补液效果。对于心肾功能不全的患者，在补液的过程中要检测血浆渗透压，警惕补液过多。维持正常血钠：如果纠正后的血钠浓度正常或升高，则最初以250~500ml/h0.45％NaCl0.9％NaCl0.9％NaCl。纠正的[Na+]=测得的[Na+](mg/dl)+1.6×[血糖值(mg/dl)-100]/1000.1U/kg/hDKA0.1U/kg0.1U/kg/h1h10％，0.14U/kgDKA速度＜0.5mmol/l/h1U/h。当DKA11.1mmol/L，HHS16.7mmol/L0.02~0.05U/kg/h5％8.3~11.1mmol/L（DKA）或13.9~16.7mmol/L（HHS）之间，DKA0.3mmol/L。mmol/L尿量（＞40ml/h）1L1.5~3.0g4.0~5.2mmol/LKCl0.8g/l/h，血钾3.3~4.0mmol/LKCl1.5g/l/h，发现血钾<3.3mmol/L进行补钾治疗。NaHCO38.4g及KCl0.8g400ml200ml/h2小时，直至pH＞7.02pH2hDKA吸抑制以及血浆磷酸盐浓度＜0.3mmol/L4.2~6.4gKCl:K3PO4=2:1DKA11.1mmol/L血清HCO3-≥15mmol/LpH＞7.312mmol/L。HHS12h~24h附录2皮下注射胰岛素剂量参考方案1、起始胰岛素全天总量0.4~0.5U/kg，年龄≥70岁或肾小球滤过率≤60ml/min0.2~0.3U/kg1/2岛素iHqdiH46一次短效胰岛素。2、临时纠正高血糖的胰岛素用量：146持续≥140mg/dl(7.8mmol/L)，胰岛素加用量由“胰岛素敏感”一列转到“常规”一列，或由“常规”一列转到“胰岛素抵抗”一列。反之，如“常规”一列，或由“常规”一列转到“胰岛素敏感”一列。附表1.补充胰岛素剂量（U）表（mg/dl）胰岛素敏感常规胰岛素抵抗140~180246181~220468