围手术期高血压患者管理专家共识(2014版)

精品--精品----精品--精品201224%，估算全国高血压患者达2.66风险。一、高血压的定义、分类及危险性评估（一）定义和分类高血压的标准是根据临床和流行病学资料界定的，其定义为在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量血压，收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，其中90%～95%为原发性高血压，余为继发性高血压。根据血压升高水平，又进一步将高血压分为1～3级（表1）。表1血压（mmHg）的定义和分级类别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压＜120和＜80正常高值120-139和（或）80-89高血压1级（轻度）140-159和（或）90-992级（中度）160-179和（或）100-1093级（重度）3级（重度）≥180和（或）≥110单纯收缩期高血压≥140和＜90当收缩压和舒张压分属于不同分级时，以较高的级别作为标准。（二）心血管总体危险评估次（2、3）。血压（mmHg）其他危险因素血压（mmHg）其他危险因素和病史无1~2个其他危险因素1级高血压2级高血压3级高血压^*P140-159^*P160-179^*P≥180或DBP90-99或DBP100-109或DBP≥110低危中危高危中危中危极高危≥3个其他危险因≥3个其他危险因高危高危极高危素，或靶器官损害临床并发症或合并极高危极高危极高危糖尿病表3影响高血压患者心血管预后的重要因素心血管危险因素 靶器官损害（TOD） 伴临床疾患高血压（1~3级）男性>55岁吸烟糖耐量受损（餐后2h血糖7.8~11.0

左心室肥厚心电图：Sokolow-Lyons>38mv或Cornell>2440mm·mms超声心动图LVMI：男≥125,女≥120g/m2

脑血管病：脑出血缺血性脑卒中心脏疾病：心肌梗死史mmol/L）和（或）空颈动脉超声IMT>0.9mm

心绞痛腹血糖异常（6.1~6.9mmol/L）血脂异常TC≥5.7mmol/L或

或动脉粥样斑块颈-股动脉脉搏波速度>12m/s（*选择使用）踝/臂血压指数<0.9（*选择使用）

冠状动脉血运重建史充血性心力衰竭肾脏疾病：糖尿病肾病肾功能受损血肌酐：LDL-C>3.3mmol/L（130mg/dL）或

估算的肾小球滤过率降低 男性>133mmol/L（eGFR<60ml/min/1.73m2） （1.5mg/dL）HDL-C<1.0mmol/L（40mg/dL）

或血清肌酐轻度升高：男性115~133mmol/L

女性>124mmol/L（1.4mg/dL）早发心血管病家族史 （1.3~-1.5mg/dL），（一级亲属发病年龄 女性107~124mmol/L

蛋白尿（>300mg/24h）外周血管疾病<50岁）腹型肥胖（腰围：男性≥2250px女性≥2125px）或肥胖（BMI≥28kg/m2）

（1.2~1.4mg/dL）或白蛋白/肌酐比：≥30mg/g（3.5mg/mmol）

视网膜病变：出血或渗出，视乳头水肿糖尿病空腹血糖：≥7.0mmol/L（126mg/dL）餐后血糖：≥11.1mmol/L（200mg/dL）糖化血红蛋白：（HbA1c）36.5%TC：总胆固醇；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇；LVMI：左心室质量指数；IMT：颈动脉内膜中层厚度；BMI：体质量指数。二、围术期高血压的病因：（一）原发性高血压约占90%～95%，是遗传易感性和环境因素相互作用的结果，一些其他因素如体重超重、口服避孕药、睡眠呼吸暂停低通气综合征等。（二）继发性高血压约占5%～10%，血压升高是某些疾病的一种表现，主要见于肾脏疾病、内分泌疾病、血管疾病、颅脑疾病以及妊娠期高血压等。（三）紧张焦虑压时才出现高血压，回到病房或应用镇静剂后,血压即可恢复正常。（四）麻醉物应用有关。麻醉过浅或镇痛不全；浅麻醉下气管内插管或拔管；缺氧或CO2蓄积。（五）手术操作增多症等,术中都有可能发生严重的高血压,甚至心、脑血管意外。（六）其他除上述外,较为常见的引起血压升高的原因还有：①液体输入过量或体外循环流量较大；②颅内压升高；③升压药物使用不当；④肠胀气；⑤尿潴留；⑥三、高血压患者术前评估及术前准备（一）实施手术与麻醉耐受性的评价高血压病程与进展情况高血压病程越长，重要脏器越易受累，麻醉危险性越并发症，麻醉危险性很大。高血压的程度1、2级高血压（BP<180/110mmHg），相仿，手术并不增加围术期心血管并发症发生的风险。而3级高血压（BP≥180/110mmHg）时，围术期发生心肌缺血、心力衰竭及脑血管意外的危险性明显增加。对于高血压患者,应注意了解有无心绞痛、心力衰竭、高血压脑病、糖尿病,以及脂类代谢紊乱等合并症。拟行手术的危险程度①高危手术（心脏危险性>5%）：急诊大手术，尤其是老年人；主动脉或其他大血管手术；外周血管手术；长时间手术、大量体液移位和（或）失血较多等。②中危手术（<5%）：颈动脉内膜剥危手术（心脏危险性<1%）：内镜检查；浅表手术；白内障手术；乳腺手术等。血压，特别要警惕是否为未诊断出的嗜铬细胞瘤。伴有严重器官损害的患者,在实施外科手术前,应予以详细的术前检查，衡量手术与麻醉的耐受性,并给予积极的术前准备与处理。（二）权衡是否需要延迟手术美国心脏病学学会/美国心脏协会（ACC/AHA）在2007可以进行手术,因为它不增加围术期心血管（≥180/110mmHg验研究，所以目前尚无明确推迟手术的高血压阈值。当前推迟手术只有两点理由:①推迟手术可以改善高血压患者的靶器官损害；②高血压患者疑有靶器官损害需进一步评估治疗。（三）麻醉前准备除紧急手术外,择期手术一般应在血压得到控制之后进行，并调整受损器官功能的稳定。择期手术降压的目标:中青年患者血压控制<130/85mmHg，老年患者<140/90mmHg为宜。对于合并糖尿病的高血压患者,应降至130/80mmHg以下。高血压合并慢性肾脏病者，血压应控制<130/80mmHg甚至125/75mmHg以下。但降压宜个体化，不可过度，以免因严重的低血压而导致脑缺血或心肌缺血。对于急诊手术病人，可在做术前准备的同时适当的控制血压。血压>180/110mmHg的患者，可在严密的监测下，行控制性降压，调整血压至140/90mmHg左右。情况较为复杂的患者，建议请心血管内科医师共同商议解决办法。四、常用抗高血压药物及对麻醉的影响利尿药是抗高血压治疗的传统药物，由于其降低血管平滑肌对缩血管物质失。因此，目前主张术前2～3天停用利尿药。长期服用利尿药患者易发生低钾监护。ββ钙通道阻滞剂/需平衡，治疗剂量对血流动力学故不主张术前停药，可持续用到术晨。血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB） 这两类是抗高血压治疗中最广泛应用的药物它们在减少蛋白尿和改善慢性心衰归方面具有独特效果高血压患者术中易发生低血压和ARB类药物可会加重手术相关的体液缺失，增加术中发生低血压的风险。ACEI作用缓和，手术前不必停药，可适当调整。ARB类药物氯沙坦和其代谢产物羟基酸能抑制血管紧张素Ⅱ受体和血管紧张素Ⅰ受体且羟基酸比氯沙坦效力大10~40倍目推荐手术当天停用，待体液容量恢复后再服用。交感神经抑制剂 可乐定是中枢性抗高血压药，若术前突然停用，可使血浆中儿茶酚胺浓度增加1倍引起术中血压严重反跳甚至诱发高血压危象同时可乐定可强化镇静，降低术中麻醉药药量，因此，术前不必停用。其他利血平主要通过消耗外周交感神经末梢的儿茶酚胺而发挥作用。服用0.25mg以提升血压至满意水平。对于长期服用利血平患者最好术前7五、围术期高血压的麻醉管理（一）麻醉前用药2～4mg，可产生较好的镇静效果。患者进入手术室并开放静脉、建立无创监测后，麻醉诱导前可给予阿托品，避免心动过缓。（二）麻醉选择法和药物，同时提供较完善的镇静、镇痛效果，降低病人的应激反应。局部麻醉全身麻醉尼和肌松药复合低浓度吸入麻醉药的平衡麻醉较为适宜。联合麻醉（三）气管插管与拔管时高血压的预防述方法之一，以减轻高血压反应：使用强效吸入麻醉药5～10min，加深麻醉。单次使用阿片类药物（芬太尼2.5～5μg/kg；15～25μg/kg；舒芬太尼0.25～0.5μg/kg；瑞芬太尼0.5～1μg/kg）。静脉或气管内使用利多卡因1～1.5mg/kg。0.2～0.4μg/kg硝酸甘油静脉注射，同时有利于防止心肌缺血。静脉注射尼卡地平10～20μg/kg，或乌拉地尔0.25～0.5mg/kg0.2～1mg/kg。静脉泵注右美托咪啶1μg/kg，10～15min泵注完。拔除气管导管时，尤其浅麻醉下更易引起血压的严重反跳。因此，在手术结束、尚未完全清醒前，就应开始实施术后镇痛，同时可实施一定深度麻醉下的拔管。较深麻醉下拔管技术，是与以往所强调的咳嗽、吞咽反射恢复、自主呼吸恢复、其要点如下：评估停止吸入麻醉药的时机。通常异氟醚在距手术结束前30min，安氟醚在45min，七氟醚在10min，地氟醚可在手术结束时，停止吸入。10min将气流量开大至5～10L/min泊酚继续维持至术毕。1μg/kg。给予肌松药拮抗剂的时机包括：TOF出现2或开始有自主呼吸时拮抗肌松药残留肌松作用；拮抗药剂量：新斯的明0.04～0.07mg/kg5mg，阿托品剂量为新斯的明的半量或三分之一。自主呼吸下呼吸次数<20次/min，节律规则，PETCO2VT>5ml/kg，呼吸空气SpO2>95%，胸、腹矛盾呼吸运动消失，即可拔管。拔管前不刺激患者咳嗽，较深麻醉下吸尽气管及口咽部分泌物。机面罩行辅助呼吸。停止吸氧，观察患者吸空气后SpO2改变，如能维持SpO2>95已基本恢复，持续给氧直至完全苏醒。六、特殊类型高血压的处理（一）高血压急症高血压急症（hypertensiveemergencies）是指原发性或继发性高血压患者，在某些诱因作用下，血压突然和显著升高（一般超过180/120mmHg），同时伴有进行性心、脑、肾等重要靶器官功能不全的表现。1h内）血压控制的目标为平均动脉压的降低幅度不超过治疗前25％2~6h内将血压降至较安全水平，一般为160／100mmHg左右，如果可耐受这样的血压水平，临床情况稳定，在以后24~48h器官损害和合并的临床状况，因人而异地制定具体的方案。常用控制性降压方法:吸入麻醉药降压吸入麻醉药物对心肌有较强的抑制作用，舒张血管平滑肌，中短时间降压。如需长时间降压，多与其他降压药复合应用。血管扩张药降压较大剂量亦不产生过度低血压，是诱导中度低血压（MAP70mmHg）最合适娠或肾衰竭时的高血压急症。降压药剂量降压药剂量起效持续不良反应0.25~10mg/硝普钠立即1~2min 恶心、呕吐、肌颤、出汗（kg·min）IV硝酸甘油酚妥拉明5-100μg/minIV2.5-5mgIV2-5min1-2min5-10min10-30头痛、呕吐心动过速、头痛、潮红0.5-1mg/minIVmin尼卡地平0.5-10mg/（kg·min）IV5-10min1~4h心动过速、头痛、潮红艾司洛尔250-500mg/kgIV此后50-300mg/1-2min10-20min低血压，恶心乌拉地尔（kg·min）IV10-50mgIV5min2-8h头晕，.恶心，疲倦6-24mg/hr10mgIV,地尔硫卓5-15mg/（kg·min）5min30min低血压，心动过缓IV二氮嗪200-400mgIV累计不超过600mg1min1-2h血糖过高，水钠潴留拉贝洛尔20-100mgIV0.5-2.0mg/minIV24h不超过300mg5-10min3-6h恶心、呕吐、头麻、支气管痉挛、传导阻滞、体位性低血压依那普利拉1.25-5mg每6小时IV15-30min6-12h高肾素状态血压陡降、变异度较大10-20肼苯哒嗪10-20mgIV10-40mgIMminIV20-301-4h4-6h心动过速、潮红、头痛、呕吐、心绞痛加重minIM非诺多泮0.03-1.6mg/（kg